非煤矿矿山企业安全生产许可证申请书Word格式.doc

1、申请单位 取证单位 经 办 人 联系电话 填写日期 国家安全生产监督管理总局制样填 写 说 明一、 本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。二、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中， “经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。三、 申请书表格中的申请单位栏的“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”栏，应当按照关于划分企业登记注册类型的规定填写；“联系电话”栏应当填写固定电话号码。

2、四、 申请书表格中取证单位栏加粗框内的内容所有取证单位均需填写，取证单位栏的“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写石油天然气企业、金属非金属矿山企业、地质勘探单位、采掘施工企业或尾矿库。取证单位栏加粗框外的内容按照取证单位类型分别填写。五、 申请书表格中的“申请许可范围”栏，应当按照取证单位的业务分别填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程、铁矿（开采矿种名称应与采矿许可证一致）露天开采、铁矿（开采矿种名称应与采矿许可证一致）地下开采、金属非金属矿产资源地质勘探、金属非金属矿山采掘

3、施工作业、尾矿库运营。六、 申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔、签字笔签字。申请单位名称地址邮政编码从业人数专职安全员人数工商注册号登记日期登记机关主要负责人经济类型联系人联系电话取证单位类型安全负责人联 系 人金属非金属矿山企业填写采矿许可证发证机关证 号开采矿种开采方式设计服务年限生产能力竣工验收单位验收批复文号地质勘探单位填写地质勘查资质证书有效期许可范围资质等级采掘施工企业填写矿山工程施工资质证书证 号尾矿库填写设计库容申请许可范 围取证单位意 见主要负责人（签字）： （单位盖章） 年 月 日申请单位法定代表人（签字）： （单位盖章） 年 月 日