1、梁万年透露，北京今后对社区卫生服务机构固定的财政拨款额度是每人每年4.1万元，其中，3.5万元为工资福利，6000元为奖励。多数人预言，有政府撑腰后，社区卫生必然迎来自己的春天，而未来医疗市场的格局也会因此重新洗牌。但也有少数人对此表示了怀疑：如果把这笔帐单按时间顺序一直开下去，财政部门到底还能坚持多久？以朝阳区为例，按“每1万人配备3名全科医生、4名社区护士、5名预防保健医生，其他如专科医师、管理人员、后勤保障人员，原则上不超过社区卫生服务人员编制的30”的标准，该区260万常住人口至少要配备全科医、护、防人员3120名，加上应配备的其他人员1337名，两项合计，共需社区卫生服务人员4457
2、名。如每人每年财政拨款4.1万，仅朝阳区就将需要1.82亿元。这其中还不包括更大额度的“药品零差率、公共卫生服务项目”补助。根据测算，全市现有社区卫生服务机构实行零差率销售后，每年可直接向群众让利2.78亿元。如果政府照单全付，这个算术相加的前景还将大幅度膨胀。政府部门对可能面临的资金风险似乎并不特别担心。他们意图是，在不增加总量基础上，进行内部变量调活，即只是在内部注资结构上进行了一次“大翻盘”。梁万年坦陈，“今后，政府财政投入的重点会放在社区和农村，你要再投向大医院和二级医院，这种概率几乎是不可能的了。”因此，格局调整后，绝大多数的财政资金会流向两极，尤其是流向基层卫生机构，而处于“中间地
3、带”的多数二级医院将势必面临财政“断奶”的威胁。二级医院面临两年淘汰赛二级医院院长们似乎从来没这么紧张过。9月6日，北京九华山庄16区88会议室，40多位城八区医院院长们自发地围聚在一起，足足热议了一下午，预定的沙龙晚宴也一推再推。“现在，我们急切地想找到出路，来这里讨论的几乎也都是有生存压力的二级医院。”崇文区一位不愿具名的二级医院院长向记者透露，为使该讨论更加有的放矢，会议召集人先播放了一段梁万年在8月31日某院长论坛上的一段讲话光盘，核心内容便是“二级医院今后怎么办？”梁万年称，在政府态度上，城市和农村肯定不一样：10个远郊区县的二级医院肯定要保，而且要努力地把它们打造成区域医疗中心，这
4、样它们才能解决一些疑难病种，成为该区域的人才、科研基地；“城八区的二级医院出路就不是唯一的了，但也绝对不是现状的管理他们在三级之下，一级之上，核心竞争力几乎缺失，所提供的服务要么被三级医院全做了，要么被一级医院全做了，这就逼着他们必须要转。垂杨柳医院院长何兴图在会后总结中预测，北京8个城区，除朝阳、海淀等跨度较大的区域外，每区恐怕只能保一家实力较强的二级医院作为区域医疗中心，剩下的如不能尽快转型，最终都可能被市场淘汰。专家认为，城市二级医院的危机其实早在上世纪80年代后就已经显现。当时，受疾病谱变化和医保覆盖面降低的影响，原有“划区医疗，逐级转诊”，城市街道卫生院、区医院、市医院相互支撑，各供
5、所需的医疗体系已变得名存实亡，患者们纷纷涌向“高精尖”的大医院和“便捷、省钱”的街道卫生院。以区医院、企业医院为主体的城市二级医院，“方便不如社区门诊，整体实力不如大医院”，被逐渐冷落于人们的视线之外，成为夹缝求生的“特殊群体”。但真正被推向生死“临界点”，却在城市医疗网全面改造的当下首先，政府的本意就是要通过资源调整挤掉二级医院，让社区卫生机构和区域医疗中心直接对接；其次，原本就不充沛的财政拨款再度被削薄，这就迫使二级医院必须自谋生路苦度“饥荒”；第三，“吃皇粮”、“零差率”，将“羞答答的玫瑰，静悄悄的开”的社区卫生机构，突然间诠释成“主流势力”，而政府的政策倾斜，又将使各区域的医疗中心强者
6、弥强。来自农工民主党西城区委的调研显示，目前，该区区属医院（绝大多数为二级医院）所占份额已处于从属地位，门诊量为市级医院的1/3强，住院量为市级医院的1/7，且多数陷入亏损。而社区的药价大幅下压后，短期内可能仍有部分百姓到二级医院看病，去社区拿药。但最终，“老百姓还是会被吸引到社区去。”梁万年特别警告说，“今后，社区医院的服务模式会发生很大改变，由传统的和二级医院无差别的服务，变成有差别的服务。特别是对常见病、慢性病而言，他们会在公共卫生、临床医疗、保健康复方面更强调健康管理的连续性，这种服务模式上的差异，也会对二级医院产生重大冲击。据统计，北京市纳入医保定点的二级医院共有122家，其中有56
7、家分布在城八区内。这些医院经过20年生存磨砺后，除少数已成为经验丰富的老玩家和灵活大胆的挑战者外，多数都要经历一场事关生死的淘汰赛，而政府留给他们的准备时间仅有两年。两年内，城市二级医院究竟有多少出路可供选择？每天都接到二级医院咨询的梁万年给出了4种参考答案：（1）下沉为社区卫生服务中心；（2）有条件的可根据区域卫生规划的需要，向区域医疗中心转化；（3）有专科特色的，也可以转成专科医院；（4）既不能转成医疗中心，又不方便下沉到社区的，“就剥离出一部分做社区卫生服务中心，剩余部分则考虑从事康复护理和老年病业务。“除这四种外，还有一些途径，比如被三级医院托管、兼并，乃至走市场化道路。但是从政府层面
8、来说，还是鼓励二级医院进入社区。”梁万年说，至于是完全转，还是部分转，主动权在医院那里。“我们并不是要把二级医院挤得什么空间都没有，但是城市医疗服务体系必须变为两级。不能说，两级医疗网建成后，你还是二级医院，还提供这样的服务这是我们下决心要改变的状态。“骑墙者”的两难北京市政府的初衷也许没错，然而一旦操作起来却问题重重。记者多方求证后得到的信息是，北京市二级医院到目前为止，尚没有一家沉入社区。而原定以“红头文件”下发的意见也摆在市卫生局的案头上，至于区县一级的具体改革方案，还要等待各方论证的最后结论。如何下沉？二级医院人才、设备、场地、专业等因素与社区卫生服务中心很难“兼容”，如果下沉，就意味
9、着二级医院必然要在诸多因素中作出取舍：哪些该留，哪些该转，哪些该放？很明显，在上面未给出明确指令前，谁都不愿意贸然行事。“我们现在有470多位在岗职工，如果转成社区卫生服务中心，按政府规定的配置标准，只需80人就足够了。那剩下的400位职工将如何安置？另外，多余的床位、设备设施又该如何处理？”谈到下沉，朝阳区第二医院院长王洪斌一脸茫然，这种心态在同类医院中颇具普遍性。另一个让二级医院不能释怀的担忧是“下沉之后的财务持平能力”。北京朝阳门社区卫生服务中心的窘境可以证明这一点。来自该中心提供的概算显示：目前中心职工的平均年薪在2.5万左右，每年的工资总支出在600万左右，一年的职工医疗费在100万
10、以上，再加上硬件设备，一年的总支出将近2000万元，但是每年财政拨款也仅仅400万元左右，约占中心总支出的20，剩余的就要求中心自行解决在“零差率销售”和“收支两条线”的双重约束下，中心不假外力独自弥补财务亏空显然已经不现实。之前，卫生部在新出台的关于城市社区卫生服务补助政策的意见中也传达出明确的信号：各地政府要把社区医院的服务项目完成情况、居民满意度、居民健康指标改进等列入考核范围，并根据综合考核评价核拨补助。即：补助经费与服务效果挂钩，做得好的社区多补、做得差的少补甚至不补。可见，“收支两条线”并非真正意义上的“吃皇粮”，这让原本就对“下沉”心存顾虑的二级医院更加畏首畏尾。对比之下，多数二
11、级医院院长们似乎更青睐于“向上走”和向特色专科转型，同时将已有的社区卫生服务站剥离出去。但这一愿望实现的前提是“必须获得政府支持”，而实施起来相当难。“如果往上发展成三级医院，我想有些能挤进去，有些还挤不进去，起决定因素的，还是政府能否支持你挤进三级医院，既有经济的保证，又有政策的保证，给你无限的绿灯，让你畅通无阻。做特色专科其实也一样，关键是政府给不给机会让你转型。”在刚刚结束的城八区医院院长沙龙上，北京和平里医院院长张明的一席话得到了与会者的广泛认同。作为局外人，我们很难准确预测“馅饼”最终会落到哪些医院头上，但可以肯定的一点是，“机会总会留给有准备的人”医院的发展底蕴、对政府的公关能力，
12、包括机缘成分，可能都在起作用。如果把这看成是二级医院与政策下一个博弈的目标的话，那么垂杨柳医院和北京市二院的经验应该是一个不错的启示。个案之一：北京第二医院：布阵老年市场中国医疗前沿杂志10月号文/张智慧在北京宣武门街头问路，提及“西城区老年医院”，应者茫然，但说起它的另一个名字北京市第二医院时，几乎所有人都能立即指出方向顺手望去，一幢红褐色大楼在低矮民房的拥簇下格外醒目。“那是我们医院刚建的新楼，今年年底或明年年初就能正式投入使用。刚从工地上下来的北京市二院院长高尔勤告诉记者，因为新楼基建未完，医院的住院业务已暂时中止，门诊也迁到了东绒线胡同。这是一家拥有61年历史的二级甲等医院，其前身是“
13、北平市立第二医院”，1950年改为现名，1959年被划归西城区所属，5年前刚刚增挂“西城区老年医院”的牌子。高尔勤称，这个在建的翻扩建工程正是为配合北京市二院向老年医院全面转型“量需定制”的。幕后推手高尔勤认为，之所以走老年病路线，主要是面临的人口老龄化趋势和市政府为民办实事的初衷。据资料显示，截止到2000年，我国60岁以上人口已占总人口的10.6，且以年均3的速度快速增长。比较而言，北京市的增幅更加迅猛，从8到10，全国需要15年，北京仅用了5年。如此就意味着将有越来越多的人进入慢性非传染性疾病的高发期，来自2002年的统计显示，北京市老年人慢性病患病率高达71.4%，比全国平均水平高出1
14、9.6%。为保证“老有所医”和尽快实现WHO提出的“健康老龄化”目标，建设老年医疗保险体系成为了“十五”期间我国卫生工作的一个重点。在此背景下，老年健康事业也被纳入到北京市卫生行业的发展规划中。2001年，北京市政府为百姓所做的60件实事之一，就是在全市每个城区选择一家基层医疗机构转建成老年医院。从2001年9月开始至今，北京市陆续开办了10多家老年医院，这些医院绝大多数并不是新成立的，而是以各城区原有的综合性医院为基础，实施老年无障碍通道等设施改造后，再增挂一个“老年医院”的牌子。因此，所谓的老年医院，其实是附属在各家医院法人名称后的第二称谓。期间，西城区包括市二院在内，曾有多家医院提出了转
15、建申请。“我们的考虑是，西城区是中心城区，医疗资源相当充裕，像人民、北大、协和（邮电）、儿童、阜外、安定、积水潭等大医院，都在这个地带集中。在这种情况下，我们一、二级医院只能错位经营，干别人还未涉足或不想涉足的领域。”高尔勤说，区政府最后确定了市二院。随后，“市里的200万拨款和区里的几十万元匹配资金”如期打进了市二院的帐户，但要求是，“医院内环境要适合老年就医，保证全程无障碍；医院的医疗技术、专业设置都要围绕老年常见病、多发病的诊疗要求作出相应调整。用这笔钱，市二院完成了一期工程的装修改造，并通过了市卫生局专家组的验收。这年年底，历经数月筹备的“西城区老年医院”终于揭牌营业。挂牌，还是挂红灯
16、？对于挂牌之后的市场需量，高尔勤一直报以乐观姿态。据北京市老年病治疗研究中心提供的资料显示：截至2000年，北京老年人口已增至188万，其中，超过1/4需要住院的老人因无床位或住院费太贵不能住院，66.3%的老人因看病手续繁琐而自己买药吃。“尤其是一些慢性病的老年患者，常常伴有很多并发症，但三级医院住不进去，一级医院又不能解决问题，这就给我们这样的二级医院预留了较大的市场空间。”高尔勤说。在另外一个层面，三级医院主要是解决疑难重症，开展高精尖技术。出于利益考虑，他们多愿收治“急性期”患者，对于半身不遂、糖尿病等“只能改善，不能彻底治愈”的患者则普遍缺少积极性。“大医院最关心的是床位周转率，而非
17、使用率。”高尔勤解释，急性期患者一般15天就能出院，待新病人进来后，医院又能做全套检查。半身不遂患者则不然，治疗期一过，每日就只是床位费和护理费。当这类老年患者被大医院“强制转出”时，以康复见长的老年医院便又多了一块“看得见”的蛋糕。而接下来的悬念只是，谁能成为这块市场的真正主宰？有关方面介绍，截至2004年底，全市共新改扩建了17所区级老年病医院，其中，多数为二级医院规模。但增挂老年医院牌子后，虽然形式上有了一些改观，也是换汤不换药。不仅没有招睐到更多的老年患者，反而因为多挂一块牌子，屏蔽了众多“老顾客”，使得门诊量出现下滑。高尔勤对此虽未透露具体的数字，但也未就该状况提出质疑。她只是强调，
18、在老年病医疗领域，市二院和一级医院相比还是有明显优势的，“比如人员构成，我们医院全都是本科以上的毕业生，而一级医院因为专业发展和职称评定等因素的制约，很多本科生宁可做医药代表，也不愿到一级医院当大夫。因此与一级医院比较，我们更有潜力去研究老年人的医疗保健问题。高尔勤认为，老年医院现在最重要的就是转型到位。首先，要围绕“稳定期”老年患者的治疗开展工作；其次，重点发展康复业务；第三，在一些复合病症上，发挥医院的综合治疗优势。所谓“综合治疗优势”，高尔勤的解读是，“三级医院普遍分科较细，同是内科医生，我只看心内，你只看呼吸，他只看消化，就整体措施而言，对于复合病症的治疗效果并不是特别好。而我们医院因
19、为临床特点决定，虽然也分科，但那只是定方向，并不作完全划分，所以我们的医生更像是全科，在面对复合病症时，其治疗能力某种程度上可能比三级医院的医生还要强。按照医院目前的状况，高尔勤给自己制定了一个远景目标，就是在未来5年内，“创亲人式服务品牌，建享誉京城的老年医院”。言外之意，市二院不仅要向老年医院全面转型，更要把触角伸遍全市。转型后下一步“其实，在一期改造完工后，我就提出了二期改造的设想。”高尔勤说，“因为当时我们只有60张床位，业务用房是50年代的建筑，都已成危房。别说要服务全市，就连本区老年人的医疗需求都满足不了。据高尔勤介绍，此项工程主体建设总投资为1.2亿，其中，医院通过置换，自筹了4
20、800万，余下的都由区政府协调解决。除建设资金外，该工程后期设备的配套资金也要按1比1比例投入，但考虑到财政过于紧张，区政府最后只同意划拨6100万的设备款。“现在我们正在做内装修，设备采购也进入到招投标阶段。按目前的工程进度，今年年底或明年年初，老年医院的翻扩建工程就能完工”高尔勤说，“在北京的历史上，我们是第一家专门为老年病人进行彻底翻扩建的医院。在这幢大楼中，“无障碍、人性化”将被体现得淋漓尽致：无处不在的靠座扶手和紧急呼叫按钮、色调温馨的防滑地面、方便卫生的自动浴床、应需设置的轮椅通道、四通八达的电梯系统高尔勤向记者描绘，西城老年医院除了根据专业需要完善硬件设置外，还将结合现代“生物心
21、理社会”医学模式和老年疾病管理的特点，进一步充实软件服务的内容。首先是按病种设置医疗区。在具体做法上，将借鉴垂杨柳医院“中心化整合”的思路，将与各种疾病相关联的内科、外科、妇科等合并到一起，成立相应的疾病诊疗中心。届时，行动不便的老年患者将不必再为各科室间往复移动犯愁。“当然，这一块只能探索着去做，同时还要保留一些传统的临床医疗模式。”高尔勤说，“有些百姓就医已形成自己的习惯，对于多科室合并，可能短时间内还不能适应。其次是增加护理力量，实现整体护理。高尔勤说，今后，医院的护理体系将由医疗护理、心理护理、生活护理三部分构成，而最终目标就是要让老年患者来医院后，其家属或子女再不必为陪护操心。除非涉
22、及到对具体治疗方法或药物的选择，其余的一般事务，包括交费、拿药，都可以交由护士或护工完成。第三是增加检查检验设备。新院改造完成后，从CT、大型X光，包括介入治疗设备，都将配齐配全，以使来院患者一般的检查都能得到解决，如此，既提高了患者的就医质量，又减少了转院的周折与麻烦。个案之二：北京垂杨柳医院：十年变革路中国医疗前沿杂志10月号文/张智慧1997年，刚被评为二甲的垂杨柳医院还只有321张床位，使用率连续两年不超过62%，全年门急诊量徘徊在30万上下，没有二级学科，专业队伍中称得上“高学历”的只有一位硕士生。现在，垂杨柳医院的员工再也不用解释这种尴尬情况。2000年，该院被市卫生局批准为地区性
23、医疗中心，“我们现在已是微创医学领域的老大”，新目标是在未来6年内建成一所现代化、网络化的达到三甲医院标准的大学附属医院。推动这一梦想的是何兴图。1997年，在其出任垂杨柳医院院长时，这位身材魁梧、做事果敢的汉子便从品牌战略入手，先扶植3个特色专科，后又引入当时尚属行业空白的微创医学理念，用“中心化医疗”的架构对临床业务进行了全面整合，最终完成从“病人围着医生转”到“医生围着病人转”和“方法根据病情选”的跨越这实际上也是传统临床医学模式下“条（系统）块（内科-外科）”割据最难逾越的鸿沟。而此时的垂杨柳手中已握着这样一张底牌：床位410张，使用率85%以上；拥有博士11位、硕士72位，副院长王永
24、光被裘法祖院士赞为“中国微创医学第一人”，耳鼻喉专家李建瑞成为国家自然科学基金的评委；经济收入由1997年的6098万元猛增到2005年的2个多亿。从名不见经传的区属二级医院，到未来盘踞北京东南的三甲大医院，垂杨柳的“上靠”之旅虽被普遍看好，但折射出的却绝对不是一条简单的路径。修“跑道”9年前，何兴图制订了一项“登月计划”。第一步就是修“跑道”。当时，垂杨柳医院为自己定下的发展基调是“以特色专业建设为主导，以人民群众的健康需求为导向，通过深化改革，调整专业结构，发展适宜技术，逐步建立支柱专业。“应该说这个调子定得也不是很高，因为当时医院的基础就是这样，啥也没有人才没有、设备没有、市场没有、特色
25、也没有。”何兴图说，“那个时候我就想登月，但在基础没有夯实之前，一切都是空想。据他介绍，坐落于北京朝阳区的垂杨柳医院始建于1973年，本来从规划上这个区域就想建一家大医院，但因为正值文革，没有人按规划很认真的执行，导致该院“从一降生就先天不足，成了侏儒”。如今此区域已是北京经济文化发展最快的CBD，常住人口超过60万。为与膨胀的市场需求相适应，更为了迈好第一步，何兴图将该院1998年至2002年的五年计划作了“321”式的分解。所谓“3”，就是建立脑血管病防治中心、心脏病诊治中心、交通创伤救治中心3个特色专业。“2”就是搞好两个软件工程：一是人才工程，围绕3个特色专业招贤纳士；二是形象工程，包
26、括“专业形象”（大专科小综合）、“服务形象”（创建满意）、“环境形象”（整洁、方便与舒适）和“价格形象”（物美价廉）4个层面。“1”就是建立数字化平台，为未来的现代化医院奠基。但实际执行起来却远为复杂。比如，“创建满意”如何达成，标准如何确定？“我们当时提出来，满意是没有标准的，它只是一种感受，一般由四部分组成，即安全感、尊重感、方便感、愉悦感。”这其中，何兴图认为，安全感是前提，“如果患者来医院后缺少安全感，那么我们热情周到的服务就可能被患者曲解为医院变着法的想赚光他兜里的钱。而愉悦感是结果，假设前三种都能被满足，那么患者的感受必然是愉悦的。如此处心积虑地思考和铺垫，很快博得了外界的认同。2
27、000年，作为北京东南部地区惟一一所集医疗、教学、科研、预防为一体的综合性医疗机构，垂杨柳医院被市卫生局正式批准为地区性医疗中心。翌年，北京医保改革启动后，该院签约的参保者数量也高居北京市二级医院的首位。“前五年我们该做的都已做到了，这就使我们启动下一步的品牌战略成为可能。”何兴图说。定“航向”“前五年是铺设飞机跑道，那么后五年我们就要让飞机上天。”2002年，何兴图终于抛出自己的终极梦想，而为此次飞行锻造引擎的，正是其此后提出的“迎头赶上，跨越式发展”的思路。在他看来，“迎头”，就不是跟在别人的屁股后面追，而是独辟蹊径，迎面竞争；而“跨越”则意味着有所为有所不为，绕过常规路线，进军别人尚未涉足的高科技领域。“只有抢占新的至高点，我们才可能有所作为。”在多种场合，何兴图一直这样强调。这之后，何兴图曾给医院圈定了基因工程、组织工程、纳米技术、电子医疗产品和微创医学等5个目标区，但他心中清楚，以医院当时的实力，绝不可能四面出击，“因此，能抓住一个，就已经难得了。经过两年的调研比较，该院最终将目标锁定在“理论和实践都不很成型，但空间巨大”的微创领域。是时，曾留学德国、师从汉堡大学医学院内镜微创外科创始人，现为同济大学微创医学研究所所长
