1、医疗机构分类登记审批表医疗机构分类登记审批表 编号：一、医疗机构名称二、执业许可证登记号三、医疗机构地址四、法定代表人（主要负责人）五、床位数六、服务对象 社会 内部 内部+社会七、设置单位（注）八、申明性质营利性 非营利性（非政府办）非营利性（政府办） 九、开展业务范围（按执业许可证审批科室填写）：十、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注）十一、收支结余的使用去向或盈余分配方式十二、其他需要说明的情况十三、申请单位签章： 单位法定代表人或主要负责人（签名及印章）医疗机构印章： 日期：十四、医疗机构设置单位及主管部门意见：负责人签名： 单位印章： 日期：十五、备注注：1、设置单位指政府机关、事
2、业单位企业、社会团体和其他社会组织及个人。2、投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会非营利贷款等。附表2资 信 证 明设置单位（人）地 址资金总额： 万元。其 中：固定资金 万元，流动资金 万元。固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字： 年 月 日 （章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字： 年 月 日（章）附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：
3、无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。备注：申请单位提交附表3成都市卫生局营利性医疗机构申请事项核定表申请单位（公章）： （或所有出资人）申请核定名称：机构类型（选择一）： 个体 独资 合伙 国有 集体 有限公司 股份公司 企业分支机构 中外合资 中外合作 外资地址：电话： 邮编：注册资金：备注：附表4 医疗机构法定代表人签字表姓 名 职 务人事关系所在单位电 话工作单位地 址电 话家庭住址电 话签 字 年 月 日人事关系所在单位 (章) 年 月 日身份证复印件: (此处贴身份证复印件)本医疗机构印章: 法定代表人印章: 年 月 日附表5 医疗机构法定代表人任职证明 卫生
4、局：兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 XXX医院 担任 院长 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。 兼任其他职务情况：无特此证明人事主管部门（章） 上级主管部门（章）年 月 日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。附表6法定代表人（负责人）履历表姓 名曾用名性 别贴相片处出生年月文化程度政治面貌民 族籍 贯 省 市 县（区）现任职务技术职称年 月 日至 年 月 日在何地何单位工作任何职备注：附表7 批准文号 字( )第
5、 号医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称(章) 登记号(医疗机构代码) 法定代表人(章) (主要负责人) 申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制(一)申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址 法定代表人 (主要负责人)所有制形式服务对象服务方式合计：合计：注册资金固定资金固定资金(资本)流动资金流动资金诊疗科目床位(牙椅) 备注：(二)提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人 (主要负责人)签字： 年 月 日医疗机构地址：邮编： 联系人： 电话：上级主管部门签署意 见 年 月 日 (章) (三)受理、审查、核准医疗机构
6、变更登记受理人员意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日审查(调查、核实)人员意见 签字： 年 月 日 (四)核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号(医疗机构代码) 核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字： 年 月 日 备 注（五）核准变更登记事项登记号(医疗机构代码) 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目床位(牙椅)备注：主审人意 见 签字： 年 月 日主管领导意见 签字： 年 月 日局长
7、核批 签字： 年 月 日附表8医疗机构申请增加编制床位信息登记表一、基本情况医疗机构全称法人代表姓名联系人联系电话详细地址医疗机构等级业务用房面积（平方米）服务人口（万人）*现有编制床位数及批复时间现有实际开放床位数申请增加床位数 *有无改扩建项目支持二、人员情况年限（近三年） 年 年 年卫生技术人员在编人数：聘用人数：医生在编人数：聘用人数：护士在编人数：聘用人数：三、医疗服务利用情况年限（近三年） 年 年 年年门诊人次：年出院病人数：实际开放床位数：实际开放总床日数：实际占用总床日数：平均开放病床数：病床使用率：病床周转次数：出院病人平均住院日：填表说明：凡标有“*”的指标，须提供证明材料
8、。附表9 批准文号 字（ ）第 号医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码） 申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制附表7-1-1填 表 说 明 1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、附表72隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。4、附表72所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。5、附表72服务对象；填写要求
9、同4。6、附表72法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。7、附表73在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。8、附表73医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的尬填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表73只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏
10、注明“颈椎病专科”。10、附表74在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表74l职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表74l人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。13、附表74l第一行卫
11、生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表74l第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表742“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。14、附表74l具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15、附表742管理人员
12、；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计人“管理人员”的各项中，财会人员除外。16、附表74其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17、附表74康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和附表71-2传统康复治疗的人员。附表7-1-218、附表75普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19、附表76出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院。未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常
13、出院等非病人数。20、附表76平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。21、附表76实际占用总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人人院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人。22、附表76实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或
14、粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。23、附表76出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。24、附表76出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数25、附表76床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数26、附表76床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数27、附表76平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。28、附表76平均每一出院者住院
15、医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。29、附表76出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日30、附表77（1）医疗机构评审合格证明指评审合格证书。（2）各级人民政府设置的医疗机构的财务审计报告由其主管的卫生局出具，企事业单位下设医疗机构由上级主管财务部门出具，其他医疗机构的财务审计报告由审计事务所或会计师事务所出具。（3）暂缓校验期满申请再次校验的，须提交暂缓校验通知书。（4）无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。（5）必要时提交“注册书”
16、及最后一次“变更书复印件。附表92 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) 所有制形式全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ）中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属 其它 （ ）主管单位名称服务对象 社会内部境外人员社会 + 境外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 建筑面积 建筑面积中业务用房面积 资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式
17、门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注附表9-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在前划“”代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数01. 预防保健科 06. 妇女保健科 06.01 青春期保健专业02. 全科医疗科 06.02 围产期保健专业 06.03 更年期保健专业03. 内科 06.04 妇女心理卫生专业03.01 呼吸内科专业 06.05 妇女营养专业03.02 消化内科专业 03.03 神经内科专业 07. 儿科 03.04 心血管内科专业 07.01 新生儿专业03.05 血液内科专业 07.02 小儿传染病专业03.06 肾病学专业 07.
18、03 小儿消化专业03.07 内分泌专业 07.04 小儿呼吸专业03.08 免疫学专业 07.05 小儿心脏病专业03.09 变态反应专业 07.06 小儿肾病专业03.10 老年病专业 07.07 小儿血液病专业 07.08 小儿神经病学专业04. 外科 07.09 小儿内分泌专业04.01 普通外科专业 07.10 小儿遗传病专业04.02 神经外科专业 07.11 小儿免疫专业04.03 骨科专业 04.04 泌尿外科专业 08. 小儿外科04.05 胸外科专业 08.01 小儿普通外科专业04.06 心脏大血管外科专业 08.02 小儿骨科专业04.07 烧伤科专业 08.03 小儿
19、泌尿外科专业04.08 整形外科专业 08.04 小儿胸心外科专业 08.05 小儿神经外科专业05. 妇产科 05.01 妇科专业 09. 儿童保健科05.02 产科专业 09.01 儿童生长发育专业05.03 计划生育专业 09.02 儿童营养专业05.04 优生学专业 09.03 儿童心理卫生专业05.05 生殖健康与不孕症专业 09.04 儿童五官保健专业 09.05 儿童康复专业 10. 眼科 附表9-3-2代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数11. 耳鼻咽喉科 15.05 社区防治专业11.01 耳科专业 15.06 临床心理专业11.02 鼻科专业 15.07 司法精神
20、专业11.03 咽喉科专业 16. 传染科12. 口腔科 16.01 肠道传染病专业12.01 牙体牙髓病专业 16.02 呼吸道传染病专业12.02 牙周病专业 16.03 肝炎专业12.03 口腔粘膜病专业 16.04 虫媒传染病专业12.04 儿童口腔专业 16.05 动物源性传染病专业12.05 口腔颌面外科专业 16.06 蠕虫病专业12.06 口腔修复专业 12.07 口腔正畸专业 17. 结核病科12.08 口腔种植专业 12.09 口腔麻醉专业 18. 地方病科12.10 口腔颌面医学影像专业 12.11 口腔病理专业 19. 肿瘤科 12.12 口腔预防保健专业 20. 急诊
21、医学科13. 皮肤科 13.01 皮肤病专业 21. 康复医学科 13.02 性传播疾病专业 22. 运动医学科14. 医疗美容科 14.01 美容外科 23. 职业病科14.02 美容牙科 23.01 职业中毒专业14.03 美容皮肤科 23.02 尘肺专业14.04 美容中医科 23.03 放射病专业 23.04 物理因素损伤专业 15. 精神科 23.05 职业健康监护专业 15.01 精神病专业 15.02 精神卫生专业 24 临终关怀科 15.03 药物依赖专业 15.04 精神康复专业 25. 特种医学与军事医学科 附表9-3-3代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数26.
22、 麻醉科 50. 中医科 50.01 内科专27. 疼痛科 50.02 外科专业 50.03 妇产科专业28. 重症医学科 50.04 儿科专业 50.05 皮肤科专业30. 医学检验科 50.06 眼科专业30.01 临床体液，血液专业 50.07 耳鼻咽喉科专业30.02 临床微生物学专业 50.08 口腔科专业30.03 临床生化检验专业 50.09 肿瘤科专业30.04 临床免疫、血清学专业 50.10 骨伤科专业30.05 临床细胞分子遗传学专业 50.11 肛肠科专业 50.12 老年病科专业31. 病理科 50.13 针灸科专业 50.14 推拿科专业32. 医学影像科 50.1
23、5 康复医学专业32.01 X线诊断科专业 50.16 急诊科专业32.02 CT诊断专业 50.17 预防保健科专业32.03 磁共振成像诊断专业 32.04 核医学专业 51. 民族医学科32.05 超声诊断专业 51.01 维吾尔医学32.06 心电诊断专业 51.02 藏医学 32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51.03 蒙医学 32.08 神经肌肉电图专业 51.04 彝医学 32.09 介入放射学专业 51.05 傣医学32.10 放射治疗专业 52. 中西医结合科职工总数:其 中 卫 生技术人员数:行政后勤人 员 数:中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医
24、医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教附表9-4-1 人 员 情 况附表9-4-2 人 员 情 况管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护 师护 士主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他技术人员其中：高级中级初级 无职称人员 工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称：中级职称：工 人：康复治疗人员：乡村医生:村卫生员:其他人员附表9-5 仪 器 设 备 情 况名 称数量名 称数量*大型仪器设备1、 -刀13、彩色多普勒成像仪2、核磁共振成像仪
