1、最新医院各科室医疗安全质量考核细则资料鏈嶅姟The Mao 囩紪 Xuan The 鍒敤鏈熼檺Does the 鏇 save the 鎬帶鍒 ?Does the Qian spoil the 閲嶅弶 Qi?The Lu 墿閲嶉噺The 閰嶅 鎵 Kua 寘 Zhu 涘簲The Mao 囩鏀 鏈 The Ning 傚満鏇 saves the 湁鏁堢巼The 鍒嗚 Chuai Juan 績修水县中医医院医疗质量管理和持续改进考核标准2010年3月目录 页码1、科主任科室管理通用考核表2、临床医疗科室医疗质量通用考核表2.1、门诊医疗质量考核表2.2、急诊（科）医疗质量考核表2.3、住院部临床科室医
2、疗质量考核表2.4、麻醉科医疗质量考核表3、医技各科室医疗质量通用考核表3.1、检验科工作质量考核表3.2、输血科工作质量考核表3.3、病理科工作质量考核表3.4、药剂科工作质量考核表3.5、放射科（CT DR）工作质量考核表3.6、超声科、心电图室工作质量考核表4、院感质量考核标准5、护理医疗质量考核5.1、基础护理质量考核标准5.2、危重病人护理质量考核标准5.3、病区管理护理质量考核标准5.4、护理文件书写质量考核标准5.5、消毒隔离管理护理质量考核标准目录 页码5.6、护理安全管理质量考核标准5.7、专科护理质量考核标准5.8、重点科室（手术室）质量考核标准5.9、重点科室（急诊科）质
3、量考核标准5.10、重点科室（消毒供应中心）质量考核标准5.11、门诊输液中心护理质量考核标准6、财务科收费科室考核7、医院后勤科室考核标准8、档案室考核标准9、职能科室考核附件：1、湖北省住院病历质量考核评分标准（2010）2、院长行政查房考核扣分表3、综合满意度调查表1、科主任科室管理通用考核表考核内容考核方法与扣分标准扣分1、科室管理1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次扣2分。2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣2分。3、不服从医院领导工作安排，每次扣3分，不参加医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动扣2分。4、有不公平安排、分配等现象，每
4、次扣2分。5、科室上班纪律松散，不在状态，每次扣2分。6、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣2分。7、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣2分。8、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣2分。9、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣2分。10、不配合各级检查，每次扣2分。11、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣2分。12、科室由于态度问题发生医疗纠纷，每次扣2分。13、科室发生值班人员脱岗、离岗等情况，每次扣2分。14、科主任手册管理未落实扣2分，不到位扣1分。15、科室成员发生违反医德医风如收受索要红包，回扣、乱开虚假证明等扣2-5分。16、铺张浪
5、费，不节约水电纸等用品的一次扣2分17、经常进行科内消防、综合治安等教育管理，发生火、盗、危险品等不良事件一次扣10分，造成后果另行处罚18、根据湖北省二级综合医院评审标准（2011版）做好二级医院评审复审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣10分。2、基本医疗技术指标1、入、出院诊断符合率95% 2、平均住院日13天3、患者满意度90% 4、病床使用率85% 5、危重病人抢救成功率84% 6、治愈好转率85% 7、临床主要诊断与病理诊断符合率60% 8、甲级病历率90%，无丙级病历9、处方书写合格率95%，麻醉、精神药品处方合格率100%10、尸检动员率100%11、入院3日确诊率
6、95%12、门诊诊断与出院诊断符合率90%13、急救药品完好率100%14、开展成份输血比例90%15、全血和成份输血适应症合格率90%其他医疗技术指标按照湖北省二级综合医院评审标准执行(2011版)。查看统计报表，或抽样调查，每项不达标扣2分2、临床医疗科室医疗质量通用考核表考核内容考核方法与扣分标准扣分1、依法执业抽查的病历中，发现有无证人员单独执业或超范围执业，扣2分。2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。3、行为规范不戴胸卡每次扣1分，态度不好扣1分，吵架扣2分并另行处理（以病员投诉核实为准）。4、执行首诊负
7、责制，无推诿、拒诊、遗弃病人查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚。5、医患沟通。内容应具体写出：对病人的诊断、影响、治疗措施、方案、病情变化、有创诊疗、风险处置、变更治疗方案、贵重药品、发生欠费、术前、术中改变术式、麻醉前、输血前、医保外药品、出院注意事项等。未及时医患沟通及记录，每次扣2分，记录简单有安全隐患扣1分，缺相关知情同意书扣2分.6、医疗技术准入，重大、致残手术报批未报批扣2分。凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚。7、合理用药重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。药品比例超标按医院相关文件执行。8、
8、合理检查查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率70%分别扣1分。9、合理治疗查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分。10、查对制度每发现一次违规者扣2分，情节严重造成重大医疗安全事件扣5分。11、认真完成门诊处方、门诊病历门诊处方、门诊病历扣分见门诊医疗质量考核。12、科内质量管理查科主任手册记录，未做到扣2分，询问科内成员不了解扣1分。13、医疗核心制度知晓情况 随机抽查全院各级医师对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；抽查病区主治医师
9、和住院医师各1人，考查其对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核1项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。14、“三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分15、医疗安全 投诉，纠纷病人一般性投诉能在本科内妥善解决的每次扣1分，投诉到有关职能办公室或院领导，经解释、调解能妥善解决的每例次扣3分，投诉到政府或上级主管部门、新闻媒体但不构成医疗纠纷的扣10分。导致医疗纠纷的最低扣20-50分并按有关规定进行处罚。医院内部人员向外透露纠纷病案诊治相关内容，有煽风点火者情节经证实者扣20分。16、其他纪律 服从领导工
10、作安排，完成各项上级指令性工作任务。积极参加院科组织的业务及政治学习等。不服从安排每次扣3分，不能完成上级指令性任务扣5分，不参加学习每次扣2分。17、科内设备专人维护保养并有记录无专人维护扣4分，维护无记录扣2分。18、违反其他医疗制度根据情况酌情扣1-5分。2.1、门诊医疗质量考核表考核内容考核方法与扣分标准扣分1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随意停诊、拒诊未经批准随意停诊一次扣3分，对直接责任人另行处理.2、督促患者出示门诊病历本。现场抽查，未督促患者出示门诊病历扣2分。3、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。根据病员投诉，违反一例次扣2分，情节严重者另行处理4、门诊病历书写率10
11、0%随机门诊抽查，一例未写扣3分。患者不配合但采取合理保护措施如履行告知签字等不扣分。5、疫情报告准确、及时并有登记报告不及时每例次扣2分，报告内容有缺陷扣1分，漏报扣5分。6、门诊各种登记齐全，正确。一项不合格扣1分。7、门诊病历首页书写内容：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目 未做到扣1分。8、初诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名 未做到扣1分。9、复诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签
12、名未做到扣1分。10、处方一般项目、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日龄、月龄，必要时要注明体重。未做到扣1分。不合格处方从药剂科抽查、提供，下同。11、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用编号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。未做到扣1分。12、西药和中成药可分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过5种药品。中药饮片应当单独开具处方未做到扣1分
13、。13、一般处方不超过7日量，急诊处方不超过3日量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量适当延长时医师须在诊断栏注明理由未做到扣1分。14、药品用法用量应按药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名，使用抗菌药物处方，临床诊断栏必须填写相关感染的诊断。否则，视为未合理应用抗生素。 未做到扣1分。15、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明日期。 未做到扣2分。16、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕；处方医师按医院备案的样式签名。 违反扣1分。17、申请单填写字迹清楚、项目完整、需检部位重点突出、诊断清楚合理、急诊、危重患者在申请单左
14、上角应写上“急！”“危！”标记从医技科室抽查或提供，不合格扣1分。18、门诊部管理质量、检查服务流程（包括科室工作协调，门诊病员的投诉、处理，窗口服务态度，以及门诊工作任务的完成）协调不力扣1分，流程不合理扣1分。2.2、急诊（科）医疗质量考核表考核内容考核方法与扣分标准扣分1、坚持急诊24小时应诊制度，实行首诊负责制，危重病人正确及时抢救，不拒绝非急诊病人救治发现一例次违反规定扣2分，造成严重后果者另行处理2、接受“120“调度，医护人员10分钟内随车出诊不接受调度扣责任人员5分，出诊缓慢扣2分，造成严重后果者另行处理3、急救设备器材完好急救设备故障一次扣2分4、危重病人收治入院必须有医护人
15、员护送发现一例未做到扣2分5、门、急诊病历书写（含院前急救病历、留观病历），处方书写同门诊医疗质量考核。6、危重病人抢救成功率80%每降低1%扣1分7、做好留观病人的床头及书面交接班工作，交接班要共同查房一次，并在留观或门诊病历上记载发现一例次未做到扣2分（查记录或现场询问病人）8、急诊工作流程清楚，工作秩序畅通急诊手术、入院、转诊流程合理。任一流程20分钟；急诊会诊不超过10分钟，未达要求扣2分/例次，主要责任科室扣5分。9、准确、及时进行疫情报告，做好登记报告不及时每例次扣2分，报告内容有缺陷扣1分，漏报扣5分。10、急诊留观时间原则上不超过48小时。无特殊原因超时一次扣2分2.3、住院部
16、临床科室医疗质量考核表考核内容考核方法与扣分标准扣分1、首诊负责制病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确执行有缺陷，扣2分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，扣5分，另报院办公会讨论处罚2、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房； 1周以内要有主任或副主任医师以上查房。病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）查病程记录，每发现少查房1次扣2分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。）内容不合要求扣1分，未审签扣1分3、分级护理制度根据病情正确下达医嘱，执行分级护理执行有缺陷，扣1分/
17、例次；严重违规或引发医患纠纷者，扣10分，另报院办公会讨论处罚4、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论每少一次扣2分5、死亡讨论死亡病例要求一周内讨论；特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。每少一例记录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。6、危重病人抢救抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣10分7、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质未及时扣1分/次。（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二
18、线值班医师，完成会诊）。未完成扣10分/次8、手术（有创操作）分级管理严格按照医院制定的手术级别、准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则等开展工作凡违反规定，扣5分/例次，严重者扣20分/例次，并另行处理9、术前讨论内容包括术前准备、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等需术前讨论而无术前讨论及记录，扣5分，内容不完善扣1分/例次10、择期手术术前平均住院日3天，急诊手术及时处理每超过1天，扣1分。未达到要求扣5分11、手术记录由手术者书写，于手术后及时（24小时内）完成非手术者书写的手术记录扣5分。无记录扣10分，并另行处理。记录内容不完善（如患者姓名住院号、手术时间、诊
19、断、名称等）扣2分/例次。12、无严重术后并发症与一般性失误发现一例扣5分；术中一般性失误一例扣5分；严重失误者扣20分13、无菌手术切口甲级愈合率97%查统计报表，每降低1%扣1分14、无菌手术切口感染率0.5%查统计报表，每上升0.5%，扣1分15、查对制度严格执行查对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查。发现一例不到位扣1分，情节严重留下医疗安全隐患者扣2分。16、病历书写首次病程录（入院8小时内），抢救记录（6小时内）、会诊记录、辅助检查结果分析等病程记录应在规定时间内完成。首次病程记录、抢救记录未在规定时间内完成，扣5分/例次。病程记录未完成，扣1分/例次，其他应记录未完成扣
20、1分/例次。17、病历归档及时。出院后10天内归档，次月6号前全部归档。不及时归档扣2分/份，数据由病案室提供。18、临床用血严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过2000ml履行报批手续）执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10分（急诊输血除外），并按医院规定另行处理。19、医嘱制度下达与执行必须是本院具备注册执业资格医师或护士执行医嘱制度有缺陷，扣2分/例次20、入院、出院、转科、转院严格掌握执行相关制度或程序发现一例违反规定扣2分21、各种化验、辅助检查申请单书写规范、不缺项一张辅助检查单、申请单不符要求扣1分。（缺陷申请单数据由医技科室提供或抽查发现）22、辅助检查结果应及时记录
21、、分析及相应的处理意见每发现一次违规，扣1分23、执行医疗技术规范及操作常规每发现一例违规，扣2分24、交（接）班记录交班内容应有新入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣1分，无记录扣3分。2.4、麻醉科医疗质量考核表考核内容考核方法与扣分标准扣分1、监督执行手术分级管理制度未执行，每发现一例扣5分2、严格执行无菌操作抽查麻醉操作无菌技术情况，违反者一例扣1分3、麻醉药品专人负责、保管、专柜存放、专用帐册，帐物相符一项未做到扣2分4、手术前、后访视病人，要有访视记录抽查病人病历，一项未做到扣2分5、有麻醉同意书并签名抽查病人病历，无
22、麻醉同意书扣5分6、按要求认真填写好麻醉记录麻醉记录有一般缺陷扣2分，重要缺陷扣5分，无麻醉记录扣20分。7、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位认真仔细观察病人发现一人次未做到者扣5分8、各科抢救病人需麻醉科参加时（如气管插管）必须及时到位（10分钟内）以科室投诉后核实，未做到者一例扣10分9、严格按照卫生部临床输血指南规定输血输血指征未符合要求的扣2分/例次10、积极参与疑难、危重病人的术前讨论征求临床医生意见，根据反馈意见处理。3、医技各科室医疗质量通用考核表考核内容考核方法与扣分标准扣分1、依法执业发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，扣2分。另报院办公会讨论处罚。2、认真履行岗位职责，遵守劳
23、动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。3、行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚5、医患沟通 尊重患者权利未做到扣5分6、医疗技术准入凡擅自开展新技术、新项目，查实扣10分，另报院办公会讨论处罚7、查对制度每发现一次违规者扣10分8、科内质控未做到扣5分9、“三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣10分10、医疗安全小差错一次扣5分；重大差错扣10分，医疗事故另行处理11、违反其他医疗制
24、度根据情况酌情扣1-5分。12、其他纪律 服从领导工作安排，完成各项上级指令性工作任务。积极参加院科组织的业务及政治学习等。不服从安排每次扣3分，不能完成上级指令性任务扣5分，不参加学习每次扣2分。13、医疗安全 投诉，纠纷病人一般性投诉能在本科内妥善解决的每次扣1分，投诉到有关职能办公室或院领导，经解释、调解能妥善解决的每例次扣3分，投诉到政府或上级主管部门、新闻媒体但不构成医疗纠纷的扣10分。导致医疗纠纷的最低扣20-50分并按有关规定进行处罚。医院内部人员向外透露纠纷病案诊治相关内容，有煽风点火者情节经证实者扣20分。14、科内设备专人维护保养并有记录无专人维护扣4分，维护无记录扣2分。
25、3.1、检验科工作质量考核表考核内容考核方法与扣分标准扣分1、各室建立操作程序（SOP文件）抽查操作，不符每次扣2分。无SOP文件扣5分/项2、各室坚持每日室内质控，绘制室内质控图抽查每日质控记录，每缺1次扣1分3、仪器校准及保养维护。不同仪器间有对比试验且有记录缺相关记录，每缺1次扣1分4、实验室生物安全管理有制度并按制度执行，发现违规一人次扣1分5、建立投诉处理程序未做到扣2分。6、所用试剂做到专人负责保管，专用帐册、帐物相符一项未做到扣1分7、各种化验单必须双签，报告单整齐，清洁，无错项、漏项，签名清楚，报告单有专人审查无双签、误报或延迟报告延误诊治者一例扣5分，错漏项者一例扣2分，签名
26、不清，扣1分/例，报告单无专人审查扣5分/次8、急会诊化验必须及时检查，将结果电话通知送检科室根据举报、投诉，发现一例扣2分，情节严重者另行处理9、各项检查标本执行签收制度，不得丢失标本未执行签收制度扣5分，丢失标本一例扣3分10、参加临床检验中心开展的室间质控，应达到或高于全省平均水平未达到省级水平扣10分11、按医疗废物管理条例，各种检验污物，严格消毒后处理未做到扣5分12、危急值报告制度根据举报、投诉，查记录，违反一例扣2分3.2、输血科工作质量考核表考核内容考核方法与扣分标准扣分1、严格执行临床输血技术规范违反则每项扣1分2、血液入库、核对、储血、发血登记内容符合规范要求登记不完善的，
27、每缺1项扣1分3、按A、B、O、AB血型将全血、血液成份分别储存于血库专用冰箱不同层内，并有明显标识达不到规定要求的，每发现一次扣2分4、血库冰箱每周消毒一次，作细菌培养每月一次并有记录达不到规定要求的，每发现一次扣2分5、监督输血申请单内容填写完整给内容填写不全的申请单配血，每发现一张扣1分6、指导临床科学合理用血，有信息反馈及处理记录有信息反馈，但无记录，每发现一次扣0.5分7、保证急诊用血不能保证（排除客观因素）每次扣1分8、建立输血不良反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度并落实未建立制度，扣5分。无登记记录本，扣3分。有情况无记录每次扣1分9、储存专用冰箱每日四次测量记录，不得存
28、放血液以外的物品未做到不记分10、各种血液管理制度、执行记录抽查血液入库、储存、发放、报废记录，血袋回收登记等记录，无记录不得分11、保持室内清洁卫生未做到每次扣2分3.3、病理科工作质量考核表考核内容考核方法与扣分标准扣分1、严格执行各种标本交接制度接送检标本无签收记录或记录不全每发现一次扣2分2、有效执行疑难病理会诊及集体阅片制度、临床回访制度及误诊分析制度达不到规定要求的每发现一次扣2分3、病理诊断准确率95%降低1%扣2分，并要求有改进措施。未登记扣3分4、病理制片技术：切片优良率85%降低1%扣2分，并要求有改进措施。未登记扣3分5、病理报告单规范、准确、发出及时一般病理检查报告在3个工作日内，免疫组化在5个工作日内出具，未做到每次扣1分/例6、妥善保管、处理病理标本未按规定执行每次扣1分/例7、执行传染病管理规定，妥善处理标本未按规定执行每次扣1分/例8、按要求登记、发放、保存检查结果未做到每发现一次扣2分9、严格执行贵重仪器、设备操作规程，妥善保管、维护仪器及设备未做到每发现一次扣1分10、执行会诊制度对疑难病例诊断不明，未组
