1、有一类人像古井，表面波澜不惊，无人瞩目；可是有一天你渴了去打水才发现，它深不可测，水清可见底医护人员。初出茅庐的我，混混沌沌静坐在严肃的会堂，这第一次的第一次，来聆听大内科病例讨论。一段英语的开场，这就是引入注目的焦点，顿时的我、作为一名刚签入合同护士的我，犹如井底之蛙，接下来的讨论气氛更为膜拜。各科主任、各科老师、都以自己的专科发表了自己的观点，他们的知识与经验深不可测，无法揣摩。不得不钦佩，在这样一个知识大海里，我这只小鱼喝的饱饱的，以至于无以消化，这样的激烈讨论如同知识竞赛。一例入院不达一天的死亡病例，糖尿病病史、再加上各项检查、讨论到肺上有病变，在各位老师专业角度的一一排除，在这一系列
2、的讨论，无论是从医疗还是护理。从一个小护士的角度来谈，在入院的时候多问一点，在补记抢救费用的时候就该多解释一点，在抢救无效后多关怀一点，或许在我看来的这些不过是一粒沙子，在现在这个医患矛盾越来越紧张的社会，优质护理的开展如同润滑剂，护理是治疗的基础。当我选择了这条路、选择了穿上白大褂，这就是责任；如同自己的孩子，细心的护理，为他们减轻痛苦，这就是宗旨；在被否定时、坚守的是信仰。短许的一个多小时高潮讨论，第一次在这样的场合感受这样的氛围，这不仅仅是一次病例讨论，对于我来说更为一堂授课，从这也看出在这人才济济的市场，显得我是多么的微不足道，医疗与护理如同上嘴唇与下嘴唇，谁也离不开谁。作为一名护士，
3、精心的护理与专业的知识是必不可少的，能为患者减轻痛苦，寄予我莫大的幸福感。有人说：“认认真真做好每一件小事，做事就是机会。”对于我们护理人员来说，这句话就是我们一生的导师，微笑、就是我们的标志。选择护理，我无悔；我爱我所选，我爱我所做，我爱我现在。不虚度此生，就是我的成功。篇二：病例报告心得病例报告心得米热古丽口腔01班我从这次的病例报告中看到了学长、学姐对工作的认真的态度。我确实很敬佩，也希望在以后的临床工作中想他们学习，对每位病例认真负责，做病例回顾，找出优越的治疗方法，为更多的患者服务。我影响比较深刻的是马宁虎学长的病例报告，一方面我对颌面外科比较有兴许，一方面我觉得这份病例及其它的治疗
4、方案有很多值得我们学习的地方。头颈部解剖结构及其功能型的复杂性，外科手术对患者容貌外观的影响，该部位肿瘤比其他地方的肿瘤治疗具有明显的特色。目前口腔颌面外科及其相关颈部病变的多学科合作的综合治疗和术后的功能重建已成为口腔颌面外科的重要内容。口腔颌面部的肿瘤与其他部位的肿瘤一样，形成一个多步骤、多灶性的生物学过程。临床医生对癌症的治疗依据慢性病变的特点，采取合理的治疗方案，防止产生过度治疗和治疗不足，甚至放弃治疗的错误治疗观念。口腔颌面部癌症是严重影响人们生活质量和健康的慢性病。所以基础研究和临床工作应该对其更加重视。在我国，口腔颌面部恶性肿瘤以癌为最多，又以鳞状细胞癌为最多，一般占80%。舌癌
5、是最常见的口腔癌，舌前2/3属于口腔癌范畴，舌后1/3属于口咽癌范畴。舌癌男性多于女性，多为鳞状细胞癌。舌癌多发生在舌缘，其次是舌尖、舌背。常为溃疡性或侵润性。一般恶性程度较高，生长快，浸润性较强，常波及舌运动受限。说话。进食。吞咽困难。晚期舌癌可蔓延至口底、下颌骨。向后发展可浸润腭舌弓和扁桃体。舌癌常发生早期颈淋巴结转移，切转移率高，舌癌可发生远处转移，因此早期发现，早期综合治疗是治疗舌癌的关键。舌癌应以综合治疗为主，对于早期舌癌一般主张手术根治，颈部行i期期颈部清术，也可以密切随访。晚期病例则采取综合治疗方案，主张先行诱导化疗，再手术，术后放疗。对波及口底和下颌骨的舌癌的病例应施行一侧舌、
6、下颌骨、淋巴结联合清扫术，若对侧有转移时则施行双侧淋巴结清扫术。由于舌癌的颈部淋巴结转移率高，并早期转移，主张做选择性，肩胛舌骨上或功能性颈部淋巴结清扫术。化学药物作为晚期病例手术前后的辅助治疗，待肿瘤缩小后再行外科手术切除。术后放疗针对颈淋巴结转移额病例。 以上是我结合学过的颌面外科的知识和马宁虎学长的病例报告所学到的知识。希望自己在今后的临床实习中也能总结每一分病例，从中学到优秀的治疗方法。篇三：病案管理学心得体会病案管理心得转眼间这学期的病案管理课程已经接近结束,经过十周的学习,我想我们每一位同学都有或多或少的收获。对于我个人，我认为病案管理这门课开设得非常有意义，非常有必要，因为它不仅
7、让我充实了病案管理理论知识，吴进军老师的讲课更让我开阔了视野，解放了思想，打动了内心。老师在演讲、在工作方面的经验交流引起了我们极大的兴趣。无论是从上课到下课，从老师授课到师生交流，还是从所听到所闻，每时每刻、每一堂课，都让我有所感动和许多不可言语表达的收获。课堂上老师给我们留了好几条思考题，针对这几个问题，我谈一下学习了病案管理之后的所思，所获。1. 病案学科的特点2. 怎样认识病案科室的性质和特点3. 病案管理怎样推动医院的发展一、病案学科的特点病案管理是医学与档案学的综合，是一种医学档案的管理。涉及医学学科和档案学科病案，还是医患纠纷的原始证据。病案管理工作的这种特点决定了医学发展的新进
8、展、档案管理工作的新技术和新进展、有关的法规都是病案管理人员必须掌握的知识、而这些新知识与新技术是很少或者根本就没有学过的，就需要病案管理人员在工作中不断地接受新的知识、新的技能才能很好地做好病案管理。因此，病案管理人员在工作中不断地接受继续教育才能保证病案工作的科学化、现代化和标准化，病案管理的特点决定了病案管理人员应从几方面进行继续教育。医学知识方面的继续教育病案专业知识方面的继续教育病案管理技术与方法上的继续教育病案使用法规方面的继续教育二、怎样认识病案科室的性质和特点随着科学技术的发展， 现代医学在微观方面， 已经发展到量子、 分子水平， 在宏观方面已从个体群体环境 ， 发展到宇宙空间
9、。以生物技术工程为特征的现代诊疗技术 ， 已逐步从手工操作状态， 转向电子化 、 信息化和 自动化。作为与医学科学紧密相关的病案， 其管理水平必须与医学科学技术的发展相适应。加速病案管理的现代化建设， 对提高各级医院的医疗技术和科学管理水平 ， 具有十分重要的意义。同时病案科的职能也必须由传统的病案管理转向病案的信息化管理， 力求由被动服务转向主动服务。现代化的设备在病案管理中的应用， 才能够使病案资源得到充分的开发和利用 ， 才能充分体现病案资料的保存价值。 病案科室集中统一管理着整个医疗机构的病案， 与医院各个部门都有着广泛的联系， 是医院的信息中枢， 是医院组成中不可缺少的部分。病案科在
10、医院中既有业务管理的职能， 又参与医政管理的职能， 病案科的组织领导必须合理安排， 否则必然影响全盘工作。l 影响病案科室工作因素1. 1领导体制的影响 病案管理有专业理论和技能， 与临床 医疗关系密切， 属医疗机构内医技科室， 应由医院内负责医疗工作的部门主管。二级以上医院的病案科室， 应由直属医院院长领导， 以便使病案管理配合医疗主管部门的工作部署， 作好病案科的整体工作。1. 2 医院机构的设置 医院机构的设置是否完整、 合理， 能否相互协调， 是否有病案管理委员会及其职能作用是否能发挥都必然受到影响。l - 3 物质资源的影响 资源是否丰厚， 设备是否先进、 职工待遇是否较高。1. 4
11、 工作环境、 条件的影响 病案科的位置是否有利于开展工作， 各岗位工作条件好坏， 系统软件是否合理 ， 以及现代化设备在病案管理中应用的程度等等。1. 5 科室领导的影响 作为一名管理人员怎样科学规划、 合 理安排， 如何提高工作人员的满意度?创造 良好的工作气氛， 是事业成功与否的关键。2. 病案科室的组织设置由于病案管理工作是一门涉及多学科的边缘学科， 病案管理人员既要掌握一定的临床医学知识、 基础医学知识、 医院管理学， 还必须熟练掌握疾病分类、 手术操作分类、 计算机、 统计学、 病案管理专业的知识 ， 特别是信息技术的发展要求病案管理人员要具备较高的计算机的应用能力。3. 1人员配备
12、上应选用卫生信息管理专业毕业生， 取得病案管理专业技术职务任职资格人员。鉴于病案管理专业的特殊要求， 未经专业培训的人员从事病案管理专业技术工作会给事业带来不良的影响。多年的实践证明， 没有编配病案管理专业知识人员的医院疾病分类编码错误率可达 3 0 以上。4. 2 病案科主任的资质要求 三级医院病案科主任应 由卫生信息管理专业的毕业生和大专以上学历， 具有本专业高级技术职务任职资格者担任。二级医院病案科主任应由卫生信息管理专业的学历， 目前情况下可由具有中级以上技术职务任职资格者担任； 非病案信息管理专业人员， 取得中级以上技术职务任职资格者， 需经病案管理培训取得岗位资格后担任。社区及基层
13、医疗单位病案室主任由具有卫生信息管理专业及技术职务任职资格者担任。5. i 3 病案科主任具备的素质要求 建立有效率和有成效的病案服务工作， 需要具备执行科室管理的能力， 要善于作好病案科室的计划 ； 合理、 有利地进行组织工作； 充分利用和发展人力资源； 正确地给予工作人员指导； 掌握、 控制、 协调各部门间的工作。病案科主任应具有较高的本专业基础理论、 专业知识和实践技能， 至少要从事本专业工作五年以上， 积累了一定的工作经验， 有崇高的职业道德， 能刻苦学习， 掌握国内外卫生信息管理发展动态， 对工作对事业极端负责， 不断改进本单位工作， 并注意指导和培养下级工作人员。6. 4 专业教育
14、的限制 由于我国病案管理专业教育起步晚， 2 0 0 0年才开始设立大专教育， 一些单位为加强病案科工作选 派医护人员任主任， 虽然他们有着深厚的医疗、 护理知识， 但 对病案管理工作认识肤浅、 专业知识贫乏 ， 一些同志往往不 能深入工作， 难于全面领导。而科室工作人员也来自不同的 行业， 文化程度参差不齐。7. 病案科室的组织改革与发展改革是任何组织中不可缺少的部分， 病案科室负责人随 时做好单位内部及本科室的功能改革， 学会积极地处理对改 革的阻力， 包括来自外部和内部的阻力。8. 1 病案科室负责人首先要摆正心态， 经过专业培训才能作 好领导工作。9. 2 制定工作人员的在职继续教育计
15、划。每个工作人员都 不同程度地存在接受继续教育的问题 ， 病案科室负责人应作 出培训计划。统计法明确规定统计人员有学习专业知识的 权利。病案管理工作人员同样享有这种权利。改革与发展需要全体工作人员的配合， 要认识到专业水平的不足， 是改 革与发展中的一个不可忽视的内部阻力。10. - 3 病案科室负责人与工作人员之间的交流渠道应保持通 畅， 这一点也是作为克服内部阻力的保障。篇四：病案科 心得体会病案质控中存在的问题及改进措施本月为了迎接卫计委等级评审的复审工作，病案科协助临床科室调取了2900余份病历。这些病历都是问题病历，试想如果我们的病案质控体系切实有效，病案质量能够得到保证的话，类似这
16、样大批量调取病案的工作我们是不是以后就能少做甚至不做。为此，我总结了我院病案质控中存在的问题，同时，也提出了一些改进的建议。一、病案质控方法，缺乏全员培训理念，基本功欠缺，病案质控机构是终末质量控制，发现问题时处理办法就是返回科室修改，此时病人早已出院或转院，再让主管医师修改，只是改一下错别字或缺项，如更正错误诊断、不合理的医嘱、必要检查、诊断依据等，经过如此的“质控”，修改再补充，造成某些病案的内容失实、失真，改变了本来的面目。病案质控虚假，法律观念淡漠。病案是医务人员通过问诊、查体、诊断、治疗、辅助检查、护理等医疗活动过程所获得的有关资料，并进行整理形成的医疗活动的记录。具有客观性、真实性
17、、确定性、完整性、关联性等特点。是医疗科研、临床教学、医疗纠纷、医疗事故判定、伤残鉴定、司法鉴定等重要的法律依据,随着患者维权意识的不断增强,尤其是医疗事故处理条例出台后，医疗纠纷呈逐年上升趋势,而个别医务人员仍没意识到这一趋势,法制观念淡漠,自我保护意识不强,对病案质量的重要性认识不足,以至在出现医疗纠纷时，往往因患方提出的病案记录的缺陷问题而处于被动地位。三、病案质控的责任。一份出院病案，从主管医师、科主任到病案质控人员等至少要经过四道检查关口，关口虽多但往往把关不利，病案质量未见有大的提高，对有缺陷的病案往往总习惯将责任归结到主管医师身上,却没有追究各级审签人员的连带责任，应该说病案一经
18、上级医师或质控人员签字，其问题就理应由审签人员负责，因为正是审签人员为不合格的“产品”签发了通行证。四、病案质控的奖罚。对病案质控的奖罚一方面是罚的多，奖的少，积极因素调动不够，另一方面缺乏力度，罚的数额不多，不疼不痒。针对以上问题，怎样提高我院的病案质量，不只是病案科该做的事情，而是我院每位医护人员都应该思考的问题。在此，我提出了以下建议：一、变终末质控为事前、事中控制。病案质控人员要积极探讨质控方法的改革，把质控工作面向临床一线，医疗现场，查在现场，抓在现场，及时发现问题，及时解决问题，注意事前防预，跟踪质控，适当限制返修，对医务人员进行经常性法律教育，充分认识举证倒置的重要性和自我保护意
19、识，减少医患纠纷，使其养成自觉规范书写的习惯，从而促进环节质控与基础质量的提高。二、抓好全程，全员质量监控教育。质量意识在于经常性的教育，质量活动贯穿于工作的全过程和全员之中，病案控制工作要想有所作为，有所成效，管理者必须要有大质量意识，教育抓全程、抓全面。激发医务人员的质量责任感，收到整体提高的质量效果。三、实行责、权、利明确的病案质控各级负责制。实行逐级负责制，下道“工序”要向上道“工序”负责，一级抓一级、一级负责一级，目的明确，分工清楚，目标管理，定期分析总结，加大奖惩力度，并作为晋升晋级的参考。篇五：病历在医疗纠纷中的价值心得体会病历在医疗纠纷中的价值心得体会2010年徐医本科班 孙红
20、国【摘要】病历伪造在医患纠纷案件中时有发生，这无疑也是近年来医患矛盾日益凸显的原因之一。真实的病历是医疗鉴定的依据和前提条件，明确病历的真实性在各类民事纠纷中具有不同的作用和价值,对有效解决医患案件具有重要意义。【关键词】病历 真实性 法律价值病历的真实性在医患纠纷案件中不仅关乎事实与因果关系的判断，更对患者人身权、合同权利是否能够真正得到维护具有核心价值。病历作为对患者诊疗过程的真实记录在民事纠纷解决的过程中应当被赋予重要法律意义。在人身损害赔偿案件中的价值最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（简称证据规定）第4条第（八）项仅规定了医疗机构在因果关系及医疗过错这两项上承担举证责任，由此，患
21、者若主张病历伪造是负有举证责任的。在医患纠纷案件中，无论是医疗事故技术鉴定还是医疗过错法医学鉴定，真实的病历是鉴定的依据和前提条件。依据丧失真实性的病历所作出的鉴定结论显然没有证明力。病历有无真实性，一般需经专门鉴定方能发现或者确认。然而，当选择进行医疗事故技术鉴定时，医学会对病历真伪不鉴定。根据医疗事故技术鉴定暂行办法禁止医学会自己鉴定病历是否真实，只能以“患方主张病历不真实”而中止鉴定，导致中止鉴定的责任完全在患方。由此，出现有能力对病历真实性予以鉴定的医学会，反而因患方主张病历不真实而只能中止鉴定的奇怪现象。目前医学会的普遍违法做法是先强令患方在病历上签署“病历无伪造或病历是真实的”承诺
22、后方可给予鉴定。患方不能以“医方伪造病历或医方的病历不真实”来否定医学会鉴定结论。依照证据规定第25条“对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人，因争议事实无法通过鉴定结论予以认定而承担举证不能的法律后果”，即患者无法通过鉴定结论证明病历伪造之主张，则应当承担举证不能的不利后果。医疗过错法医学鉴定对病历真伪可做出鉴定结论。根据司法部发布的司法鉴定程序通则第13条、第16条、第27条，司法鉴定机构对于鉴定材料不真实的鉴定委托不予受理，在鉴定过程中发现鉴定材料不真实的可以终止鉴定。那么司法鉴定机构出具的不予受理通知书和终止鉴定通知书或者包含有病历真伪和医疗过错及其因果关系分析论证的医疗过错法医学鉴定将
23、是病历被伪造的有力证明，并以此可驳倒医学会已作出的医疗事故技术鉴定。根据证据规定第2条、第25条，医疗机构伪造病历，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的及造成没有证据或者证据不足以证明其事实主张的，则因其举证不能而要承担败诉后果。因此，一旦通过医疗过错法医学鉴定发现和证明病历被伪造，医疗机构就会承担败诉后果。简言之，伪造、涂改等禁止性病历书写行为，既是反映医疗行为具有过错和因果关系的征象，同时，又是证明医疗过失行为延续并演变为故意伪证行为的证据；对能够通过一般举证方式或法医学鉴定证明的，在重要事实上病历丧失真实性的，则依据举证责任分配原则做出裁判。新近通过的侵权责任法为了把握医患双方
24、的利益平衡点以更好地解决纠纷，明确规定对诊疗损害实行过错责任，该法第58条规定三种需由医疗机构举证的情形：一是违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；二是隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；三是伪造、篡改或者销毁病历资料。由此，侵权责任法实施后，患者主张病历被伪造的，须由医疗机构对病历未被伪造进行举证，到那时使患者进退维谷的医学会医疗事故技术鉴定将不再是其诉讼障碍，同时，医疗过错法医学鉴定可以完成病历真实性鉴定事项，为诉讼提供证据基础。禁止病历造假在诉讼中的价值在医患纠纷案件中，法官往往只做出赔偿数额的判定，从未就伪造的病历作出补救，使得病历一直处于被伪造、涂改、添加等病历书写基
25、本规范明文禁止的书写状态。那么患者在获得人身损害赔偿后能否就病历伪造提出“停止侵权、恢复原状”的诉讼请求呢？ “停止侵权、恢复原状”的诉讼请求通常应当以所有权为依据而提出，解决患者是否享有病历所有权问题是提出“停止侵权、恢复原状”的诉讼请求的前提。目前对于病历所有权尚无明确规定，以至于出现多种观点，基本上分为“患者所有说”、“医患共有说”、“国家所有说”和“医院所有说”。其中有观点认为对于客观病历资料（如化验检查、影像学检查、病理切片检查等）患者对该部分信息享有所有权，但是医院拥有该部分病历资料有形载体之所有权，即信息内容和有形载体的所有权相分离。对于主观病历资料（如上级医师查房记录、术前讨论
26、记录等），根据著作权法第16条，以及著作权法实施条例第11条对职务作品的规定，医师完成主观病历属于职务行为，且医师完成病历需要患者的症状、体征、用药、化验结果(检验报告)、医学影像检查等各项客观资料提供的信息，而这些信息的所有者正是患者本人，医师完成病历的物质技术条件，是病人和医院共同提供的，故医师有主观病历的署名权，著作权的其他内容归医院和病人共同享有，类似客观病历资料，主观病历有形载体之所有权归医院所有。这种观点是值得商榷的。我国物权法中的“物”是指有体物，不包括信息，基于物权法定原则，“信息所有权”没有法律依据,但是我国法律将个人信息纳入隐私权保护范围，虽然在民法通则中未明确规定“隐私权
27、”，但在最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释（简称精神损害赔偿解释）第1条第2款，以及中华人民共和国执业医师法中都明文规定了对隐私权的保护。侵害隐私权的行为主要包括侵扰个人私生活的安宁、侵害个人秘密或个人资讯。由于病历资料通常包含了患者诸多个人信息和与其健康状态相关的秘密，因此患者的病历资料构成其个人隐私的重要部分，不容他人侵害。正因为如此，侵权责任法第62条明确规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。”因此，医疗机构伪造、涂改、添加病历的，根据中华人民共和国民法通则第120条的规定，患者有权要求医疗机构停止侵害、恢复原状、赔礼道歉、赔偿损失，并且根据侵权责任法和最高人民法院关于精神损害赔偿解释，患者可要求赔偿精神损害抚慰金。
