1、郴州市城镇职工基本医疗保险转诊转治申请表格郴州市城镇职工基本医疗保险转诊转治审 批 表姓名性别年龄医保证号单位住 址收治医院病情摘要：诊断：转诊转治理由及目的：建议转往何地、何院诊治：医师签名：科室意见：（盖章）院会诊意见：（盖章）年 月 日用人单位意见：（盖章）年 月 日接诊医院医保科意见：（盖章）年 月 日市医疗保险处审批意见：同意转 ，费用限额 元。诊疗终结15日内，带医疗费用发票、医保费用清单（门诊治疗需附处方）、相关诊断书、门诊检查报告单及IC卡到市医保处办理报账手续。（盖章）年 月 日注：1、凡需转诊转治者，均需定点医院机构会诊后填写诊转转治申报审批表，并送市医疗保险处审批。2、急
2、、危重病人根据医院会诊意见，可先转治，但需在3日内到市医疗保险处补办有关手续。未经批准而自行转治者，其医疗费用市医疗保险处不予支付。（一） 转诊、转治办理条件1、经检查和专家会诊不能明确病因的；2、病情需要作特殊检查、治疗，但受市内定点医院条件所限的；3、必须转市外医院救治的危、急、重病人。（二） 转诊、转治的审批程序确需转诊、转治者，经本市二、三级定点医院会诊后提出转诊、转治具体意见，医院医保科（办）登记，医院主管院长签字，并经用人单位同意后到市医疗保险处办理审批手续。（三）转诊、转治的规定与要求1、转诊、转治的医院范围：原则只限于省内省级定点医院，即中南大学附属湘雅一医院、湘雅二医院、湘雅
3、三医院，湖南中医药大学附属一医院、附属二医院，湖南省人民医院，湖南省肿瘤病医院七家医院。因病情确需转省外医院诊治的，必须持省级定点医院转诊证明，到市医疗保险处办理手续。2、如病情危急等特殊情况未能及时按转诊转院就医正常程序办理的，应在3个工作日内补齐以上审批手续。未经批准而自行转治者，其医疗费用市医疗保险处不予支付。郴州市城镇职工基本医疗保险特殊病种的门诊医疗审 批 表审批号：姓名性别年龄医保证号单位住 址自选药店或医院联系电话病情摘要：诊断：详细治疗方案（含医保编号、药品名称、剂量、用法等）： 1、2、3、4、5、医师： 年 月 日科室主任意见：（盖章）年 月 日医院医保科意见：（盖章）年
4、月 日市医疗保险处审批意见：（盖章）年 月 日注：特殊病种每季度集中审批一次，申报者带近半年的病历资料、检查报告单到就诊定点医院填好此表后，于每季度第一个月20日以前一并送市医疗保险处医疗管理科。 （一）申请程序：凡符合管理办法所规定的相关疾病并达到认定标准的患者，可申请特殊病种的门诊医疗。具体程序为：1、参保人或其家属到定点医疗机构准备有关资料：、填写好的申请审批表；、提供病史资料（包括原始门诊病历、诊断证明、住院病历首页、入出院记录、近期检查、化验报告）。注：复印件必须盖章确认；、相应药品目录内的治疗方案及所需费用情况。2、每季度第一个月的20日以前，申请人带有关资料、自选的定点治疗医院或
5、药店意见（限定选一家）送市医疗保险处登记备审。（二）审批程序：市医疗保险处每季度末定期组织医疗专家集中审批，申请人于每季度第二个月的10-20日领取审批结果。 （三）费用结算：参保人员凭医保手册、身份证、医疗保险IC卡、特殊病种门诊专用病历到指定或自选的特殊病种门诊医疗定点医院或药店进行诊疗或取药，结算时，在审批标准内的药费，由支付个人自负部分。异地安置人员的特殊病种门诊医疗按规定到市医保处核报。郴州市城镇职工基本医疗保险家庭病床治疗审 批 表姓名性别年龄医保证号单位住 址收治疗医院联系电话病情摘要：诊断：详细治疗方案（含医保编号、药品名称、剂量、用法等）： 1、2、3、4、5、医师： 年 月
6、 日科室意见：（盖章）年 月 日医保科意见：（盖章）年 月 日市医疗保险处审批意见：（盖章）年 月 日（一）申请程序：凡符合家庭病床管理办法所规定的相关疾病并达到认定标准的患者，可申请家庭病床治疗。具体程序为：1、参保人或其家属到定点医疗机构准备有关资料：、填写好的申请审批表；、提供病史资料（包括原始门诊病历、诊断证明、住院病历首页、入出院记录、近期检查、化验报告）。注：复印件必须盖章确认；、相应药品目录内的治疗方案及所需费用情况。2、每季度第一个月的20日以前，申请人带有关资料送市医疗保险处登记备审。（二）审批程序：市医疗保险处每季度末定期组织医疗专家集中审批，申请人于每季度第二个月的10-
7、20日领取审批结果。 （三）费用结算：参保人员凭医保手册、身份证、医疗保险IC卡、特殊病种门诊专用病历到指定或自选的定点医院或药店进行诊疗，结算时，在审批标准内的药费，由支付个人自负部分。市内定点医疗机构就医（一）门诊就医或购药1、参保人员持医疗保险手册、IC卡、病历本到定点医疗机构挂号、就医。2、参保人员到门诊专科医师就诊后，持处方到定点医疗机构门诊或定点零售药店刷卡或缴现金购药。（二）办理住院医疗1、门诊就医后，符合住院条件者，门诊专科医师将开具住院证。2、参保人员持住院证、本人医疗保险手册、医疗保险IC卡到定点医院住院收费处或医保科（办）办理医疗保险住院手续。证件材料不全的，应在住院3日
8、内补办确认手续。3、出院时，按照有关规定缴纳应由个人自负的医疗费用。四、参保人员住院医疗费用的报销（一）个人自费部分1、政策性自付费用：包括特殊检查自付30%（如CT、MRI等），特殊治疗自付15%（如高压氧治疗等）和乙类药品的自费部分、目录外自费药品、超标准的床位费，以及政策明确规定不予支付的医疗项目和需要增加自付比例或限额报销（人工器官和体内置放材料等）的医疗项目。2、起付标准和最高支付限额以上金额住院起付标准是指参保人员住院医疗费用发生到一定额度时，基金才开始支付部分医疗费用的起点标准（也叫“起付线” 或“门槛费”）。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人现金支付。住院最高支付
9、限额是指参保人员自付住院起付标准费用后，基金分担住院医疗费用的最大数额（也叫“封顶线”）。超过大病最高支付限额的医疗费用自负。3、分段比例自付住院医疗费用在执行“三个目录”的前提下，超过起付标准的医疗费用需按不同医院的级别分段自付。五、参保人员住院时不按规定办理医疗保险管理手续或停保期间的医疗费用，由个人自负，市医疗保险处不予报销。转诊转治、异地就医、因公出差和探亲旅游的住院医疗费用报销（一）参保人经审批的住院医疗费用，先由个人负担10%，其余部分按本市定点医院标准规定报销。（二）参保人就医治疗终结30日内，按规定将转院证明、接诊医院门诊病历、入出院记录、住院医疗小结原件（均须加盖收治医院医保
10、科或医务科、财务科公章，住乡、镇卫生院治疗的还需附入院记录、出院记录、长期医嘱、临时医嘱复印件）、住院医疗费用明细汇总清单、医疗保险IC卡、住院医疗发票（背面必须有本人签名）等交单位经办人或委托人送市医疗保险处审核。（三）集中受理报帐的时间为每周二至每周四。郴州市市直参保人员意外伤害审批表姓 名性别年龄人员类别在职、退休所在科室参保单位身份证号码个人申请报告（注明意外伤害发生的时间、地点、证明人和联系电话等并附急诊病历）：签名：年 月 日参保单位或社区安全保卫部门意见：签名（盖章）：年 月 日医院医保科意见：签名（盖章）：年 月 日市医保处意见：签名（盖章）：年 月 日 一、纳入范围参保人员因
11、年迈行动不便、疾病（如高血压、低血糖、骨质疏松、脑血管意外后遗症等）和因不可预料因素导致的无第三方责任的意外伤害，其住院医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。因工伤、生育、自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、交通、医疗事故等原因造成伤害发生的医疗费用不列入基本医疗保险统筹基金支付范围，仍按照原有关规定执行。二、工作程序参保人员发生意外伤害住院治疗，须在三个工作日内填写郴州市市直参保人员意外伤害审批表，并将单位有关部门或居住地公安部门证明（需说明意外伤害发生的时间、地点、经过、证明人等）、急诊病历，由收治医院医保科初审，医院在排除其它原因所致伤害，报市医疗保险处复审认定同意后，其住院医疗费用方可纳入统筹基金支付范围。三、支付标准参保人员发生意外伤害的住院医疗费用按基本医疗保险结算原则与标准支付。四、结算方式参保人员意外伤害住院医疗费用直接纳入定点医院的医疗保险系统结算，定点医院应在住院临床诊断栏内注明“意外伤害”，并将意外伤害病人的住院费用分开统计上报。意外伤害的可报销医疗费用从基本医疗保险统筹基金中列支。未经批准的意外伤害住院医疗费用市医疗保险处不予支付。
