1、通过层层培训，提高了医院职工预防医院感染的意识，做到人人都有预防医院感染的责任感。三、严格落实医院感染管理法律法规、规章制度，按照医院感染管理考核与评价标准严格质量考核，持续改进医院感染管理质量各科根据本科室医院感染管理的重点认真学习医院感染管理法律法规、标准和规范，严格执行医院感染管理规章制度、预防措施及工作流程。医院感染管理科重点加强重点部门（手术室、血液透析室、消毒供应室、产房、内镜室、口腔科等）、重点环节（各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等）的医院感染管理，严格执行各项工作要求，努力降低发生医院感染的风险。各临床科室和各重点部门（供应室、手术室、血透室、内镜室、口腔科、检验科等）按照
2、“科室医院感染管理质量检查及持续改进考核记录表”，每月进行自查、整改。医院感染管理科不定期对科室自查情况进行督查与指导，对没有自查、整改的科室扣质控分。医院感染管理科按照临床科室和各重点部门（供应室、手术室、血透室、内镜室、口腔科、检验科等）的“医院感染管理考核与评价标准”督导检查，严格考核，考核结果与科室绩效挂钩。并及时反馈、落实整改，持续改进医院感染管理质量。四、实行医院感染管理质量目标控制按照全省医疗卫生系统“三好一满意”活动2013年工作任务分解量 化指标及关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 （卫办医政发201337号）的要求，医院感染管理质量控制目标完成较好，除手卫
3、生依从性、洗手正确率不达标外，其余均符合标准要求。2014年仍将加强医务人员手卫生规范的培训及督查力度，确保手卫生依从性及洗手正确率达标，减少医院感染发生率，保护患者与医务人员安全。五、加强医院感染监测，降低医院感染危险因素1、医院感染发病率的监测（1）对住院病人进行了前瞻性监测，1-12月共抽查住院病人1693例，发生医院感染者73例，感染发病率4.4%（去年同期3.0%），比去年同期增加1.4%，主要是12月份，由于气温下降，病房通风不良导致呼吸道感染病例增加。已指导护士长加强病房通风，每日不少于2次，每次不少于30分钟；将入院时患有呼吸道感染的病人尽可能隔离治疗，并要求护士长监督保洁工人
4、对物体表面和地面的清洁工作。（2）对所有出院病人进行了全面综合性监测，2013年1-12月共监测出院病人4721例，发生医院感染71例，感染发病率1.5%；漏报2例，漏报率2.8%；使用呼吸机患者72例，未发生呼吸机相关性肺炎；留置导尿管患者313例，发生导尿管相关尿路感染4例，感染率1.3%；中心静脉置管8例，发生静脉置管感染1例，感染率12.5%；共监测手术病人415例，清洁切口136例，发生清洁切口感染1例，感染率0.2%。2、抗菌药物使用与耐药菌株的监测（1）对住院病人的抗菌药物使用及细菌耐药情况进行了前瞻性监测， 1-12月共监测住院病人1693例，使用抗菌药物590例，使用率34.
5、8（去年同期34.5%）；预防使用抗菌药物66例，构成比11.2%（去年同期16.8%），比去年同期下降5.6%。治疗使用抗菌药物524，构成比88.8%（去年同期83.2%），比去年同期增加5.6%。，治疗使用抗菌药物使用前标本送检347例，标本送检率66.2（去年同期54.4%），比去年同期增加11.8%。通过对住院病例的前瞻性监测，发现问题及时向科主任反馈，提高了临床医生合理使用抗菌药物的意识。（2）对所有出院病人的抗菌药物使用及细菌耐药情况进行了全面综合性监测。2013年1-12月共监测出院病人4721例，使用抗菌药物1818例，使用率 38.5；预防使用抗菌药物361例，构成比19.
6、9%。治疗使用抗菌药物1457例，构成比80.1%，治疗使用抗菌药物使用前标本送检884例，标本送检率60.7；治疗性限制使用级抗菌药物使用前标本送检 707例，标本送检率61.1。治疗性特殊使用级抗菌药物使用前标本送检40例，标本送检率87%；均达到关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201337号）的要求。为患者提供了优质、安全的医疗服务。开展mrsa等多重耐药菌的监测工作。发现多重耐药菌，检验科作为“危急值”立即通知临床科室，临床科室立即采取措施；检验科同时报告医院感染管理科，医院感染管理科及时督促临床科室采取有效的防控措施，预防和控制多重耐药菌的传播。每季度
7、检验科统计前六位临床常见分离细菌菌株及其耐药情况，并作相关分析，上报医院感染管理科，由医院感染管理科反馈各临床科室，促进抗菌药物的合理应用。3、医院感染现患率调查2013年11月22日，对住院病人进行了医院感染现患率调查，当日住院患者147例，当日出院患者12例，实查159人，实查率100%。发生医院感染4例，感染发病率2.5%；抗菌药物使用43例，使用率27%；其中预防性使用抗菌药物抗菌药物2例，预防性使用抗菌药物抗菌药物构成比4.7%，治疗性使用抗菌药物41例，治疗性使用抗菌药物构成比95.3%；联合使用18例，一联25例，二联17例，三联1例；治疗性使用抗菌药物使用前标本送检28例，送检
8、率68.3%；4、手术部位感染监测2013年1-12月开展手术部位感染的目标性监测，共监测手术病人415例，发生手术切口感染3例，手术切口感染率0.7%。i类切口136例， 抗菌药物使用30例，抗菌药物使用率22.1%；ii类切口251例，抗菌药物使用247例，抗菌药物使用率98.4%；iii类切口28例，抗菌药物使用28例，抗菌药物使用率100%。六、医院环境卫生学监测及消毒灭菌效果的监测1、医院环境卫生学监测：对医院各重点部门的空气、物体表面、医护人员手及灭菌剂每月进行一次细菌学监测，使用中消毒及每季度进行一次细菌学监测。对发现的问题及时反馈临床科室整改。2、消毒灭菌效果的监测按照规定对供
9、应室、手术室使用的预真空压力蒸汽灭菌器进行物理监测、化学监测、生物监测；每日灭菌前做bd试验；每月对灭菌后物品进行抽查采样做细菌学监测，严把医院的消毒灭菌质量关，确保了灭菌后物品的无菌水平。七、加强一次性使用无菌医疗用品及消毒药械的管理2013年6月及12月对医学装备科购进的一次性使用医疗用品及各种消毒剂（液）进行鉴证抽查，并将检查结果书面通知医学装备科，对存在的问题要求限期整改，通过复查均达标。防止因一次性使用医疗用品及各种消毒剂（消毒液）使用不规范引起医院感染暴发。年度内医院的一次性使用无菌物品及消毒剂（液）的使用得到了进一步规范。八、发挥消毒供应室职能，有效控制医院感染充分利用消毒供应室
10、的卫生资源，提高消毒、灭菌质量，2013年与护理部一起协调，将皮肤科、口腔科用后器械收归供应室集中消毒、灭菌，保证了灭菌质量。九、加强对医疗废物的管理医院感染管理科对医院用后医疗废物的分类、收集、包装、运送及储存进行全程管理。对保洁人员进行了培训，每月深入科室指导检查医疗废物收集、运送及储存工作，对发现的问题及时整改。进一步加强了对医院用后医疗废物的管理，未发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故。顺篇二：2013年院感科年终工作总结今年在院领导的正确领导和大力支持下，特别是遭遇4.20芦山强烈地震危害后，在省、市有关专家的指导下，院感科工作坚持“以预防为主”的原则，严格按照医院感染管理办法、消
11、毒技术规范、医疗废物管理条例等法律法规和卫生部新颁布的行业标准，以规范化、流程化管理为目标，从组织落实开始，加强灾后传染病症状监测及医院环境的消、杀、灭工作，严格管理制度，采取多种措施;加强全院医护人员院感知识培训，提高全院医护人员院感意识，努力促进我院的院内感染管理，将医院内感染率控制在较低水平，为医院的医疗质量保驾护航。现将本年度院感工作总结汇报如下：一、传染病疫情报告管理一年来认真贯彻落实中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法等法律、法规，定期督导，着力提高传染病全员防控意识，确保了传染病防控工作科学、有序开展，尤其是加强了重点传染病的监控与防控力度，做到了报告率100%。（一）传
12、染病报告情况全年（1-10月）：共报乙、丙类传染病8种66例，无甲类传染病。其中乙类传染病有5种53例: 病原携带者22例、乙肝17例、肺结核10例、甲肝3例、菌痢1例；丙类传染病有2种9例：流行性腮腺炎5例、手足口病4例；其他传染病1种4例：水痘4例；报告率100%。发病数排位依次为病原携带者、乙肝、肺结核、流行性腮腺炎、手足口病、水痘、甲肝、菌痢。病原携带者排在第一位，占了发病总数的33.3，比去年同期发病相比增加了14例。其次为乙肝，占了发病总数的25.7，比去年同期发病相比增加了3例。（二）开展传染病疫情报告自查和督查考核。坚持每月不定期下科室检查出入院登记本和各科室的传染病报告登记本
13、，核对已报告的传染病；在收卡、审卡、网络直报时加强核查，发现问题，及时与报卡人沟通，进一步提高了报告的及时性、准确性、完整性，切实做到报告卡、登记本、网报、门诊日志、出院登记本等登记相一致。（三）加强人感染h7n9禽流感预防控制工作在医院领导组织协调下，迅速规范预检分诊和发热门诊，设立了人感染h7n9禽流感留观病房，及时组织人员学习人感染h7n9禽流感疫情防控方案（第一版）、人感染h7n9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版），制定了人感染h7n9禽流感预检分诊处置流程并上墙；同时做好防控设施设备、防护用品、药械、药物等物资的储备。不定时到发热门诊、预检分诊、住院内科督促检查医务人员
14、操作规程、防护措施实施情况，要求发现病例及时报告预防保健科进行网络直报，做好档案记录。（四）4.20芦山强烈地震后，加强我院发热、腹泻门诊就诊人员的监测，每日收集的信息在次日上午10:00前及时通过网络症状监测直报系统上报给县级疾控部门。二、医院感染管理方面（一）质量控制根据医院医疗安全与医院感染质量综合目标考核细则，结合宝卫发【2013】149号文件关于开展医疗服务秩序大排查、大整改活动实施方案要求，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，确保医疗质量，切实抓好医院重点部门、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应中心、产房、胃镜室、检验科等重点部门的医院感染管理工
15、作。院感科坚持每月进行督查、指导和考核，对存在的问题及时反馈检查内容，要求科室制定整改措施，持续改进，防止医院感染在院内暴发。（二）感染监测1、根据医院感染管理要求，做好医院感染病例监测及目标性监测。全年监测住院和出院病历共356份，其中发生院内感染病例7例，感染率为0.3%；手术总共782台次，其中住院354台次（外科手术179台次，妇产科175台次），类以上手术的监测率为100%，无一例发生切口感染。2、开展环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测。根据医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范等有关规范要求，下半年疾控中心对我院9个科室进行了环境卫生学、消毒灭菌效果监测，采样13份，合格12份，
16、合格率为92.3%。其中物体表面100%;医务人员手100%;使用中消毒液100%;灭菌物品及压力蒸汽灭菌器100.0%；污水处理系统排放不符合国家标准。对于不合格的，及时查找原因，并要求进行整改。（三）加强管理，大灾之后防大疫4.20芦山7.0级强烈地震后，加强对医院环境的消、杀、灭工作，使用药物为二氯异氰尿酸钠速容泡腾片，使用浓度为1000mg/l水，每日消、杀、灭面积为10363；同时加强科室医疗废物的分类收集和一次性医疗用品管理，严防因管理不善造成医院内感染的发生。（四）医务人员职业防护的管理加强医务人员的自身安全，防止锐器伤等职业暴露的管理，从手卫生、使用防护用具抓起，组织相关知识的
17、培训，提高了医务人员的职业防护意识。全年职业暴露发生2例，本人未进行追踪监测。每年对后勤保洁人员进行健康体检一次。（五）加强医院医疗废物的管理根据县卫生局要求，我院医疗废物暂存点负责收集管理除灵关片区以外的各医疗机构产生的医疗废物。为此医院与泸州市保康医疗废物处理有限公司签订了医疗废物集中处置协议，院感科加大对暂存点管理人员和后勤保洁人员对医疗废物收集、转运、储存管理的培训力度，使其提高自我防护意识，杜绝医疗废物与生活垃圾混装，医疗废物及时回收到暂存点，禁止倒卖医疗垃圾导致医疗垃圾的流失。医疗垃圾暂存点工作人员按协议要求及时与集中处置公司进行废物交接并做好记录，并做好消毒处理工作，院感科不定期
18、对医疗废物的管理进行督查，发现问题及时整改。（六）根据卫生部内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）要求，配合科室做好胃镜室消毒管理工作。三、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识1、根据年初制定的医院感染管理培训计划，采取多种形式的感染知识的培训将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。全年集中培训了5次医院感染知识，参加人员包括全院医务人员及工勤人员。培训内容为：院内感染诊断标准、医疗废物法制化管理、地震灾区预防性消毒、医疗机构消毒技术规范（地面和物体表面清洁与消毒、消毒药液与配制方法），清洁工的职业防护及消毒隔离知识培训等。2、为提高医务人员传染病报
19、告和医院感染控制意识，根据需要对全院医护人员开展传染病防治法和常见传染病诊断的培训，共组织临床医护人员培训9次，清洁工和暂存点管理人员强化培训3次。院感专（兼）职人员参加市、县相关知识培训学习10次。3、对新上岗的13名医护人员进行了传染病防治法、传染病报告管理、医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核，合格率为100%，合格后上岗。4、全年共参加科室业务查房15次，科主任、护士长例会14次。针对院感质量考核情况，在例会上进行通报分析，要求科室进行整改 。四、义诊宣传根据上级有关部门要求， “三八”国际妇女节开展了“关爱妇女健康”义诊宣传活动；分别在10月、11月进行了“服务百姓，健康行动”医
20、疗义诊服务，并发放相关健康宣传资料；五、积极参与医院建筑设计1、参与消毒供应中心布局流程和线路的改建的设计。篇三：院感科2014年上半年工作总结院感科上半年在医院感染管理委员会的正确领导下，认真贯彻落实医院感染管理规范、传染病防治法及突发公共卫生事件应急条例等法律法规，认真执行医院感染管理制度，加强医院感染环节质控、加强传染病报告及管理，并积极与各部门协调合作，有效地控制了医院感染暴发流行及传染病漏报的发生。现将上半年工作的具体情况总结如下：一、 工作有计划、有自查、有督察、有检查、有总结。在规定时间认真执行年初制定的工作计划，每月自查传染病上报管理工作4次，每月督察医院内感染管理2次，每月月
21、底进行主题年活动检查1次，并对1-5月份各类信息上报情况总结通报，有效地杜绝了院感病例及传染病病例漏报情况的发生。二、加强院感及传染病防治知识培训，提高全院职工学习院感及传染病防治知识的积极性。1.院感专职人员积极参加市卫生局及市疾控中心组织的各类培训学习，积极掌握新发传染病诊断标准、防治知识及院感控制流程。2.积极参加院外院感知识培训学习，6月13日带领全院11名院感监测员参加由xxx院感质控中心组织的院感学术年会，会上认真听取了四位专家关于医院感染诊断与鉴别诊断、手术部位院感诊断、手术室无菌操作原则及换药流程、医院环境卫生学采样等知识的精彩内容。3.积极组织院内院感预防与控制及传染病防治知
22、识培训，院感知识方面重点加强了院感诊断、标准预防、多重耐药菌等知识进行培训学习；传染病管理方面重点对人感染h7n9禽流感、手足口、麻疹等疾病的防治知识进行培训学习，通过培训学习，增强了大家对疾病预防与控制医院感染的意识及学习传染病防治知识的积极性。三、继续完善各项制度。继续完善了医院感染、消毒隔离、监测等各项制度，进一步落实了各种消毒隔离制度和医院感染管理制度，进一步完善了医院感染预防控制的标准操作流程，完善了一次性使用无菌医疗用品的管理制度和措施、医务人员个人防护措施等。院感科定期督查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。四、指导临床，服务临床积极主动加强与临床医师的沟
23、通工作，针对少数医生对院感诊断、传染病诊断概念不清问题，耐心督导各临床医师积极学习培训，掌握院感及传染病诊断的各项要求；指导医生认真填写传染病报告卡，引导医生从思想上重视院感防控上报及传染病上报工作；积极做好每日一巡查工作，及时收集院感及传染病上报的各类卡片，谨防迟报漏报的发生。五、加强院感、传染病管理及各类信息上报。院感科每周不定期对各科室院感及传染病上报工作督查一次，每月对出院病例进行院感病例、传染病病例、死亡病例筛查，1-5月份共筛查出院病例1752份。1-5月份全院共上报院感病例20例、传染病病例303例、死亡病例13例。查出院感迟报病例5份，传染病迟报病例10份，并将1-5月份传染病
24、上报情况以简报的形式通报各科室，采取补报措施有效杜绝了漏报情况的发生。针对自查、督察、检查中发现的问题进行原因分析、总结、通报，积极整改，对亮点予以表扬。对上半年院感病例、传染病病例、死亡病例、血透病例、农药中毒病例、食源性疾病病例、职业暴露上报数据汇总并通报。六、进行院感监测工作为了减少医院感染的发生及由此造成的损失，及时发现医院感染流行或爆发苗头，有效降低医院感染散发率，及时发现并减少医院感染的危险因素，评价医院感染控制措施的效果，上半年我科继续按照制定的医院感染监测计划进行院感日常监测和目标性监测工作。依据相关标准定期进行医院环境卫生学、消毒药械、紫外线灯管强度等日常监测，监测项目约20
25、0项次，对超标的个别项目及时进行分析整改；协助张家界市疾控中心完成上半年环境卫生学、消毒药械、紫外线灯管强度监测工作，对监测超标的项目及时进行分析原因并整改落实到位；积极协助张家界市疾控中心完成上半年透析液监测工作，通过2013年对透析管道的有效整改，两次监测的所有项目结果均合格。七、完成院感调查工作为了贯彻落实卫计委医院感染管理办法、医院感染监测规范以及医院管理评价指南要求，根据xxx医院感染质量管理控制中心关于开展2014年xxx医院感染横断面调查文件精神，我科顺利完成了全院医院感染横断面现患率调查。八、执行院感审核工作上半年继续对医院消毒药械和一次性无菌物品的采购及使用进行审核，确保产品
26、合格，使用、保管规范。对医院新修住院大楼的血透中心、手术室、产房等部门履行审核职责，对这些特殊部门的设计、布局进行院感方面的建议，合理改进，尽可能使其符合相关标准。七、加标准预防及医务人员手卫生工作1、遵循消毒隔离与标准预防原则，各科室严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、职业暴露防护制度，各种治疗、护理及换药操作按照规程进行。2、加强了非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作，使用中的吸氧湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱等每日清洁消毒，更换无菌液，用后终末消毒、干燥保存。3、落实医院环境卫生监测制度。科室每月自测，院感科每季度对重点科室监测。各科室监测登记资料基本及时、准确， 监测结果出现不合格时，
27、积极查找原因，采取对策，确保消毒灭菌效果和医疗安全。每季度对各科室和重点院感部门的消毒隔离及监测工作有通报和整改意见。4、加强卫生安全防护工作，保障医务人员安全，尤其加强了标准预防的培训学习。5、加强了手卫生宣传和管理，全体医务人员认真执行手卫生规范，不断提高手卫生依从性。不定期抽查抽考医务人员手卫生知识和洗手，大家的手卫生依从性都有所提高。八、积极组织准备接受市卫监所和疾控中心关于传染病上报、发热门诊、肠道门诊的管理检查，上半年共接受卫监所及市疾控中心的检查5次，对于检查中提出的各项问题如肠道门诊、发热门诊存在的问题、医院消毒供应中心、污水管理、医疗废物暂存点存在的问题积极上报医院领导，共同
28、提出有效的整改措施。九、深刻认识存在的问题明确工作方向上半年我院院感及传染病管理工作有序进行，取得了一定的成绩，管理工作日趋规范，对于好的方面，我们将继续发扬光大。然而存在的问题却不容忽视，上半年存在的问题如下：1.医院微生物室没有进行细菌耐药监测分析，对医院感染的诊断以及耐药菌反馈存在一定的影响。3.抗菌药物的使用管理欠规范。4.督查时发现有的科室医疗废物分类、收集、处置有时候分类不认真，卫生员有时候不使用专车专用运输容器运送，个人防护不注意。5.手卫生以及标准预防还要加强执行力和督查。6.传染病疫情报告还需加强管理，做到及时、准确无漏报。7. 还有一些硬件方面的不足，比如污水处理设施、手卫生设施、干手设备等；因为无供应室，医疗器械清洗、消毒、流程不合理，医疗器械清洗设备欠缺等等。8.手术室整体布局结构的不规范，流程不合理，器械清洗设施设备的欠缺等等，也阻碍了标准的执行。对于存在的问题加大力度及时落实整改措施，眼下新住院大楼即将投入使用，业务的增长迫切需要规范院感管理及传染病防控措施。在今后的工作中，我们要努力学习新知识，不断改进工作，总结经验，警钟长鸣，吸取前车之鉴，认真落实严格执行医院感染管理的各项规章制度，加强医院感染环节控制，预防医院感染的发生，把院内感染预防和控制工作做得更好。院感科2014年 6月 30 日篇四：
