1、3、处罚当事人月绩效30元/人。督查人员签字:科室负责人签字:督查时间:年月日对存在问题持续性改进成效评价明显改进,但问题仍有出现,职能科室将持续督查。评价人员签字:评价时间:本表一式二份,一联职能部门存档,一联反馈科室存档1、复印病案时,无申请人或代理人的身份证明及相关证明;3、复印病案无登记簿。2、医务科约谈当事负责人;明显改进,职能科室将持续督查。病案室安全管理制度、规范及执行情况1、有人员不熟悉病案室安全管理制度;2、有可燃、易燃物品与病案资料混存;3、下班后未及时关好门窗;1、要求科内组织病案室安全管理制度学习;2、医务科约谈科主任;1、保障病案依法借阅、调取、复印;2、防止病案丢失
2、、损毁、篡改;3、保护患者隐私。1、复印病案时,申请表填写不详细;2、复印病案时,无申请人或代理人的身份证明及相关证件;3、借阅病案时,发现病案资料有篡改痕迹。1、要求科内组织病案服务管理制度、规范及程序、病历复印须知、保护患者隐私制度学习;持续性改进有成效,职能科室将持续督查。肛肠外科、护理部住院病历书写规范及执行情况1、主任查房没有详细分析;2、缺医嘱开立的检查报告单;3、主任查房记录内无主任签名;4、出入量记录单记录不规范;1、要求科内组织住院病历书写规范学习。2、医务科约谈当事医生。3、科内点名通报。1、主诉记录不完整、不能导致第一诊断;2、病历书写欠规范,有描述不正确、语句不通顺等问
3、题;3、缺对诊断治疗有重要价值的检查报告单;4、体温单绘制有缺陷;1、要求科内组织病历书写规范学习;持续性改进成效明显,职能科室将持续督查。1、住院病历不够详细,无工作单位、既往史;2、住院病历病程记录未在规定时间内完成;3、现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化等描述不清;4、各班签名完整、清晰;2、医务科约谈当事医生;3、全院点名通报。病历书写规范及执行情况1、主次排列颠倒、入院诊断不详;2、住院病历不够详细,缺少相关检查报告单;3、住院病历病程记录不及时;4、严格执行三查七对,有病人床号不一致。3、中层会点名通报。持续性改进成效明显,但问题仍有发生,职能科室将持续督查。肛肠外科、手术
4、室1、住院病历内无主任签名、无主任查房记录;2、手术操作名称不规范;3、主要阳性体征描述不全;1、病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录;2、缺重要治疗措施的记录;3、入院记录书写不规范;4、麻醉记录单术前诊断填写不全;1、两处以上重要内容有涂改痕迹;2、缺转科记录、阶段小结;3、住院10天以上病例有医嘱缺报告单;4、手术安全核查表医师未签名。2、全院点名通报;1、有代替或模仿他人签名痕迹;2、住院病历病程记录不及时;3、出院主要诊断选择错误;4、手术风险评估表中手术类别未勾;检验科、供应室诊疗规范及执行情况1、布局不合理,无法划分区域(清洁区、污染区、半污染区);2、各项登记簿记录不完整、
5、不规范;3、用完的棉签未及时按医疗垃圾处理;4、应定期检查试剂和核对仪器的灵敏度;1、要求科内组织医疗管理规范及医疗废物管理制度学习;2、中层会点名通报;科室工作制度及执行情况1、科室工作制度、职责上墙,但人员知晓率差;2、未坚持操作前后洗手的原则;3、应该定期做空气细菌监测,以便采取相应措施;1、要求科内组织学习医疗核心制度及交叉感染防范措施;病历书写规范、感染管理规范及执行情况1、病历中有医嘱未回报检验报告单;2、各环节未严格执行安全管理措施,物品仔细清点,登记全;3、严格执行无菌操作,操作时戴口罩;1、要求科内组织学习病历书写规范、重点部门管理标准及无菌技术操作规范;无菌技术操作规范及执
6、行情况1、操作前后应严格执行洗手、戴口罩;2、七步洗手法不规范;3、保持科室内清洁、整齐、干净,各类物件归置;1、要求科内组织学习无菌技术操作规范;肛肠外科1、重要诊断不确切,依据不充分;2、缺有创诊疗操作记录;3、未按照规定书写各级医师查房记录;病案首页填写规范及执行情况1、个别医师对病案首页填写不规范;2、首页上填写不规范,未按规定要求填写;3、首页上无患者联系方式;1、要求科内组织病案首页填写规范学习;明显改进,但问题仍有发生,职能科室将持续督查。1、首页上诊断填写不完整,主要诊断的正确率未达100%;2、首页上无上级医师签名;3、首页上遗漏检验报告;1、首页上诊断与检查化验报告不符;2
7、、首页上填写不规范,如:具体工作类别笼统的填写成工人、干部、退休等3、首页上户口地址未填写;2、科内点名通报;1、首页上工作单位及地址填写不详;2、首页上遗漏检验报告、过敏药物等;3、首页上无上级医师签名;1、“实际住院天数”计算错误;2、首页上诊断与检查化验报告不符;3、个别医师对病案首页填写不规范;1、主诉记录不完整;2、首页上工作单位及地址填写不详;3、首页上无联系人方式;明显改进,但仍存在问题,职能科室将持续督查。1、门诊诊断未填写;“具体工作类别”笼统的填写成工人;3、药物过敏栏空白;持续性改进效果明显,但仍有问题发生,职能科室将持续督查。1、出院次要诊断遗漏;3、个人史、婚育史填写
8、不完整;1、与诊治相关的内容,记录填写不规范;3、手术操作名称漏填;1、首页上“医疗付费方式”未填写;2、现病史中发病情况、诊治经过等描述不清;3、主诉与现病史不相符;明显改进,但仍有问题出现,职能科室将持续督查。1、首页上无上级医师签名;2、首页上诊断填写不完整;持续性改进效果明显,职能科室将持续督查。换药室1、生活垃圾与医疗垃圾混放;2、操作前后未戴口罩;3、治疗盘未贴标签;1、操作前后要洗手;2、换药碗用完未及时处理;3、一次性用物拆口要检查有效期;1、要求科内组织无菌技术操作规范学习;1、操作前后妥善安置用物,不要混放;2、未进行查对制度;3、碘伏、酒精密闭保存,每周更换2次,并将容器灭菌;持续性改进效果明显,但仍有问题出现,职能科室将持续督查。1、未建立定期消毒制度;2、分区不明确(清洁区、半清洁区、污染