1、（11） 患者男，28岁，因持续高热、相对缓脉、腹胀、便秘等拟诊为伤寒，请问：对此患者应采用何种隔离护理操作中应遵守哪些隔离原则其隔离措施有哪些（12） 患者，男性，20岁。因车祸致大小便失禁，需留置导尿，患者神志清楚。请问为该患者翻身时，若需要移动集尿袋，应注意什么问题如何帮助患者训练膀胱反射功能（13） 李某，男性，55岁。身高，体质量52kg。因肝癌行半肝切除术，如何指导患者活动试分析患者影响患者睡眠的因素及相应的护理措施。（14） 患者李某，体温，脉搏116次/分，咽喉疼痛，诊断为：化脓性扁桃体炎。在做青霉素皮试后约2分钟时，患者突然胸闷气促、面色苍白、脉细速、出冷汗，血压：70/50
2、mmHg，请问：患者发生了什么情况如何处理（15） 患者女性，35岁，术后第4天，在输液后数分钟内出现寒战，继之体温达，伴恶心、呕吐、头痛、脉速等症状。请问此病人出现了什么问题如何处理原因是什么如何预防（16） 患者男性，54岁，在输入l015m1血液时头部胀痛、面部潮红，恶心呕吐、心前区压迫感，四肢麻木、腰背部剧烈疼痛，继而出现黄疸和血红蛋白尿等症状。请问此患者出现了什么问题如何处理原因是什么如何预防（17） 患者张某，女性，25岁，左脚被钉子刺破，医生吩咐肌内注射破伤风抗毒素，皮试结果阳性。你将如何处理（18） 患者，男性，在高温环境下工作6h后，感到全身软弱、乏力，头晕，头痛，出汗减少。
3、体温，面色潮红，脉搏116次/min，呼吸24次/min，诊断：轻度中暑。医嘱：大量不保留灌肠。请问：灌肠的目的是什么可选用何种溶液灌肠液的温度和液量为多少灌肠时需注意哪些问题（19） 患者方某，42岁，半年前丈夫因病去世。患者主诉入睡困难，难以维持睡眠，睡眠质量差3个月。近1个月来出现了头晕目眩、心悸气短、体倦乏力、急躁易怒、注意力不集中、健忘等症状，工作效率明显下降。请回答下列问题：（1）该患者目前主要的健康问题是什么（2）引起该健康问题的主要原因是什么（3）应如何采取措施解决该患者的健康问题（20） 谢先生因慢性气管炎急性发作，咳嗽、痰粘稠，呼吸困难，医嘱给予超声波吸入疗法，护士在实施时
4、：应给予哪些药物放入雾化罐内吸入；为什么应如何正确指导患者进行超声波雾化吸入【参考答案】一、案例分析题1. 终未消毒的方法：（1）患者须经沐浴、更衣等卫生处置后，从清洁通道出院。 （2）个人用物须消毒后方能带出，患者用过物品分类消毒。（3）关闭病室门窗，打开床桌，棉被抖开，床垫竖起，用福尔马林熏蒸消毒或使用臭氧灯消毒。（4）病床、桌、椅等物用漂白粉澄清液或用清洗消毒剂擦拭。（5）患者被服送消毒室消毒。出院指导：（1）在原健康教育基础上再次向患者和家属讲述消化道传染病传播途径及预防方法，以强化预防意识，防止再次发生消化道传染病，并建议家属实行分餐制，注意食具卫生。（2）嘱患者注意休息，逐渐增加活
5、动，以增强体质。（3）注意饮食调整，吃富有营养、少刺激性食物，并注意忌烟、忌酒以保护肝脏。（4）遵医嘱按时来院复查。2.（1）口腔护理目的是： 保持口腔清洁、湿润、舒适，预防口腔感染等并发症； 防止口臭、口垢，增进食欲，保持口腔正常功能； 观察口腔粘膜、舌苔的变化及有无特殊口腔气味，协助诊断。（2）口腔护理时应选用13 过氧化氢溶液。（3）在口腔护理时应注意： 擦洗时动作要轻； 禁忌漱口，张口器从磨牙处放入，牙关紧闭者不可使用暴力； 擦洗时棉球不宜过湿，要夹紧防止遗留在口腔； 发现患者痰多时，要及时吸出。3. （1）尿潴留。（2）加强心理护理，缓解患者焦虑不安情绪；维持原有的排尿习惯，如以习惯
6、的体位或姿势排尿；安排有利于排尿的环境，如关闭门窗、屏风遮挡；使用听流水声、温水冲洗等诱导法排尿；针灸或艾灸刺激排尿；腹部按摩；必要时根据医嘱肌内注射卡巴可等；经上述处理仍不能解除尿潴留时，可采用导尿术。4. （1）半坐卧位。（2）腹部手术后患者，取半坐卧位，可减轻腹部切口缝合处的张力，缓解疼痛，促进舒适，有利于伤口愈合。5. 护士发药时指导患者先服SMZ磺胺类药和复方阿司匹林，后服止咳糖浆；另外服前两种药物后要多喝水，因为SMZ经肾排出，尿少时易析出晶体堵塞肾小管；复方阿司匹林具发汗降温作用，多喝水可补充水分，以增强药物疗效。服止咳糖浆后不宜喝水，因为它对呼吸道黏膜起安抚作用，如服后喝水，会
7、冲淡药物，影响疗效。6. 造影前一天午餐进高脂肪饮食，以刺激胆囊收缩和排空，有助于显影剂进入胆囊；晚餐进无脂肪、低蛋白、高碳水化合物的清淡饮食；晚8时口服造影剂后，禁食、禁水、禁烟之次日上午； 检查日不吃早餐，第一次摄X线片后，如胆囊显影良好，可进高脂肪餐（如油煎荷包蛋2只或含40%脂肪的奶油巧克力40g，约含脂肪量为2550g），30min后第二次摄X线片观察。7.（1） 该病人发生了空气栓塞。（2）处理让患者取左侧头低足高卧位。左侧卧位可使肺动脉的位置处于低位，利于气泡飘移至右心室尖部，从而避开肺动脉入口。随着心脏的舒缩，空气被血液混合成泡沫，分次小量进入肺动脉内而逐渐被吸收。给予高流量氧
8、气吸入，提高患者的血氧浓度，纠正严重缺氧状态。密切观察病情变化，如有异常，及时对症处理。有条件可使用中心静脉导管抽出空气。（3）原因：输液前，输液管内空气未排尽，或输液管连接不紧密漏气。连续输液过程中更换溶液瓶不及时或输液完毕未及时拔针。加压输液、输血时无人守护，液体输完未及时更换药液或拔针，导致空气进入静脉发生空气栓塞。拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，穿刺点密封不严密。（4）预防：输液前排尽输液管内空气，输液过程中密切观察，加强巡视，连续输液时应及时更换输液瓶或添加药液，输液完毕及时拔针。加压输液或输血时应专人守护，及时更换输液瓶。拔除较粗、近胸腔的静脉导管时，必须严密封闭穿刺点。8. 锻
9、炼计划：为防止患者肌肉萎缩，应对此患者的股四头肌进行等运动训练。可采用“tens法则”，即每天让患者的股四头肌收缩10秒，休息10秒，收缩10次为一组，重复10组。每次股四头肌的收缩时间应在6 秒以上。其收缩强度应使患者尽最大的努力。9. 该患者出现了压疮，属炎性浸润期，此时应采取以下护理措施：采取积极措施，去除致病因素，加强预防措施：防止局部继续受压，增加翻身次数；保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑；避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激；改善局部血液循环，可采用红外线、紫外线照射等方法；加强营养的摄取以增强机体的抵抗力。保护皮肤，避免感染。对未破的小水泡应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；大水泡可
10、在无菌操作下用无菌注射器抽出水泡内液体（不剪表皮），表面涂以消毒液后用无菌敷料包扎。可用红外线或紫外线照射。遵医嘱每日或隔日照射一次，每次1520分钟。10. 肝硬化患者， 因胃肠道淤血，消化吸收不良及蠕动障碍， 细菌大量繁殖。现进食不洁肉食， 可导致肠道产氨过多等诱发肝性脑病。饮食护理： 发病初期数天内应禁食蛋白质，避免氨基酸在肠道内分解产生氨而加重肝性脑病。 病情好转或清醒后，每隔23天增加10g蛋白质，逐渐增加至3060g/d，以植物性蛋白为主。 昏迷者可用鼻胃管供食，鼻饲液最好用25%的蔗糖或葡萄糖液，或静脉滴注10%葡萄糖溶液，长期输液者可深静脉或锁骨下插管滴注25%葡萄糖溶液和维持
11、营养。避免快速输注大量葡萄糖液，防止产生低钾血症、心力衰竭和脑水肿。 脂肪每日供给50g左右，不宜过高，以免延缓胃的排空，增加肝脏的负担。 无腹水者每日摄入钠量35g，显著腹水者，钠量应限制在低于0. 5g/d， 伴有肝硬化食管胃底静脉曲张的患者，避免刺激性、坚硬、粗糙食物，不宜食用高纤维、油炸、油腻食物，应摄入维生素丰富的食物。11.（1）对此患者应采用肠道隔离。（2）护理操作中应遵守以下隔离原则：病床和病室门前悬挂隔离标志。门口设置擦鞋垫（用消毒液浇湿，供出入时消毒鞋底）及泡手的消毒液。工作人员进入隔离室要按规定戴工作帽、口罩，穿隔离衣，并且只能在规定的范围内活动。一切操作要严格遵守隔离规
12、程，接触患者或污染物品后必须消毒双手。穿隔离衣前，必须将所需的物品备齐，各种护理操作按计划集中执行。患者用过的物品经消毒后方可给他人使用；排泄物须消毒后排放；需送出处理的物品、污物袋应有明显的标志；不宜消毒的物品可用纸或布保护，以免被污染。严格执行陪伴和探视制度。必须陪伴或探视时，应向患者和陪伴、探视者宣传、解释，遵守隔离要求和制度。满足患者的心理需要，尽力解除患者的恐惧感和因被隔离而产生的孤独、悲观等不良心理反应。经医生下达医嘱后，方可解除隔离。（3）其隔离措施有：与不同病种患者最好分室居住，如条件不允许时，也可同住一室，但必须做好床边隔离，每一病床应加隔离标志。患者之间禁止交换书报及用物槿
13、互赠食品。接触不同病种的患者时，应更换隔离衣，消毒双手。病室应有防蝇设备，保持无蝇、无蟑螂。患者的食具、便器各自专用，严格消毒。剩下的食物或排泄物均应消毒处理后再排放。12. 若需要移动尿袋，应注意保持集尿袋低于膀胱高度并避免挤压集尿袋和或牵拉导尿管。训练膀胱反射功能的方法是采用间歇性阻断引流，每34小时开放一次，使膀胱定时充盈、排空，促进膀胱功能的恢复。13.（1）术后活动指导：手术后624h，清醒时取半卧位，微闭双目，用鼻深呼吸，指导患者上肢-肘关节-肩关节屈伸运动及下肢趾端-足趾-踝关节-膝关节-髋关节屈伸、内翻、外翻运动。每日4次，每次10遍。术后第1天（2448h）在第一阶段上加大活
14、动量，并增加活动项目，取半卧位，增加扩胸运动，每日23次，每次5遍，伴咳嗽可由他人协助翻身，轻叩背部每2h 1次。术后第2天（4872h）指导患者主动活动四肢，每2h 1次，每次510min，如年老体弱或无法下床活动，应对其进行抬臀训练，方法是两腿屈曲，两手臂撑床，反复抬臀，每天50100次，逐渐增加次数，直至通气。术后第3天，拔除双套管，嘱患者坐于床边，双腿下垂，主动活动四肢、头颈部关节和肌肉，酌情在他人扶持下行走，注意防止感冒加重病情，练习下床活动应从床边站立开始，逐步扶床行走，每天23次，每次1520min。（2）影响患者睡眠的因素主要有： 身体不适与痛苦：除手术伤口的疼痛外，还有各种引
15、流管给患者带来的身体不适，导致入睡困难、多梦等。 精神抑郁和紧张：对于了解病情的患者，可能会存在强烈的恐惧心理，担心预后、化疗费用、影响工作等问题。常会产生精神抑郁，紧张情绪，成为失眠的重要因素。 生活环境与节律发生改变：患者长期卧床，脱离了熟悉的家庭环境，没有了体育运动，使自己习惯的生活节律彻底改变，大多数患者不适应这种新的生活环境，因此而导致失眠。（3）相应的护理措施： 使患者生理上舒适：术后护士应认真倾听患者主诉，细致地观察患者的反应，及时准确的判断疼痛的性质、程度，采取预防性用药，对于疼痛明显、原因清楚的手术后疼痛，定时给予止疼药物，临床上硬膜外镇痛泵持续给药效果较好。做好各种引流管的
16、护理，防止堵塞、扭曲。 使患者心理上放松：及时准确地观察患者的心理反应，进行健康教育，讲解现代医学技术的发展，发放宣传材料，提高患者认知程度，树立战胜疾病的信心；动员家庭、社会的支持力量。 创造良好的休息条件：夜间保持病区安静，减少噪音；安置患者枕头、床位要舒适，病室温度、湿度、光线适宜，关大灯开地灯，拉好窗帘，创造良好的睡眠环境。 促进睡眠的措施：指导患者进行全身肌肉放松训练，利于松弛神经，促进入睡；进行音乐治疗可在病房，根据患者的心理状况、文化背景、性格、爱好、音乐欣赏能力等因素选择曲目，引导患者进入意境，促进睡眠。14. 患者出现了过敏性休克。（1）就地抢救 立即停药，使患者平卧，注意保
17、暖。（2）立即皮下注射%盐酸肾上腺素1ml ，如症状不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射，直至脱离危险。（3）纠正缺氧改善呼吸 给予氧气吸入，当呼吸受抑制时，应立即进行口对口呼吸，并肌内注射尼可刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配合施行气管切开术。（4）抗过敏抗休克 根据医嘱立即给地塞米松510mg静脉注射或用氢化可的松200mg加5或10葡萄糖液500ml静脉滴注，根据病情给予升压药物，如多巴胺、间羟胺等。患者心跳骤停，立即行胸外心脏按压。（5）按医嘱应用纠正酸中毒和抗组织胺类药物。（6）密切观察，详细记录 密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其它临床变化
18、。对病情动态做好护理记录。患者未脱离危险期，不宜搬动。15. （1）该患者出现了发热反应。（2）处理：发热反应轻者，减慢滴注速度或停止输液，及时与医生联系。发热反应重者，立即停止输液，保留余液和输液器，必要时送检验室做细菌培养。对症处理，寒战时适当增加盖被或用热水袋保暖，高热时给予物理降温，严密观察生命体征并做好记录，必要时遵医嘱给抗过敏药或激素治疗。因输入致热物质引起。多由于输液瓶清洁灭菌不彻底，输入的溶液或药物制品不纯、消毒保存不良，输液器消毒不严格或被污染，输液过程中未能严格执行无菌操作等所致。严格检查药液质量，输液用具的包装及灭菌有效期等，输液中严格执行无菌操作。16. （1）该患者发
19、生了溶血反应立即停止输血，并通知医生。给予氧气吸入，建立静脉通道，遵医嘱给予升压药或其他药物治疗。将余血、患者血标本和尿标本送检验室进行检验。双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区，解除肾小管痉挛，保护肾脏。碱化尿液：静脉注射碳酸氢钠，增加血红蛋白在尿液中的溶解度，减少沉淀，避免阻塞肾小管。严密观察生命体征和尿量，插入导尿管，检测每小时尿量，并做好记录。若发生肾衰竭，行腹膜透析或血液透析治疗。若出现休克症状，应进行抗休克治疗。心理护理：安慰患者，消除其紧张、恐惧心理。（3）预防：认真做好血型鉴定和交叉配血试验；输血前认真查对；严格执行血液保存制度。17.（1）此患者TAT皮试结果为阳性反应，应用
20、脱敏注射。（2）将TAT分为四次即、注射，每次都用生理盐水稀释至1ml，用皮下或肌内注射方法给药，每次观察20分钟，无反应即注射下一次。如有反应，反应轻微则减少每一次TAT注射的药量，增加注射次数；反应重者，即出现过敏性休克症状者，即停止注射TAT，并按过敏性休克抢救。18.（1）灌肠的目的是降温、减轻中暑症状。（2）选用等渗盐水。（3）液量为5001000ml，温度为4。（4）灌肠时需注意：随时观察病情，发现脉速、面色苍白、出冷汗、腹痛、心慌气促等，应停止灌肠，并和医生联系；掌握溶液的温度、浓度、流速、压力和溶液的量，灌肠中患者出现腹胀或便意时，嘱深呼吸及降低灌肠筒的位置，或暂停片刻以减轻腹
21、压，和患者交谈，分散其注意力：嘱患者灌肠后，不要立即排便，使液体保留30min以上再排出。排便后，隔30min测量体温与前次体温对照并作好记录，如体温未降，应及时与医生联系：做好心理护理。19.（1）主要健康问题：失眠。（2）主要原因：精神因素。（3）护理措施：满足身体舒适的需要。减轻心理压力。创造良好的睡眠环境。）合理使用药物。 建立良好的睡眠习惯。 做好晚间护理。做好睡眠障碍的护理。20. 该患者有呼吸道继发感染，可选择抗生素，如庆大霉素、卡那霉素等；其次还可选用-糜蛋白酶、痰易净等稀化痰液，帮助祛痰；再次还可选用氨茶碱、沙丁胺醇、舒喘灵、地塞米松等解除支气管痉挛及减轻呼吸道黏膜水肿。 先核对药物，做好解释工作，使患者理解雾化目的、愿意合作，取舒适位置（一般坐位）。开电源开关，指示灯亮，再将雾量调节至所需量，嘱患者将口含嘴放入口中，禁闭口唇深吸气。发现水槽水温超过50，可调换冷蒸馏水，换水时要关闭机器。治疗完毕，取下口含嘴，先关雾化开关，再关电源开关。另告诉患者雾化罐底部的透声膜薄而质脆，易破碎，应轻按，不能用力过猛，水槽内和雾化罐内切忌加温水或热水。
