1、传 真邮 箱其 他 联 系 方 式法 定 代 表 人法定代表人手机负 责 人负 责 人 手 机业 主业 主 手 机委 托 代 理 人委托代理人手机职 工 人 数应 体 检 人 数就 餐 座 位 数加工经营场所面积申请许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；附申报资料页数 编号 资料名称1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营
2、业执照复印件）；2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；7.保证食品安全的规章制度；8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；9.生活饮用水安全检测报告；10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；11.关键环节食品加工规程；12.食品安全突发事件应急处置预案；13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；14.与规模相适应的配送设备设施；15.不属于被限定人员
3、的说明资料；16.委托代理人的身份证复印件及委托书；17.其他资料：食品安全设施：序号名称数量位置备注保 证 申 明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）：年 月日餐饮服务许可申请材料接收单 （ ）第号 申请人（单位）： 地 址： 法定代表人（负责人） 职务： 邮政编码： 联系方式： 申请人（非单位）姓名：性别： 身份证号： 地址： 邮政编码： 委托代理人：联系方式： 接受方式： 来人 来函 网络 其他：申请项目： 所附资料：申请人签名： 经办人签名： 年
4、月日年月日注：以上材料如有不齐全或者不符合法定形式的，本机关将在五日内告知需要补正的全部内容。逾期不告知，自收到申请材料之日起即受理。本接收单一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。 国家食品药品监督管理局制餐饮服务许可申请补正材料通知书（ ）第号：你单位有关餐饮服务许可的申请，本机关已收悉。经审查，下列申请材料： 不齐全或不符合法定形式，请于年 月 日前予以补正，逾期不补正，视作放弃申请。签收： （公章） 年月日 年月日备注：本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。 餐饮服务许可申请受理决定书：你单位关于的申请，本机关已收悉。根据行政许可法第三十二条第一款第（五）项及有关
5、法律、法规规定，决定予以受理。本机关将于 年 月 日前做出是否准予行政许可的决定。 （公章）年月日 年月日 备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。 国家食品药品监督管理局制餐饮服务许可申请不予受理决定书你单位提出的餐饮服务许可申请，本机关已收悉。经审查，认为 ，根据行政许可法第三十二条第一款第 项规定，决定不予受理。如不服本决定，可自收到本决定之日起60日内，向 或申请行政复议，或三个月内向 人民法院起诉。（公章）年月日 年月日餐饮服务许可现场核查笔录 （ ）第号 申 请 人： 核查地点： 核查时间： 核查记录：核查结论： 符合规定 限期整改 不符合规定 整改后符合规定
6、整改后不符合规定当事人签名： 核查人签名： 年 月 日年月日本笔录一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。餐饮服务许可延期通知书由于 ，根据行政许可法第四十二条第款规定，本机关将延长日审批期限，于 年月日前对你（单位）提出的餐饮服务许可申请做出是否准予行政许可决定。特此通知。 （公章）年月日 年月日 备注： 国家食品药品监督管理局制不予餐饮服务许可决定书本机关对你单位提出的餐饮服务许可申请进行了审查，认为 ，不符合规定。根据规定，本机关决定不予行政许可。如不服本决定，可自收到本决定之日起60日内，向 或 申请行政复议，或三个月内向人民法院起诉。不予变更餐饮服务许可决定书本机关对你单位提出
7、的变更餐饮服务许可证的申请进行了审查，认为 ，根据规定，决定 不予变更。如不服本决定，可自收到本决定之日起60日内，向或 申请行政复议，或三个月内向人民法院起诉。签收： （公章）年月日 年月日 备注：不予延续餐饮服务许可决定书 ：本机关对你单位提出的延续餐饮服务许可证的申请，进行了审查，认为 ，根据规定，决定不予延续。如不服本决定，可自收到本决定之日起60日内，向 或 申请行政复议，或三个月内向 人民法院起诉。签收：年月日 年月日撤销餐饮服务许可证决定书 ：由于，根据行政许可法第六十九条和 规定，本机关决定，撤销 年 月日颁发的餐饮服务许可证，证件号码 。如不服本决定，可于收到本决定之日起60
8、日内，向 或 申请行政复议，或三个月内向人民法院起诉。 （公章）年月日年月日注销餐饮服务许可证决定书 ：由于 ，根据行政许可法第七十条的规定和 规定，本机关决定，注销 年 月日颁发的餐饮服务许可证，证件号码 。如不服本决定，可于收到本通知之日起60日内，向 或 申请行政复议，或三个月内向 人民法院起诉。 （公章）年月日 年月日注销餐饮服务许可证申请书 ：由于 ，特申请注销餐饮服务许可证，许可证号码 。年月日国家食品药品监督管理局制 餐饮服务许可审批表（ ）第 号申请人： 事 由: 申 请 时 间： 年 月 日受 理 时 间：现场核查时间:审查意见：经办人签名： 年 月 日审核意见： 部门负责人签名： 年 月 日审批意见： 机关负责人签名： 年 月 日
