1、呼吸内科；重症；护理；前言呼吸系统疾病的患者一般病程较长，且病情易反复发作，导致患者精神高度紧张、意志消沉。严重患者短时间内可进入危险状态，对常用药物治疗反应不佳，很有可能病情恶化，甚至呼吸衰竭致死。所以，呼吸内科重症患者的临床护理质量对于治疗效果至关重要，也是临床医师与护理人员十分重视的问题之一。2014年1月2016年1月期间，我院收治重症患者82例，根据呼吸内科重症患者的护理规律与实际情况，进行多方面临床护理，取得较好的效果。本文根据笔者近几年在郑州大学远程教育护理学专业学到的专业知识与临床护理实践，论述呼吸内科重症患者临床护理的实践和认识。1 资料与方法1.1 临床资料 2014年1月
2、2016年1月期间，我们医院收治呼吸内科重症患者82例，其中女性患者37例，其中男性患者45例，年龄1888岁，平均49.2岁。上述患者中，细菌性肺炎14例，病毒性肺炎20例，慢性阻塞性肺炎患者16例，慢性支气管炎患者13例，支气管哮喘患者12例，支气管扩张患者7例。1.2方法 根据呼吸内科重症患者的护理规律与实际情况，进行药物治疗的护理、病情观察与护理、通气及吸氧护理、心理护理、生活与环境护理和出院指导。1.3 结果 对本组患者严格按照上述方法进行护理，82例患者病情恢复情况是：痊愈59例，好转17例，未好转6例，预期效果令人满意。2 护理2.1认真做好药物治疗的护理 药物治疗的护理对于呼吸
3、内科重症患者护理非常重要。根据同行前期研究与实践成果，和本组病人的实际临床情况，我们采取了以下措施，取得比较满意效果。这些措施是：合并严重感染时可根据细菌药敏选用抗生素，用法用量应遵医嘱，并及时观察药物过敏反应、毒副作用。局部用药，如：雾化吸入，及时协助患者排除痰液。咯血患者常规留置套管针，建立有效的静脉通路。大咯血时遵医嘱应用止血药，如垂体后叶素，用药过程中注意观察止血效果和不良反应，如发现患者出现心慌、面色苍白、腹痛等，除通知医师外立即减慢滴速。及时给与氧气吸入，备好抢救物品。如：吸引器、简易呼吸器、气管插管、呼吸机、急救药品。呼吸内科重症患者情况复杂，在对呼吸内科重症患者的用药治疗中，应
4、严遵医嘱用药并对症开展护理。细菌性肺炎一般首选抗生素治疗。按医嘱在使用各种药物时，严格执行“三查七对”制度，熟练掌握计算方法和各种药物的作用及副反应，用药后要观察药物的效果及有无不良反应。护士要严格掌握药物使用剂量，控制血药浓度与用药浓度。对于受体兴奋剂类药物，由于其抑制炎性介质，增加气道粘膜清除能力，故多采用定量吸入气雾剂，对患者同时加强心律等指标检测。治疗过程中，糖皮质激素是临床常用药物，在其发挥抗炎，松弛平滑肌与抗过敏作用的同时，其不良反应也应得到及时的关注。对呼吸内科重症患者，为确保使用药物可以及时、安全地输入患者体内，应当建立两条静脉通路，一条用于一般药物的输入，另一条专用于特效药的
5、输入。应当注意，在对患者行静脉注射用药时，应提前了解患者的用药历史，确保速度缓慢，并及时观察患者有无抽搐、恶心呕吐或者心律失常等不良症状。护理人员要认真，严格掌握每位患者用药的时间、剂量、配制以及配伍禁忌，在输液的过程中，要严格的控制患者液体的低落速度，避免造成患者心脏的负荷加重，给患者使用了止咳平喘药物之后，要叮嘱家属给患者多饮水，此外，护理人员要时刻守住患者的身边，若是见患者在治疗过程中出现了呕吐、恶心等，需要及时的暂停雾化吸入，对患者使用强心药的时候，切记要掌握药物剂量、用药的速度以及心率的变化情况等。2.2认真做好病情观察 认真做好病情观察对于呼吸内科重症患者护理非常重要。根据同行前期
6、研究与实践成果和本组病人的实际临床情况，我们采取了以下观察措施，取得比较满意的效果。（1） 细菌性肺炎、病毒性肺炎、慢性阻塞性肺炎重症患者的观察事项 对细菌性肺炎、病毒性肺炎、慢性阻塞性肺炎重症患者，要注意观察以下事项：第一，严密观察病人体温、脉搏、呼吸、血压等的变化。高热时给与物理降温，在头部、腋下与腹股沟等大血管处放置冰袋，或采用32-36C的温水擦浴，也可采用30%-50%酒精擦浴，降温后半小时测体温。注意降温效果并记录于体温单上。寒战时可增加盖被或用热水袋使全身保暖，并饮用较热开水。气急、紫绀时应给与氧气吸入，同时给与半坐位。如发现病人面色、烦躁不安，四肢冰冷，末梢发绀、脉搏细速、血压
7、下降等，应考虑为休克型肺炎，应及时通知医生，按休克型肺炎进行处理。若发现病人体温下降后又复升，则应考虑是否有并发症出现，应立即通知医生，并协助做必要的处理。第二，观察病人的咳嗽、咳痰、痰的颜色、性状、量、气味，并及时汇报异常改变。病人入院后应迅速留取痰标本送检痰涂片或细菌培养。鼓励病人进行有效的咳痰，如无力咳嗽或痰液粘稠时，应协助病人排痰，采取更换体位、叩背，按医嘱服用祛痰止咳药剂、痰液黏稠给与蒸汽吸入或超声雾化吸入等，以稀释痰液，利于咳出。第三，观察病人是否有胸痛、腹胀、烦躁不安、谵妄、失眠等症状、胸痛时可让病人向患侧卧位。疼痛剧烈时可用胶布固定，以减少胸廓活动，减轻痒痛，必要时应遵医嘱服用
8、止痛片。腹胀时可给予腹部热敷或肛管排气。烦躁不安、失眠时，可按医嘱给予水合氯醛口服液或保留灌肠。第四，对病情危重者及时列入病区监护系统，专人持续监护患者的体温、脉搏、呼吸、血压、心律及心电图、血氧饱和度变化。持续低氧血症及病毒感染可导致心肌损坏，可出现心率增快、房颤等心律失常现象，适时做好床边心电图监护，严格控制液体量，注意水、电解质、酸碱平衡，随时做好记录，及时报告医师做出有效处理。责任护士坚持做好观察患者意识、瞳孔、情绪、中心静脉压的变化，定时做好记录，随时报告医师。（2） 慢性支气管炎、支气管哮喘与支气管扩张重症患者的观察事项 对慢性支气管炎、支气管哮喘与支气管扩张重症患者，要注意观察以
9、下注意事项：第一，神志情况。神志情况是判断哮喘发作程度的指标之一。哮喘发作期患者一般神志是清楚的，重度、危重度发作常伴有呼吸衰竭，患者可出现嗜睡、意识模糊，甚至浅、深昏迷。第二，呼吸情况。应密切观察患者呼吸频率、节律、深浅度和用力情况。哮喘患者由于小气道广泛痉挛、狭窄，表现为呼气性呼吸困难、呼气时间延长，并伴有喘鸣，危重度发作患者喘鸣音反而减弱乃至消失、呼吸变浅、神志改变，常提示病情危笃，应及时处理。第三，发绀情况。由于低氧血症致血中还原血红蛋白的增多，使皮肤、黏膜出现青紫色，成为发绀。应在皮肤薄、色素少而血流丰富的部位如口唇、齿痕、甲床、耳垂等处观察。并发贫血的患者因血红蛋白过低，致使还原血
10、红蛋白达不到发绀的浓度而不出现发绀，病情观察时应与注意。第四，血气分析。血气分析是反映肺的通、换气功能和酸碱平衡的重要指标，亦是判断呼吸衰竭及其分型的依据，哮喘患者发生二型呼吸衰竭表明病情危重，应立即采取有效治疗措施，挽救患者生命。第五，药物反映。注意观察药物反映及疗效，加强心脏的监护，如病人出现心悸、心动过速、心律失常、血压下降、震颤、恶心、呕吐等反应，要及时报告医生给予相应处理。（3） 各类患者生命体征的观察与护理 生命体征是体温、脉搏、呼吸和血压的总称，是机体内在活动的一种客观反应，是衡量机体身心状况的可靠指标。对呼吸内科重症患者应注意观察其呼吸、心率、血压、脉搏等生命体征变化，尤其是呼
11、吸的频率、深度、节律等，对呼吸的观察可为快速诊断患者病情提供参考依据。观察患者是否伴有咳嗽、咳痰、咯血以及痰液的性质。同时加强后半夜的巡视护理，以防止哮喘患者午夜发作或加重而带来危险，观察患者有无并发症以及诱发因素等。如果重症患者出现发绀等缺氧症状时，应立即吸氧，同时还应做好血气监测及心电监护，保证操作规范和患者吸氧的安全，记录抢救的效果，并随时根据患者呼吸困难的程度调节氧流量。2.3 认真做好咯血的护理 根据咯血量情况，临床分为痰中带血、少量咯血、中等量咯血，或大量咯血。咯血的护理对于呼吸内科重症患者护理非常重要。根据同行前期研究与实践成果和本组病人的实际临床情况，我们采取了以下措施，取得比
12、较满意的效果。1咯血量少的，适当卧床休息，取患侧卧位，以利于体位压迫止血。宜进食少量、温、流质饮食。2咯血量中等或插入球囊导管压迫止血。3大量咯血时取侧卧位或头低足高位，预防窒息，并暂禁食。患者咯血停止后进软食，忌用咖啡，浓茶等刺激性食品。备好抢救物品及各种抢救药物。4观察再咯血征象，如患者突感胸闷、气急、发绀、心慌、头晕、咽喉部发痒、口有腥臭并烦躁、发绀、神色紧张、面色苍白、冷汗、突然坐起，甚至抽搐、昏迷、尿失禁等，提示再咯血的可能。应立即置患者于头低足高侧卧位，通知医师并准备抢救。大咯血时可因血块堵塞大气管而致窒息或肺不张，故需立即将口腔血块吸出，抽吸同时辅以轻拍背部，使气管内的血液尽快进
13、入口腔。2.4认真做好通气顺畅的护理 通气顺畅的护理对于呼吸内科重症患者护理非常重要。这些措施是:1）保持呼吸道通畅保持呼吸道的通畅对呼吸内科重症患者尤其重要。要保持呼吸道的通畅，护理人员应注意以下事项：及时清除呼吸道异物，保证吸氧及时合理，并尽量避免损伤呼吸黏膜，促进痰液引流；要注意患者口腔的清洁护理，减少感染的机率。急性发作患者常有通气功能损伤，因此，要多注意保持呼吸道通畅。痰多咳嗽者，应鼓励病人将痰咳出，有助于疾病的好转。痰多者，可让病人取健侧卧位，经常更换体位，使痰液易咳出。痰液粘稠者可给予雾化吸入，使痰液稀释，利于排出。呼吸困难者，让患者取半坐位，必要时给氧。痰多咳嗽无力者，要注意防
14、止呼吸道堵塞而发生窒息，随时准备好吸痰器，以备急用。2）机械通气的护理在救治中实施机械通气的过程中，要注意以下几个方面： 保持气道通畅：必须及时消除呼吸道分泌物，合理吸氧，动作要轻、稳、准、快，避免损伤黏膜，定时翻身、拍背，促进痰液引流，保持气道通畅；气道湿化：吸入温度相当体温并经过湿化的气体，才有利于气道净化、防止感染；密切观察呼吸机的参数各种功能报警，设置是否适宜病情变化。观察患者呼吸是否与呼吸机同步，当患者出现烦躁与呼吸机抵抗时，查找原因予以处理；气囊的管理按常规，需要保持气囊压力为2.45千帕，每隔2小时充气或放气一次，每次约10-20分钟。要及时清理呼吸道，保证痰液能够顺利排出等。缓
15、解期的病人应加强体质锻炼，增强呼吸机的代偿能力，指导病人行腹式呼吸。3）腹式呼吸方法的运用由于气流受限，肺过度充气，膈肌下降，活动减弱，呼吸类型改变，通过呼吸机锻炼，使浅快呼吸变为深慢有效呼吸，利用腹肌帮助膈肌运动，调整呼吸频率，呼吸时间延长，以提高潮气容积，减少无效腔，增加肺泡通气量，改变气体分布，降低呼吸功耗，缓解气促症状。腹式呼吸方法：患者取立位，体弱者也可取坐位或仰卧位，上身肌群放松做深呼吸，一手放于腹部一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，呼吸时腹部内陷，也可用于手加压腹部，尽量将气呼出，一般吸气3-5秒，呼气6-10秒。吸气与呼气时间比为1:2或1:3。用鼻吸气，用口呼气要求缓呼深吸，不可
16、用力，每分钟呼吸速度保持在7-8次，开始每日2次，每次10-15分钟，熟练后可增加次数和时间，使之成为自然的呼吸习惯。4）缩唇呼吸法的运用通过缩唇徐徐呼气，可延缓吸气气流压力的下降，提高气道内压，避免胸内压增加对气道的动态压迫，使等压点向中央气道，防止气道的过早闭合，使肺内残气更易于排出，有助于下一吸气进入更多新鲜的空气，增强肺泡换气，改善缺氧。方法为：用鼻吸气，缩唇做吹口气样缓慢呼气，在不感到费力的情况下，自动调节呼吸频率、呼吸深度和缩唇程度，以能使距离口唇30厘米处与唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜。每天3天，每次30分钟。 对于呼吸困难或无法自主呼吸的患者必要时要给予呼吸机
17、辅助呼吸，要密切观察呼吸机上各参数的变化及预警功能，注意同步效果是否良好，出现异常情况要及时排除原因，确保正常运行。2.5做好吸氧的正确护理 吸氧是通气护理的重要组成部分，应特别细心。吸氧护理对于呼吸内科重症患者护理非常重要。根据同行前期研究与实践成果和本组病人的实际临床情况，我们采取了以下措施，取得比较满意效果。第一，加强吸氧装置管护。为防止医源性感染，湿化瓶每天应进行消毒，更换无菌蒸馏水。吸氧导管应一次性使用，且专人专用。第二，正确掌握氧浓度。对于普通型不给氧或低流量给氧，浓度在25%-35%，氧流量1L-2L每分钟，重型给氧浓度40%-50%，如供养浓度超过60%仍发绀明显时可短时间内给
18、予100%純氧。吸入氧时尽量用鼻导管法，对烦躁不安不能接鼻导管的患者，可用面罩吸氧或持续正压吸氧，超声雾化的吸雾嘴与患者口鼻保持约10厘米左右。过近会影响氧功能，过远又不易吸入。严重缺氧、烦躁不安伴有心力衰竭者不宜雾化吸入。雾化吸入后即吸痰，并清除呼吸道分泌物。氧疗中如出现急性肺水肿，立即取坐位，双腿下垂或轮回束扎肢体，并吸通过50%乙醇的氧气。第三，正确掌握氧疗撤离。当患者神志、精神好转，呼吸平稳，发绀消失，即可考虑撤氧。撤氧前应间断吸氧7-8天，每天吸氧12-18小时，并注意观察血气的变化。对气促、发绀、低氧血症的患者，密切观察呼吸、面色、意识、发绀等，随时调整给氧浓度；对憋喘、刺激性干咳
19、、不安的患者给予适量镇静剂；减少陪护人员，保持病室安静。2.6认真做好心理护理 呼吸内科重症患者病情重，病程长或年老体弱，因呼吸疾病常伴随反复咳嗽、咳痰、气促咳血、胸痛。故患者容易产生以下一些心理症状：恐惧、紧张、紧张、烦恼焦虑、心情抑郁；脾气暴躁等。患者往往心理恐惧，担忧自己一病不治。此时，开展心理护理非常重要。心理辅导与护理有助于护理人员向患者解释疾病的相关知识，给予患者鼓励和帮助，增强患者信心，减心其恐惧心理，有助于患者对临床治疗的主动配合。护理人员注意对患者的态度，对患者任何主诉不适都应给与关心，并及时处理，在护理中注意操作细节，对反应迟钝、言语啰嗦的患者要耐心，不可任意打断其话题，不
20、要不顾患者的神情，耐心恰当的结束谈话。在呼唤患者时要用尊称，切忌直呼其名或床号，平时进病房时多注意主动和患者打招呼，嘘寒问暖，以消除其孤独和恐惧感，以解除其心情抑郁。让患者保持一个健康积极的态度应对疾病。护理人员还应鼓励病人动静结合，避免长期卧床，以利于痰的排出。由于本病病程长，常影响食欲、睡眠等，而使病人产生忧虑、焦急等心理，护士应热情、耐心安慰病人，向病人及其家属介绍慢性支气管炎的防治知识，并给予病人心理支持，以增加其治疗信心。2.7 认真做好生活与环境护理 良好的环境不仅能给患者带来舒适的心情 ，还有利于患者配合治疗，而且能减少感染的机会。病房充分通风，采用湿式清扫，避免灰尘飞扬，并定期
21、消毒。严格按照无菌操作的要求进行操作，防止交叉感染。病室内注意卫生，阳光充足，空气新鲜。天气冷时，注意按时开窗通风。室内温度应适宜。一般室内温度保持在18-20C，温度在50-60%，并定时用新洁尔灭或过氧乙酸溶液进行空气消毒，每周一次。病房内、厕所地面要保持干燥、无积水，床边设立相应护栏，上、下楼梯，外出散步，医护人员或家人陪伴和扶持。发作时卧床休息，生活上给予必要协助。饮食上给予营养丰富、高蛋白、多种维生素、易消化、低脂、低胆固醇而清淡食物，食物应多样化，戒烟、酒。给予营养丰富易消化的半流质及富含纤维素的蔬菜与水果，注意饮水量。如患者因机械通气不能经口进食，或伴腹泻者，要以肠内营养支持为主
22、，肠外营养支持为辅。给予经鼻胃管持续注入营养素。注入后观察反流、恶心、呕吐、腹胀、便秘等症状，及时处理。病情好转，适时撤出。调整高营养、高维生素饮食。2.8 认真做好出院指导 患者出院时，护士应做好出院指导，向患者进行预防呼吸内科疾病的健康教育。根据同行前期研究与实践成果和本组病人的实际临床情况，我们采取了以下措施，取得了比较满意的效果。对于患有其他慢性感染性病灶如慢性扁桃体炎、鼻窦炎等患者，应劝其积极治疗，以防复发。指导患者有效咳嗽进行体位排痰，可指导患者将以往确定的病变肺叶和肺段置于高位，引流支气管开口向下，使痰液顺体位流至气管，嘱患者深呼吸数次，然后用力咳嗽将痰液咳出，如此反复进行。护士
23、要指导患者和家属了解疾病的发生、发展和治疗、护理过程及感染、咯血等症状的监测。嘱患者要戒烟，注意保暖，预防感冒，并加强体育锻炼，增强机体免疫力和抗病能力。嘱患者建立良好生活习惯，养成良好的心态，防止疾病的进一步发展。改善患者工作环境及室内环境，避免大气污染、职业性粉尘及化学物质吸入，远离传染源。3 小结 通过对上述82例呼吸内科重症患者的护理得出以下结论:其护理措施的关键是：根据呼吸内科重症患者的护理规律与实际情况，进行药物治疗的护理、病情观察与护理、通气及吸氧护理、心理护理、生活与环境护理和出院指导。做好病情观察非常重要，对细菌性肺炎、病毒性肺炎、慢性阻塞性肺炎重症患者，要注意观察以下事项：
24、严密观察病人体温、脉搏、呼吸、血压等变化，观察病人的咳嗽、咳痰、痰的颜色、性状、量、气味，并及时汇报异常改变，观察病人是否有胸痛、腹胀、烦躁不安、谵妄、失眠等症状、胸痛时可让病人向患侧卧位，对病情危重者及时列入病区监护系统，专人持续监护患者的体温、脉搏、呼吸、血压、心律及心电图，血氧饱和度变化。对慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张重症患者，要注意观察神志情况、呼吸情况、发绀情况、血气分析、药物反应情况。致谢本论文是在导师的悉心指导下完成的。导师渊博的专业知识、严谨的治学态度，精益求精的工作作风，诲人不倦的高尚师德，严于律己、宽以待人的崇高风范，朴实无法、平易近人的人格魅力对本人影响深远。不仅使本人树立了远大的学习目标、掌握了基本的研究方法，还使本人明白了许多为人处事的道理。本次论文从选题到完成，每一步都是在导师的悉心指导下完成的，倾注了导师大量的心血。在此，谨向导师表示崇高的敬意和衷心的感谢!在写论文的过程中，遇到了很多的问题，在老师的耐心指导下，问题都得以解决。所以在此，再次对老师道一声：老师，谢谢您!很庆幸这几年来我遇到了如此多的良师益友，无论在学习上、生活上，还是工作上，都给予了我无私的帮助和热心的照顾。感恩之情难以用言语量度，谨以最朴实的话语致以最崇高的敬意。
