1、（1） 设备缺陷+雷击+信号错误国务院事故调查组通过周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分 析和专家论证，查明“723”甬温线特别重大铁路交通事故的原因是：通号集团所属通号 设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成 总承包商履行职责不力，致使研发的LKD2-T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大 安全隐患。铁道部在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规 操作、把关不严，使其上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保 险管F2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，
2、使行车 处于不安全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障，使从永嘉站出发驶向温州南 站的D3115次列车超速防护系统自动制动，在5829AG区段内停车。因轨道电路发码异常, 司机三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转目视行车模式以低于20公里/小时的 速度向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在5829AG区段的占用状态信息， 使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯， 向D301次列车发送无车占用码，导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。（2） 通号集团
3、：监督管理缺失经调查认定，通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。通号 集团履行甬温线通信信号集成总承包商职责不力，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问, 监督管理缺失。通号设计院在未全面了解LKD1-T型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下, 仅凭其所属的列车自动控制研究所（以下简称列控所）负责人口头汇报，即同意启动升级平 台研发工作；对列控中心设备研发设计审查不严，未能保证提供的信号产品达到“故障导向 安全”的根本要求。通号设计院列控所草率研发LKD2-T1型列控中心设备，未组织正式的 研发设计团队，研发工作管理混乱；对设备研发设计过程管理控制不严格，未对列控中心
4、设 备开展全面评审，也未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导 向安全的严重设计缺陷。（3） 铁道部：招投标把关不严铁道部及其相关司局（机构）在设备招投标、技术审查、上道使用上把关不严。铁道部 执行基本建设程序不规范、不认真，片面追求工程建设速度，对安全重视不够，对客运专线 系统集成工作管理不力；运输局、科学技术司等相关职能部门在LKD2-T1型列控中心设 备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技 术预审查，同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备上道使用。（4） 上海铁路局：应急处置不力海铁路局及其下属单位应急处置
5、不力。上海铁路局安全基础管理薄弱，执行应急管理规 章制度、作业标准不严格，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位；有关负责 人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全；车务、电务、工务系统相关作业人员在故障 处理中存在违规作业行为。同时，在应急救援过程中也暴露出铁道部和上海铁路局针对动车组重特大事故的应急预 案和应急机制不完善，处置不当，信息发布不及时，对社会关切回应不准确等问题，造成了 不良影响。二、如何加强安全保护（1） 设备的安全可靠性列车的信号、控制、防护系统对列车的安全至关重要，如果运行时除了任何差错，都会 导致十分严重的后果，威胁到乘客的人生、财产安全，造成巨大的经济损失。从
6、设备的设计 研发到最后的招标投入使用，都要经过严格的检查和试验，同时还要考虑到各种复杂的情况 下，设备运行的可靠性，比如雷电、地震和大风等。（2） 列车运营管理系统的同步改进我们中国这些年大力发展高速铁路，都是从国外引进高铁技术，然后消化吸收，最后再 自主研发国产的动车组。但是，实际上，铁道部经常为了追求速度，不仅是列车的速度要快, 修建运营的速度也快，引进的技术没有充分吸收，从而带来很多问题。比如列车的制造技术 已经是世界一流，但是列车运营管理系统却跟不上，这次动车组事故就充分反映了这一现象 列车遇到紧急情况时，信号出现问题，列车的运营管理系统没有任何应急措施。日本的 新干线为何能够创造47
7、年无重大事故的安全神话？最重要的一点就是日本的新干线实行车 辆制造技术与运营管理技术同步成长，列车技术改进一下，运营管理系统也跟着改进，不会 出现两者脱节的现象。（3） 司机职业素质的提高随着列车设备与系统的更新换代，自动化程度也越来越高，司机需要的技术要求就变得 更低。这样虽然可以提高效率和消除一些认为因素引起的故障，但是却同时增加了安全隐患。 如果系统出现故障或者遇到不可抗力的破坏，列车的运行就完全要靠司机的判断和能力，这 关系着整个动车组的安全。我认为法国的TGV就是个很好的例子，它的列控系统就要求司 机更多参与控制当中，系统的判断和司机的技术经验相结合，发出各种命令。这就要求司机 的素
8、质和经验要比一般的列车司机更高，同时也更加安全。（4） 乘客的自我保护乘客的保护主要可以分为被动防护方法与乘员主动防护方法。被动防护主要依靠轨道车辆设计人员的优化设计来完成，设计时应该对室内设施、内装 和材料等多方面加以仔细考虑。在空间布置方面，应尽量采用同向布置，使运动空间减小， 减小乘员与车体碰撞强度，这样能使乘员伤害降低。而小桌的材质的选择应尽量从减缓冲击 力的角度来选取，这样可以避免乘客胸腹部冲击小桌时造成肋骨及内脏的伤害。安全带的设 置也可以纳入安全防护设计的考虑范围，发生碰撞时起到把乘员固定在座位上的作用，防止 飞出。主动防护主要依靠乘员的安全意识及安全常识来进行防护。列车碰撞时乘员应尽量选择 与运行方向相反方向的座位就坐，这样可以避免瞬间的冲出，从而避免撞击车体造成伤害。 同时应该尽量采取抱头的姿势，避免后脑受到猛烈撞击。如果身边有固定物可以抓住，尽量 紧抓固定物，防止瞬间飞出，造成伤害。
