1、三、 工作内容 （一）服务对象 辖区内有需求的常住居民、重点慢性病病人和高危人群为家庭医生主要服务对象，通过自愿签约提供服务，签约居民及其家庭成员均能享受家庭医生服务。 （二）服务主体 由具有3年以上临床诊疗工作经历全科医师资质的人员为主体，应具有良好的专业素养和人际沟通能力。 （三）服务内容家庭医生要为签约家庭提供以下健康服务：1、建立健康档案，进行健康状况评估，制订个性化的健康规划； 2、有针对性地提供健康教育和健康促进服务；3、对0-6岁儿童提供健康管理、咨询指导服务；4、对孕产妇提供孕产期健康管理服务，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导；5、对65岁以上老年人提供健康
2、管理服务；6、对高血压、2型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、健康教育等服务；7、对居家重性精神疾病患者提供随访服务；8、对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导；9、对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或转诊建议；10、为签约居民优先提供医院转诊服务；11、为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视、家庭病床等服务；12、根据居民健康需求，开展其他适宜基本医疗卫生服务。 （四）服务形式 1、建立签约机制 制订家庭医生服务协议书，确定服务内容、方式、期限和双方责任义务等款项，通过宣传引导服务对象在自愿基础上，选择辖区内的家庭医生签定服务协议，形成家庭医生对社区居民的签约服务
3、机制。 建立家庭医生信息公示制度，印制发放家庭医生联系卡等，使社区居民充分了解家庭医生制服务的有关信息，进一步引导居民签约。 2、推行预约服务制度 实行家庭医生预约服务制度，签约居民可通过电话、书面、网络等多种形式进行预约，享受优先就诊的优惠政策。同时可通过预约，向签约居民提供相关的基本公共卫生服务。 3、实施双向转诊制度 家庭医生对签约居民服务过程中，根据签约居民的病情，如超出社区卫生服务机构诊疗能力，应开具专门转诊书，通过双向转诊专门渠道帮助其转往上级医疗机构，保证转诊患者得到及时合理的诊治。 签约居民从上级医疗机构转至社区卫生服务中心时，家庭医生应在获得上级医疗机构诊疗信息的基础上做好承
4、接随访等工作，保证医疗卫生服务的连续性。 4、开展健康咨询服务 家庭医生主动公开电话、手机、网络交流工具等沟通方式，接受签约居民各种形式的健康咨询，并根据咨询内容，采取当场解答、预约门诊、诊疗建议并联系至上级医疗机构等适当方式予以处理。四、基本原则 （一）以维护居民健康为核心。坚持以人为本，以维护和促进居民健康为核心，以家庭医生为抓手，为居民提供全过程的健康管理。 （二）以提供签约服务为手段。按照自愿的原则，居民与家庭医生签订服务协议，家庭医生根据协议提供约定的套餐服务。 （三）以履行服务承诺为重点。严格按照协议项目内容，兑现服务承诺。 （四）以稳步推进试行为方法。选出一部分责任心强、医学经验
5、丰富的全科医生作为首批选择对象，主动选择一批合作性强、有需求的家庭进行签约。并及时总结试点经验，对家庭医生制服务模式予以优化与完善，循序渐进。 五、工作方法 （一）、强化领导 健全队伍 1、成立清江社区卫生服务中心落实“家庭医生制度”工作领导小组： 组 长：张 琳 副组长：张建东 成 员：徐新昌 陈永峰 杨园园 2、 强化团队医生服务根据中心及社区实际，对原有的团队人员进行调整。家庭健康责任团队一览表社区人口情况家庭健康责任团队全科医生全科护士公卫医师社区志愿者人民4398陈永峰徐海霞张华珍北门5279朱勤窦莹周海清西门5355洪琼严芳芳邵晓红施桥3530邵传宝邵冬丽王继芳公园3653徐新昌秦
6、萍刘敏南门5408王丽娟王园陆蓉彦城南6600左步志吕晶吴俊如合计342233、 强化培训组织团队人员学习省家庭医师制度指导意见，市家庭医师制度实施方案，2011版基本公共卫生服务规范，家庭健康责任医师职责规范、流程，沟通技巧等相关业务，让团队成员熟悉相关业务，能实施家庭医师相关工作。4、 强化宣传在各社区公示家庭健康责任团队姓名、工作单位、服务项目、服务时间、联系方式和监督投诉电话等信息，便于社会监督。印发告社区居民一封信，使居民了解实施家庭医生制度的背景，内容，相关的要求。制作家庭医生制度相关宣传匾牌，进入社区进行宣传。联合社区工作者，开展启动仪式，强化社会宣传。5、 强化服务管理在中心家
7、庭病床基础上，总结和拓展家庭师生制度的工作方法，制定工作规范，印制相关表册，落实工作内容。定期总结交流工作经验，6、 强化协调机制 充分认识到家庭医生制服务的重要性，充分发挥主导作用，与辖区内各社区居委会形成联动机制，集合辖区内各种资源和力量，召开志愿者会议，着力推进此项试点工作。做好中心内部协调工作，做好院内与院内的工作关系，保证基本医疗和基本公共卫生协调发展。 六、工作进程 （一）、8月中旬在人民社区卫生服务站开展“签约式家庭医生”工作的启动仪式及宣传，其它社卫生服务机构应从8月下旬在辖区开展“家庭医生”工作，每月按时统计上报工作情况及存在的困难和问题。 （二）、及时跟踪工作情况，加强沟通
8、联系，对于出现的问题要及时予以解决，确保试点工作平稳有序开展，并为下一阶段的总结评估提供依据。 （三）、9月份中旬全面推广阶段。确保年底达到指标要求。 六、管理考核 清江社区卫生服务中心将加强对家庭医生服务工作的管理，制定家庭医生工作考核细则，拿出部分经费作为家庭医生专项工作补贴，奖优罚劣，促进“签约式家庭医生”工作顺利实施。附件2： 社区卫生服务中心家庭医生服务协议书甲方（家庭医生）： 联系电话： 乙方（户主或家庭代表）： 家庭成员： 住址： 甲方根据乙方的需求提供力所能及的服务，本着平等、尊重和自愿的原则，双方签约如下：1、建立健康档案及时更新、维护。进行健康状况评估，制定个性化的健康规划
9、；2、健康信息告知，及时将健教材料发放到签约居民。每年不少于一份；及时将居民健康讲坛和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民。每年不少于一次；3、对0-6岁儿童持册进行预防接种及常规健康体检；4、对孕产妇提供产前检查和产后访视，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导；5、对65岁以上老年人所在中心负责每年提供一次健康体检，并根据检查结果进行健康管理；7、对居家重性精神疾病患者提供随访服务，每年为病情稳定患者及一名监护人进行体检一次；8、对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导及消毒隔离知识；9、对在健康管理中发现问题的，及时给与医学指导或转诊建议；10、为签约居民优先提供转诊服务，电话预约门诊等；11、为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视、康复指导等服务；12、根据居民健康需求，开展家庭病床等其他适宜基本医疗卫生服务；111条服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。本协议一式三份，甲、乙、社区卫生服务中心各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。甲方（签名）： 乙方（签名）： 年 月 日 年 月 日- 11 -
