1、胸外科手术的麻醉进展胸外科手术的麻醉进展上海交通大学附属胸科医院麻醉科（200030） 徐美英 根据国家卫生部公布的2006年内地城乡居民主要死亡原因排序显示：恶性肿瘤已居于死亡原因的第一位，而肺癌则是中国发病率最高的癌症，其发病率和死亡率不仅呈上升且呈年轻的趋势，排在癌症死因的首位。排在癌症死因第4位的食管癌虽然其发病率近年来有所下降，但是我国食管癌仍居世界发病率之首。因此，以肺和食管手术为主的胸外科手术量在不断增长。虽然我国的胸外科起步较晚，但发展迅速，肺癌、食管癌、气管重建等手术治疗的效果已接近世界水平，这与多学科、多层面医务人员的努力是密不可分的。本文简介近年来胸科麻醉领域的进展，旨在
2、与同行分享，以进一步提高胸外科手术的麻醉质量。一、肺隔离方法趋于成熟，适应证随疾病谱改变及手术在转变 1. 肺隔离的方法 双腔气管导管、支气管阻塞导管、单腔支气管导管为肺隔离的三种基本方法，各有其优缺点，可根据不同的对象及需要灵活选用。双腔气管导管仍是目前选用最多、最主要的肺隔离方法；支气管阻塞导管：可用于困难插管、小儿、需要单肺通气的大血管或心脏手术；单腔支气管导管：用于隆突切除或既往已行全肺切除的患者和小儿。 2. 肺隔离的适应证 （1）微创胸科手术：微创胸科手术已经成为肺隔离技术的主要适应证。成人和年长儿可选用双腔气管导管或支气管阻塞导管；5F支气管阻塞导管用于4-12岁的儿童，年幼儿用
3、无套囊单腔气管导管在纤支镜引导下将阻塞导管引入需萎陷侧肺。 （2）肺出血：对此类患者主要的威胁是窒息，因此，第一步治疗就是肺隔离。左-双腔气管导管为第一选择，不宜用支气管阻塞导管。 （3）支气管胸膜瘘：取决于瘘口的位置和临床状态。对外周支气管胸膜瘘稳定的患者，可以用支气管阻塞导管（或管），但对中央型瘘、危急状态，应以最快的速度、最能有效吸引和通气的肺隔离方法即使用双腔气管导管。 （4）支气管手术：支气管内肿瘤、支气管创伤或支气管袖形肺切除术需要术中从支气管腔直接插管。双腔气管导管插入非手术侧通气作为首选，也可选择单腔支气管导管插入非手术侧主支气管。 （5）单侧肺灌洗，分肺通气和肺移植：最好用双
4、腔管气管插管，虽也有肺移植用支气管阻塞导管成功的经验。 3. 困难气道肺隔离的方法 可在硬质可视喉镜引导明视下将双腔气管导管插入声门；或应用纤支镜引导下插入单腔气管导管，然后再根据临床情况，选择经单腔气管导管用支气管阻塞器或经交换导管将单腔气管导管更换为双腔气管导管。交换导管中应保持高度警惕以避免支气管损伤。 4. 肺隔离技术的并发症 双腔气管插管气道损伤的发生率为0.2-2。这些患者一般所报道的因素有小身材小、女性、食管手术及既往放疗史。这些因素叠加可增加双腔气管插管时气管支气管损伤的风险。我院近9月共应用双腔气管导管1811例，除7例因咽喉暴露困难改用单腔气管插管外，无1例并发症，我们的体
5、会是插管前评估（胸片、）、轻柔操作、杜绝硬插是避免插管损伤的关键。二、老年患者肺切除的麻醉管理 对老年患者行肺切除术主要考虑手术治疗风险/效益的关系。强调术前健康状况、肿瘤分期较年龄和生存率更为重要。 1. 老年肺癌患者选择手术治疗的理由：研究显示早期肺癌是致死性疾病，即便年龄超过80岁，其主要的死因仍与肺癌的进展有关而非其它原因；新辅助化疗和放疗治疗下，对局部进展的非小细胞肺癌也扩展成了手术适应证；肺癌在老年患者往往较年轻者在肺癌的分期上更早，鳞癌（生长慢，但潜在转移）的发病率高，较少发生结节样疾病；近期研究报告随着围术期治疗的进步，老年患者肺切除后心肺并发症的发生率在可接受范围内。 2.
6、老年患者肺切除术中麻醉医生的任务提供“安全、无痛、舒适”的手术条件 （1）围术期依据老年患者心肺功能改变的病理生理进行调整 1. 老年患者心血管功能改变的特点及调整原则 随着年龄的增长，主动脉、心肌和心脏传导系统的结构可发生改变，发生与年龄相关的心脏储备功能的下降（如压力传感器的敏感性下降、心脏对儿茶酚胺的反应下降、心脏脂肪浸润、纤维化、淀粉质样变致使心脏传导异常、外周血管阻抗增加），即便在术前心脏功能正常，在围术期应激状态下其代偿能力也有限。应积极调整保证心脏的氧供需平衡、维持适宜的血容量和血管张力。 2. 老年患者呼吸功能改变的特点及并发症防范措施 呼吸系统并发症是老年肺切除术后发病和死亡
7、的主要原因。明确其生理状态来评估围术期的风险较单独考虑年龄更有意义。一般情况下，随着年龄的增长，肺实质（肺泡、肺毛细血管数量减少）、呼吸道纤毛运动及气道保护作用、胸壁的“风箱”作用及呼吸中枢的调节功能均减退、肺通气和换气功能下降。防治术后急性肺损伤的措施：术前戒烟、酒并纠正营养不良；术中空-氧混合实施压力控制通气（或低潮气量通气），防止气压伤和高氧损伤；术后前24-48h，在保持血流动力学稳定的前提下限制液体输入量；完善监测，早期诊断肺动脉高压和间质性肺水肿，适当应用利尿药、吸入或2和/或无创正压通气等。（2）微创手术的应用以缩短手术时间、减轻手术创伤 许多研究提示老年患者肺切除的范围与肺部手
8、术后并发症相关。因此，建议肺保留技术如楔形切除和肺段切除，这样是否潜在更高的局部复发风险？研究发现在第一个三年内生存率没有差异。近期大量报告显示肺癌患者在胸腔镜下行肺叶切除术后并发症明显低于传统手术且可获得与传统手术相同的治疗效果。我院胸外科肺切除治疗肺癌的原则是“最大限度地切除肿瘤和最大限度地保留健肺组织”。自1957年至2007年5月已经施行肺切除术2.5万，既有肺癌扩大根治，在肺切除同期行主动脉部分切除人工血管重建，术后存活3年多的病例；也有肺癌在微创下行肺切除的病例，近9个月1245例中有154例，并逐年在增多，其远期疗效正在观察。三、食管手术的麻醉 1. 食管癌新的治疗方法对患者的影
9、响食管手术的死亡率已降低至5%以下。微创手术进入食管手术，最常用的是胸腔镜食管切除术，腹腔镜和颈部切口食管切除术，但尚未证明其优越性。辅助化疗用于临床新方法的优点：改善2年后生存率；缺点是化疗致使待手术时间延长；化疗后骨髓抑制，对硬膜外阻滞要考虑其血小板计数。 2. 患者情况与手术并发症和死亡率患者年龄、肿瘤分期、肺功能、糖尿病、心血管功能不全、全身情况差、肝功能减退均与手术后死亡率增加有关。吸烟、肥胖、随着年龄的增长、 -患者，返流误吸及心血管疾病的发病率增加。术前经皮冠状动脉治疗（）对麻醉医生而言面临两难的境地。所有患者血管内皮细胞表面容易有血栓形成，如果用裸支架其血栓形成的风险增加，因此
10、，术后至少用阿司匹林和氯吡格雷至少3周。 后42天内非心脏手术的风险最高。是停药？还是继续服药？如果停药潜在灾难性冠状动脉阻塞的风险；如果继续服药存在出血的风险，且不能采用硬膜外镇痛。我院已有10例在的次日进行手术，抗凝治疗仅用低分子肝素，围术期未见明显出血和止血困难，但冠脉远期效果有待观察。 3. 手术中处理与并发症防治 一篇报道食管术后死亡与双腔气管导管位置不当有关的信息促使了纤支镜作为肺隔离-单肺通气的常规设备，以达到准确定位、减轻损伤的目的。食管手术后死亡相关的高危因素有：食管癌病程进展相关的误吸、诱导后容易发生误吸而发生术后肺部并发症；吻合口瘘（高死亡率）。预防误吸的措施包括：避免气
11、管插管时的咽喉部损伤；半卧位。吻合口瘘的原因：多数为手术技术失误，少数为胃肠缺血，后者为麻醉医生可助一臂之力予以改进。已知胃肠道接受迷走神经和T6-10交感神经的调节。胸部硬膜外阻滞一方面阻滞交感神经血管扩张胃肠血流增加；另一方面如果血管扩张低血压胃肠血流降低。因此，如果采用硬膜外阻滞必须在血管扩张的同时补充容量，以维持血流动力学的稳定，不但为了保证胃肠血供，促进吻合口生长，同时也是降低术后肺部并发症的主要措施之一。食管术后吻合口瘘的特点：诊断困难，多数以脓毒血症或急性肺损伤为表现形式。常规依据吞咽诊断并不可靠，、胃镜检查更为有用，但是漏诊率高。推荐早期拔管以降低术后发病率和费用。 4. 术后
12、镇痛的意义 有效的术后镇痛不仅可以减轻患者的疼痛并消除疼痛所致的不良反应，还可降低慢性开胸手术后综合征的发病率，提高患者术后的生活质量。四、前纵隔巨大肿块患者的麻醉 虽然前纵隔巨大肿块在麻醉诱导时可发生威胁生命或致死性呼吸道梗阻或循环虚脱已成为麻醉医生的共识，但偶尔还会有侥幸的心理去冒险，因此，国内仍偶有闻此类患者麻醉中遇险，幸在麻醉技术的提高，均使患者转危为安。 虽然全身麻醉的基本原则对这些患者是安全的，但需要个体管理。症状和体征可使麻醉医生提高警觉，如仰卧位即呼吸困难或咳嗽提示呼吸道并发症的发生率增加；晕厥或心外流出道梗阻症状反映心血管并发症的危险性增加。 片可显示肿块的位置、范围、气道受
13、累情况；心胸超声用于评估心脏、体血管和肺血管的受压情况。 国外儿童前纵隔肿瘤麻醉死亡仍有报道，可能是儿童气道软骨结构更易受压，或是儿童较难获得到可靠的与体位相关的病史导致在气道受压严重程度上低估。如果儿童气管-支气管受压超过50%潜在全身麻醉不能保证安全的风险。 麻醉风险评估重要的是考虑患者的诊治方案是为了诊断还是治疗。如果为了诊断性操作用全身麻醉在儿童或成人均是不安全的，建议采用局部麻醉、清醒、引导下的穿刺活检术，其诊断的精确性90%。 一旦明确诊断，如果需要手术治疗则需进一步确定安全的麻醉方案。全麻诱导必须在气体交换和血流动力学监测下逐步进行，保留自主呼吸直至呼吸道得到保障，值得注意的是即
14、便保留了自主呼吸也有可能是不安全的。如果在诱导前显示无终末气管受压可以顺利插入气管导管，清醒气管插管是可能的。如果需要肌肉松弛，第一步必须确认手控正压通气有效，然后应用短效肌肉松弛药。如果发生气道或血管进一步受压，则必须立刻手术显露，故麻醉诱导前外科医生应洗手准备随时手术。术中威胁生命的气道受压可用下列方法应对：重新翻动患者体位（回到诱导前或患者较少出现症状的体位）或应用硬质气管镜经过远端阻塞部位通气（硬质气管镜应备用于整个手术期间），但目前国内硬质气管镜尚未普及。对于麻醉诱导后威胁生命的心血管受压情况减浅麻醉的是无效的，只有立刻正中胸骨劈开，术者提升肿块，使肿块离开大血管方可缓解。对术前评估
15、后认为不能保证诱导后呼吸、循环功能者，可在体外循环下进行手术。五、胸科手术中、后的心律失常1. 胸外科手术中常见的心律失常 术中主要有窦性心律失常（过速、过缓甚至窦性停搏均可发生）、室上性心动过速、房颤、房扑等；偶见：束支传导阻滞（多于术前即存在）、室颤甚至心跳骤停。主要的原因除了患者术前合并心脏疾病外，在目前各项监测完备的情况下，术中缺氧、水电解质紊乱等容易引起心律失常的原因并不多见；主要与手术刺激相关，而手术刺激引起的心律失常只要发现及时、停止操作或等处理后再操作一般均可及时纠正，不影响预后。本院自06年8月至07年5月2266例胸外科手术，术中一过性心脏骤停4例，除1例超过10抢救，术毕
16、残留房颤外，其余3例经1次用药即恢复。说明胸外科手术中及时发现、及时处理的重要性。一旦发生房颤则较难纠正，可延续至术后。2. 术中房颤（1）房颤的发生率：在单纯剖胸手术、肺楔形或段切除后房颤的发生率非常低；但年龄相仿的患者，如果是肺叶切除（传统开胸或胸腔镜）或全肺切除或食管胃切除的患者，房颤的发生率甚高达20%（12.533%），相同年龄段发生率无差异。老年患者可引起严重的血流动力学不稳甚至威胁生命。发生房性心律失常的高峰时间是在手术后的2-3天，且85%的患者在住院期间恢复至窦性心律，或心室率得到控制。（2）房颤发生的可能原因：超过60岁明显增加手术后心律失常的发生率，与年龄引起心房肌纤维包
17、括传导系统的退行性变和免疫变化有关；房颤的发作时间与术后心肌缺血相似，与自主神经系统的改变有关，自主神经系统失衡可能触发术后房颤，不管其基础是迷走神经占优势还是交感神经占优势；手术引发的全身炎性反应，心房电和结构特性改变（重塑），致使房颤持续存在或反复发作。（3）房颤的预防：胺碘酮治疗或预防心房纤颤（并不增加术后呼吸衰竭的风险）；地尔硫卓；：促进全身抗氧化作用和降低炎性反应，延缓心肌细胞重构。 胸部硬膜外镇痛、交感神经阻断并不能降低心脏手术后房颤的发生率，术中预防性应用镁是否能降低术后室上性心动过速尚无定论。（4）房颤的治疗 -受体和钙通道阻断有良好的反应。对预激伴有房颤的患者推荐应用胺碘酮作
18、为一线药物治疗。近期资料显示，一旦术后发生房颤，用药物或电复律与控制心率相比优势较少。因为98%的患者在术后4-8周可能自行转律。在全麻中，只有在房颤伴有充血性心力衰竭时才将地高辛作为治疗药物。对缺血性心脏病更倾向于应用-受体阻断药。六、肥胖患者开胸手术的麻醉 成人肥胖的定义是：体重指数302；严重或病态肥胖是体重指数402，一般国人较少遇到体重指数402的患者。麻醉中要考虑下列问题： 1. 术中、术后麻醉风险增加 肥胖者与肥胖相关的疾病增加包括高血压、心血管疾病、2型糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（）和骨关节炎等使得开胸手术后发生并发症的危险增加，患者白天总是欲睡、打鼾、睡眠中在呼吸停止时
19、经常被惊醒。如果患者颈粗（周径40）和/或有高血压病史更应怀疑有。 2. 麻醉体位 在麻醉诱导和喉镜气管插管时推荐采用反向体位，即头高脚低位，作好困难插管的准备，在充分准备及现有装备下气管插管已不再是肥胖患者麻醉的主要困难。 3. 通气模式 麻醉诱导后对病态肥胖患者建议采用手法肺复张防治肺不张，尤其是在单肺通气开始前。肥胖患者侧卧位时腹腔内容物垂向身体一侧，从技术上可以成功实施单肺通气。绝大多数患者在单肺通气时应用大潮气量、间断手法持续肺复张，部分需要对通气肺增加即可维持术中适宜的氧合。 4. 麻醉药 每一种均可用于全身麻醉，但要注意脂肪内蓄积。 5. 拔除气管导管 在肺切除术后应尽早拔除气管
20、导管以降低继发于正压通气的支气管残端裂开及肺漏气。气管拔管时应使患者处于反向以使通气更为理想，并在拔管后严密观察，避免再插管，但要做好再插管准备。对术后需要呼吸支持的患者可经交换导管将双腔导管更换为单腔导管；对短时间内计划拔管的患者，则将双腔导管到总气管，作为单腔导管应用直至拔除。 6. 手术问题 手术暴露在病态肥胖患者通常不如正常体重者，可借助胸腔镜等辅助设施。麻醉在维持足够的肌肉松弛，在提供良好术野条件的同时要防止机械损伤。七、肺移植的麻醉进展1. 供肺适应扩大带来的问题心脏死亡后已经扩展到供体池的概念。供肺的匮乏使得供体适应者扩大，应用既往禁忌的供肺后长期预后良好，而术后早、中期危险性增
21、加。供体肺水肿被确定是移植肺早期失功能的主要原因。逆灌小剂量低分子右旋糖苷冲洗现用于供肺保护，再次灌注可以限制内皮损伤从而降低移植肺失功能。预先给予抑肽酶对预防原发性移植肺失功能可产生有益作用。预防性吸入对术后移植肺失功能无效，基因治疗是正在研究中。 2. 与受体相关的进展 （1）适应证：标准在国际上形成共识，供体的匮乏，在选择受体时要考虑器官供体的利他性。不能仅考虑名单的时间排序，而应考虑病情。 （2）受体范围的扩展：伴有系统疾病如冠心病和开胸手术后的患者从绝对禁忌降级为相对禁忌。肺移植可以与需要正常通气功能和限期心脏手术同期进行。 （3）和监测的价值：作为常规监测模式受到质疑。用和测定的肺
22、动脉压力在肺移植术中两者的相关性甚差。 （4）肺辅助装置的进展：无泵肺辅助装置（）为较创伤更小的呼吸衰竭辅助支持装置，可用于严重呼吸衰竭用传统的机械通气支持失败的患者。 （5）术式：基于长期生存及移植后早期呼吸管理倾向于双肺移植。部分切除 “肺削减”被允许，这样儿童的供体可来源于成人。 （6）体外循环：与术后长时间的机械通气、肺水肿、输血及术后早期死亡增加相关。 （7）延迟关胸：如果在移植后出现移植肺和/或右心功能差，可延迟关胸等待其恢复。 （8）过多的出血需要输血可威胁新移植的肺功能。 3. 麻醉原则 （1）谨慎用药同时防止术中知晓，术中监测降低术中知晓的风险。 （2）保护性肺通气策略：用小
23、潮气量6-8，在保证适宜氧合的前提下吸入低浓度氧，应用5-152O的。 （3）保证容量的前提下，尽可能限制液体，理想的液体管理是以中心静脉压72O为目标，并用血管活性药物支持循环灌注。 （4）适宜的术后镇痛是基本需求，硬膜外镇痛是国外肺移植的标准的做法。鉴于目前国内肺移植尚处于起步阶段，为了避免硬膜外阻滞增加液体管理上的难度，故现阶段以单纯全麻，术后静脉镇痛为主。八、围绕基因组学在胸科手术和麻醉中作用的探讨 基因组学变化几乎影响每个围术期患者的表现，但我们对其知之甚少。用基因组学对老问题从新的角度去考虑。在胸外科手术和麻醉中，我们几乎不能抹去基因可能在将来的作用，但是现在还只能关注实验分析，其神秘的面纱尚未揭开。
