1、 1、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 2、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 3、以村卫生所为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立镇卫生院管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康
2、意识。 5、建立规范化的高血压、糖尿病居民健康档案，并进行规范化管理。二、建档工作目标 1、建立居民健康档案，农村服务人口基线调查率大于65%； 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、高血压工作目标 1、发现并登记上报高血压患者； 2、高血压患者管理率50%以上，规范化管理率达80%以上； 3、发现、登记高危人群并及时转诊到上级医院； 4、对高危人群的干预有记录及效果评价； 5、35岁以上居民首诊测血压，并做好登记； 6、居民高血压防治知识知晓率达70%以上。 7、每年进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）、心电图、B
3、超测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。健康体检完整率达80%。四、糖尿病工作目标 1、发现并登记上报糖尿病患者； 2、糖尿病患者患者管理率50%以上，规范化管理率达80%以上；4、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。5、居民糖尿病防治知识知晓率达70%以上。6、每年进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：五、实施计划 对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。 （一）、高血压、糖尿病的管理 、高血压、糖尿病的检出 利用建立居民健康档案、健康体检、诊疗、免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。 、
4、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者进行登记并上报镇防保站、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据高血压防治基层实用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写高血压患者登记表。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层实用规范中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生所继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要
5、的管理类别进行随访和管理，并填写糖尿病患者登记表。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生所继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。 （二）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。 按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。 、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对
6、高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。 （三）、一般人群的健康促进 根据居民的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励居民改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。 、在医疗单位建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每季度更换次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过村委会、村卫生所等发放给辖区人群。 、每年举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。 、利用村文化大院等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。 、开展免费测血压、血糖活动。六、培训
7、 按照全国慢性病预防控制工作规范、高血压防治基层实用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对辖区医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。七、评估 、过程评估 高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。 、效果评估 高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。八、督导和考核 （一）、由镇卫生院组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。 （二）、镇卫生院制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。 （三）、考核指标 、高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率； 、高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率； 、医务人员的培训及培训合格率； 、居民高血压、糖尿病防治知识知晓率； 函谷关镇卫生院 2011年5月1日
