1、骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。（一）诊断 右髋关节后脱位1. 典型的受伤机制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表现4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤1.股骨颈骨折和转子间骨折 （骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）三、进一步检查（4分）右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折四、治疗原则（3分）1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后
2、脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定3右肱骨髁上骨折 病例摘要 女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。（一）诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型）1.好发年龄（10岁以下） 2.典型受伤机制 3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端4.肘后三角关系正常二、鉴别诊断（5分） 肘关节后脱位三、进一步检查（4分） 右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况四
3、、治疗原则（3分） 手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周4张力性气胸病例摘要 男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载查体：Bp 80/50mmHg，脉搏148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未
4、及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。（一）诊断 1.张力性气胸 2.休克 3.多根肋骨骨折1. 外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）2. 2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等3.血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）4.多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）1.立即胸穿，闭式引流 2.胸片正侧位、Bp持续监测，血气分析等1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅
5、，吸O22.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓5心包堵塞（血心包） 病例摘要男性，30岁，半小时前因车祸（车速180kg/h）发生闭合性胸部损伤 既往体健：无心肺疾疾患。Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整 130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。1.心包堵塞（血心包） 2.心脏破裂（不能除外心包堵塞型） BECK三联症（静脉压升高，BP下降，脉细快） 4分1.心脏损伤:心前
6、区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T波改变,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改变 2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡 3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡 4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊 ：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和酸脱氢酶 2.超声心动图 3.胸大片正侧位 CT 4.心包穿刺（最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步）1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2 2.心包穿刺，心包引流 3.尽早开胸探查（CVP16cmHrO以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时
7、，或心包持续进行性出血者） 4.抗生素防治感染 6异位妊娠破裂出血病例摘要 女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时既往体健，否认心、肝、肾等疾患。T36，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8cm6cm6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。化验：尿妊娩（）,Hb 90g/L, WBC 109/L, Plt 145109/L。B超：可见宫内避孕环，子宫左后囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。1.异位妊娠破裂出血2
8、.急性失血性休克 1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 2.有停经史和阴道不规则出血史 3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区 1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢 1. 后穹窿穿刺 2. 尿、粪常规 3.必要时内镜超声协助 1.输液，必要时输血，抗休克 2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除 备注：手术所见：腹腔内积血700ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1cm,壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约33cm（如孕50天的胎囊），右附件
9、（-），行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。7右输尿管结石 病例摘要男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝
10、脾、双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。血常规正常，尿，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素L, 尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L）,肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常750）。右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影,右输尿管上段扩张,内径。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一大小充盈缺损,上段输尿管显着扩张。1.右输尿管结石（尿酸结石）2.右肾积水，肾功能轻度受损1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风
11、”病史 2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛 3. B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张 4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿。 二、鉴别诊断（5 分） 1.输尿管肿瘤2.阑尾炎3.尿路感染三、进一步检查（4 分） 检查2.输尿管镜检查四、治疗原则（3分） 1.碎石治疗或输尿管切开取石2.术后积极采取预防结石复发的措施8左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩 病例摘要 男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给
12、予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天；饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。血常规正常，尿蛋白（+），红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15m
13、m/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶.B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml。腹平片（-）,静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。（一）诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白（+），一般抗感染药物无效3. 左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶 超、IVP 提示左肾结核1.非特异性膀胱炎2.泌尿系肿瘤3.
14、泌尿系外伤三、进一步检查（4分） 晨尿检查结核杆菌，连续三天1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除2.术后继续联合用药抗结核治疗3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除9上消化道出血男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+
15、）,有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。T37,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分1.上消化道出血： 2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 3.肝硬化门脉高压、腹水 1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 3.腹部移动
16、性浊音（+） 1.胃十二指肠溃疡 2.胃癌 3.肝癌 4.胆道出血 1. 肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规 2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 3.内镜检查 1.禁食、输血、输液 2.三腔二囊管压迫 3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 4.贲门周围血管离断术 10急性阑尾炎病例摘要 女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠
17、茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21109/L ，急收入院。, P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为着，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。辅助检查：Hb 162g/L, WBC 109/L,中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-）,大便常规:稀水样便，WBC35/高倍，RBC02/
18、高倍，肝功能正常。（一）诊断 急性阑尾炎（化脓性） 1.转移性右下腹痛 2.右下腹固定压痛、反跳痛 3.发热，白细胞增高 1.急性胃肠炎、菌痢 2.尿路结石感染 3.急性盆腔炎 1.复查大便常规，血常规 超：回盲区，阑尾形态 1.抗感染治疗 2.开腹探查、阑尾切除术11肾外伤 病例摘要男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。, P 100次/分，BP 96/60mm
19、Hg。发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。WBC 109/L, HGB 98g/L, 尿常规：RBC满视野，WBC 0-2个/高倍。B超：右肾影增大，结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。胸片正常1.肾外伤（右肾）2.轻度脑震荡 1.右腰部外伤史 2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快 3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野 4.受伤后神志一度不清 二、鉴别诊断（5分） 1. 肝脏破裂：通过体检，体
20、征，B超检查可排除2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体 三、进一步检查（ 4分） 1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况 可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围 四、治疗原则（ 3分） 1.绝对卧床，观察生命体征（BP，P、R，T等） 。经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查 2.抗休克、抗感染及对症处理 3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积12肠管破裂 病例摘要女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日
21、后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊,P82次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱， 脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音（），肠鸣音甚弱，听不清。Hb 120g/L, WBC 11109/L 腹部平片，膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。（一） 诊断 腹部闭合性损伤：肠管破裂（小肠破裂可能性大）（二） （二）诊断依据 1.腹中部直接受力外伤史 2.腹痛，腹胀逐渐加重 3.有腹膜刺激体征 4.穿刺液不除外肠液 1.其他空腔脏器破裂 2.单
22、纯腹壁损伤 3.肝损伤 1.重复腹腔穿刺 2.腹腔灌洗检查 1.开腹探查 2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术13闭合性腹部损伤：肝破裂病例摘要男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为着。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。T38，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺（-），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最着，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音
23、（+）。肠鸣音甚弱。Hb 92g/L, WBC 12109/L .腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。（一）诊断 闭合性腹部损伤：1.右上腹暴力撞击史 2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 4.血红蛋白偏低 1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2.空腔脏器损伤（胃十二指肠或胆囊） 3.肋骨骨折 超探测肝膈面及小肠间隙 2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 3.胸片 1.注意病情发展，必要时输血 2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽14脾破裂病例摘要男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时患者今日晨起行走于驴群
24、中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为着，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（），肠鸣音可闻，弱。Hb 82g/L, WBC 901.脾破裂，腹腔内出血2.肋骨骨折 1.左季肋部外伤史 2.胸片证实肋骨骨折 3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状 4.腹腔内出血之体征 1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤 2.其他腹
25、腔脏器损伤：肝、小肠 3.血胸 1.腹部B超：肝脾及血肿块 2.腹部平片：有无膈下游离气体 3.胸片：肋骨，胸腔积液 4.腹腔穿刺 1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血 2.开腹探查：脾切除 条件许可时缝合裂口或脾部分切除术 15甲状腺功能亢进症（原发性）病例摘要女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余 患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。,P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，肝脾未及。（一）诊断 甲状腺功能亢进症（原发性） 1.有怕热多汗，性情急躁 2.食欲增加，体重下降 3.甲状腺肿大，突眼 4.脉率加快，脉压增大 1.单纯性甲
