1、设置医疗机构可行性分析报告设置医疗机构可行性分析报告申办单位： 企业或(个人)（章）申办人(负责人) （章）居住地址：宝安区街道路号电话 邮编 申报日期年月日一、申办单位（企事业单位、社团）情况单位名称企业或(个人)地址街道路号邮编单位性质私营联系人法人代表号 单位规模类社康机构，面积平方等经营围医疗与护理、医学教学、医学研究、卫技人员培训、继续教育、保健等注册资金万（元）执照或政府批文 备注：说明：、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中 的一项； 、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。 （验证后交复
2、印件）二、医疗机构负责人情况 性别 女出生年月年月专业临床医学技术职称主治医师学历本科学位学士毕业院校大学毕业时间年月医师资格级别执业医师类别全科、科医师书编码 户口所在地省县号居住地址市宝安区街道路简历：1. 年月年月学院医学院专业毕业2. 年月年月大学临床医学本科毕业，并获学士学位。3. 年月年月在省县医院从事临床科工作4. 年月至今在市宝安区医院社康中心从事全科诊疗工作。提交证件：（验原件后交复印件）、；、毕业证；、技术职称证；、中华人民国医师书及医师执业证书。、非在职证明（如待业证、退休证）；三、拟设医疗机构简况名称：宝安（街道名）社区健康服务中心 ： 地址：市宝安区街道路 邮编：所有
3、制形式：（）国营（）集体（）私营（）私人联合（）外资（）中外合资（）其他（）主管单位名称或申请人：企业或(个人)服务对象：社区居民、劳务工服务方式： 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其它诊疗时间：小时病床数：牙椅数：占地面积： 建筑面积：建筑面积中业务用房面积：资金总计：万元；固定资产万元；流动资金：万元科室设置：预防保健科 全科医疗科 科 外科 妇产科;妇科专业;计划生育专业 妇女保健科 儿科 儿童保健科 康复医学科 医学检验科 医学影像科;超声诊断专业;心电诊断专业 中医科备注：说明：、“所有制形式”在此（）中填选择的； 、“服务方式”在中划； 、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊
4、疗科目申请表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填 写(见后页)四、医疗机构诊疗科目申请表 请在中划代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 .预防保健科 .医学检验科 .全科医疗科 .病理科 .科 .医学影像科 （超、光） .外科 .中医科 .妇产科 .科专业 .妇女保健科 外科专业 .儿科 .妇产科专业 .小儿外科 儿科专业 .儿童保健科 .皮肤科专业.眼科 .眼科专业 .耳鼻咽喉科 耳鼻咽喉科.口腔科 口腔科专业.皮肤科 肿瘤科专业.医疗美容科 骨伤科专业.精神科 肛肠科专业.传染科 老年病科专业.结核病科 .针炙科专业.地方病科 推拿科专业.肿瘤科 康复医学专业.急诊医学科 急
5、诊科专业.康复医学科 预防保健科专业.运动医学科 其它.职业病科 .民族医学科.临终关怀科 、中西医结合科.特种医学与军事医学科 .麻醉科 五、人员情况总表职工总数：其中卫生技术人员数：行政后勤人员数：医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士医师资 格 执业医师执业助理医师药剂 人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师.主管护师护师护士护理员放射人员主任技师副主任技师主管技师技师技士 工程人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计
6、师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士其它人员六、聘用人员性别年龄学历专业职称医师资格级别女本科全科主治医师执业医师男本科全科主治医师执业医师女大专护理主管护师女大专护理护士女大专护理护士七、聘用人员情况表性别女年龄从事专业临床医学技术职称主治医师学历本科学位学士毕业院校大学毕业时间年月医师资格级别执业医师证书编码户口所在地省县号现在住址市宝安区电 话简历：1. 年月年月学院医学院专业毕业2. 年月年月大学临床医学本科毕业，并获学士学位。3. 年月年月在省县医院从事临床科工作4. 年月至今在市宝安区医院社康中心从事全科诊疗工作。提交证件（验原件后交复印件）：、； 、
7、毕业证； 、技术职称证；、中华人民国医师书及医师执业证书；、非在职证明（如离职证、退休证、待业证等）。 （每位聘用人员填写一份，不够自行加页） 八、仪器设备情况名 称数量名 称数量大型仪器设备（）伽玛刀（）照相机（）核磁共振成像仪（）（）体外循环机（）全身（）腹腔镜（手术用）（）头部（）碎石机（）钴治疗机（）彩色多普勒成像仪（）加速器（）自动生化分析仪（万元以上）（） 光机（）血液透析机（） 光机（）环氧乙烷消毒设备（） 以上光机普通设备药柜、转台、密集架、调剂台、静脉切开包、气管切开包及规定的抢救药品注：普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。九、选址依据、所在地区
8、医疗资源分布及医疗服务需求分析：依据医疗机构管理条例及其实施细则等要求选址，选址所在区域分布有医疗机构，群众需求何种医疗需要。说明：门诊部以下规模只填选址依据十、所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。选址所在区域的人群构成，健康状况如何，有何多发病。 说明：门诊部以下规模不填十一、服务半径及在此区域与其它医疗机构的关系和可能造成的影响：该选址周围存在医疗机构，各提供何种服务，是否互相影响，是否形成互补的多元化选择？说明：门诊部以下规模不填十二、污水污物处理方案： 生活垃圾及医疗垃圾的分类收集、储存、暂存、处理情况；医疗废水的处理情况十三、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒
9、隔离设施情况：通讯、供电、上下水道的使用情况；消防设施配备情况，是否符合消防部门的要求；消毒隔离设施配备情况。十四、资信证明（附原件）设置单位（人）企业或(个人)地 址宝安区街道路资金总额：万元。其 中：固定资金：万元；流动资金：万元。固定资金来源构成和数额 自筹万流动资金来源和数额自筹 万元主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字： 年 月 日（章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字 年 月 日（章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明十五、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算：资金来源: (企业或个人)投入万投资方式：投资总额：万元注册资金：万元投资预算：万元十六、选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）：十七、联合办医合同（开办联合医疗机构出具，原件附后）：十八、卫生行政部门受理意见经办人意见签字： 年 月 日主管科室意见签字： 年 月 日局领导意见签字： 年 月 日
