医疗机构临床实验室检查申报表Word文档下载推荐.docx
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1、附表9 参加室间质量评价情况表附表10 实验室间比对情况表2.实验室现行有效的程序文件、标准操作规程、规章制度、记录附表11 程序性文件登记表附表12 SOP文件登记表附表13 管理制度登记表附表14 记录登记表3.组织机构框图(附件1)4.实验室平面图(附件2)单位名称地址邮政编码法人代表姓名联系电话传真分管院长姓名实验室名称实验室负责人手机:电话E-mail院总床位数床院职工总数人经核准登记医学检验专业临床检验 * *年度院卫技人员数实验室人员数占院卫技人数院建筑面积M实验室建筑面积占院建筑面积院仪器设备总额万元实验室仪器设备额占院设备总额院门诊总人次数人次实验室门诊工作量件门诊检验项次数
2、项次院住院总人次数实验室住院部工作量住院检验项次数院年业务总收入实验室年业务收入占院业务总收入实验室年试剂消耗额年室内质控物消耗额占年试剂消耗额年参加室间质量评价 万元年进行实验室间比对填表说明:上一年度资料附表2 临床实验室执行登记内容检验项目数其中工作量(件/年)自检项目数外包项目数临床检验临床化学检查临床微生物学检查临床免疫学检查遗传病及其他疾病的分子生物学诊断其他序号项目方法学原理分析仪器试剂厂家校准品厂家SOP文件室内质控室间质评实验室间比对编码名称仪器名型号委托单位是否具备资质有无协议外包起始时间姓名性别出生年月职务专职/兼职职称学历毕业时间毕业专业工作年限现从事专业从事本专业年限
3、何时担任实验室负责人工作简历:继续教育经历:相关培训(省级以上卫生行政部门所组织):科研课题及著作、论文发表:执业医师注册证书号执业医师注册时间继续教育经历:附表7 实验室工作人员一览表 职务/职称毕业院校所学专业目前所在专业组本专业所学专业包括检验专业、医疗专业、其他医疗卫生专业、其他非医疗卫生专业附表7.1 临床实验室工作人员统计分析表 1、 人员分类(人):临床实验室工作人员数专职兼职外聘2、 学历分类(人):博士硕士本科专科中专其他学历3、 职称分类(人):主任技师副主任技师主管技师技师技士4、 专业分类(人):检验专业毕业医疗专业毕业其他医疗卫生专业毕业其他非医疗卫生专业毕业附表8 仪器设备登记表 仪器名称生产厂家及型号注册或批准号购置年月备注附表9 参加室间质量评价情况表 参加项目组织者评价次数合格次数 填表说明:只需填写最近2年内参加的室间质评项目。比对实验室名称比对日期比对样本数比对结果只需填写最近1年内进行的实验室间比对项目。文件名称文件编号文件制定时间实施时间制度名称编写时间记录名称记录起始时间附件1 临床实验室组织机构图附件2 临床实验室平面图