1、实 施情 况小 结授课完成后小结教研室主任签名： 2015 年 月 日成 都 医 学 院 教 案 续 页教学过程、内容及时间分配教学方法与手段从当今外科面临的问题引入围手术期处理的课题围手术期是指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间。围手术期处理包括术前准备和术后处理。术前要全面检查病人，采取各种措施尽可能使病人处于良好的生理状态，以便安全地耐受手术；术后则要尽快恢复生理功能状态，防治各种并发症，促使病人早日康复。病例：患者女性,72岁,主因左髋部外伤并疼痛不能活动2天入院.经拍片,化验等检查后,诊断为左股骨颈骨折,GardenIV,头下型。高血压病期，205/105m
2、mHg3冠心病，心功能级。4糖尿病,血糖15.8mmol/L,尿糖+.该病人术前怎么制定一个较合理的治疗方案?（2分钟）术前准备 按手术的时限分类:急症手术 最短时间进行必要准备迅速手术。如：胃肠破裂，胸腹腔大血管破裂;限期手术 手术时间虽可选择有限度不宜过久。恶性肿瘤根治术;择期手术 充分术前准备选择合适时机手术。一般良性肿瘤腹股沟疝修补术（3分钟） 一、一般准备 （5分钟）1心理准备 解除思想负担，向家属交代病情，治疗方案，可能发生的问题等，签各种同意书。 2生理准备 手术后的适应性锻炼：练习适应术后在床上大小便，咳嗽咳痰，术前两周戒烟；输血和补液：血型鉴定、备血，纠正贫血和水电解质酸碱失
3、衡等；胃肠道准备：术前禁食12h、禁饮4h，防止麻醉或手术中的呕吐引起窒息或吸入性肺炎；一般病人手术前日肥皂水灌肠；结直肠手术术前晚及术晨行清洁灌肠+术前2-3天进食流质饮食及口服肠道制药物）；补充热量、蛋白质和维生素，提高病人的抗感染能力和促进术后康复；其他：必要时手术前夜使用镇静剂等。预防感染：关键是采取各种措施提高病人体质和严格无菌原则，预防性使用抗生素（涉及感染病灶，肠道准备，操作时间长，手术创面大；污染的创伤、难以彻底清创者，癌肿手术、血管手术，植入替代物，器官移植）；7.其他：留置尿管：时间长，盆腔手术。术前投镇静剂：保证睡眠。突然发热，月经来潮：手术停。术前0.5-2小时/麻醉前
4、给药；术中超过3小时/出血超1500ml加给一次；术后一般不超24小时，最多延长到48小时。 二、特殊准备：（25分钟）1营养不良（malnutrition）予以纠正提高耐受力（贫血、低蛋白）如果低于30g/L则需输血浆、白蛋白予以纠正。2.脑血管病围手术期脑卒中一般1% ，心脏手术 约2-5% ，80%术后发生。危险因素：老年，高血压，冠心病，糖尿病，吸烟等。近期发生脑卒中者择期手术延期2w-6w。3心血管病（cardiovasular disease）心衰：纠正后34周可手术.心肌梗塞：在严密监护下（6个月以上无心绞痛发作者）可手术。急性心肌炎：除急症抢救手术外不做手术。冠心病：易心博骤停
5、，需注意；（5）高血压：160/100mmHg以下可不必特殊处理，180/100mmHg需降压处理。术中监护。注意几点：心脏病治疗中低盐饮食及利尿造成水、电解质平衡失调举例帮助围手术期概念的理解实际病例引出术前处理举例及图片加深理解重点讲授并图片展示医患沟通重点逐条讲授难点图片重点掌握需纠正。出现心动过速者可用西地兰，过缓者用阿托品。4肺功能障碍：（pulmonary disease）术前检查肺功，术前检查肺功：最大通气量60%,FEV12L,FEV1%50%,肺功能极差，需进行特殊准备。肺功不全尤并感染者不能手术，对这各病人应：停止吸烟12周，练深呼吸和咳嗽。抗菌素及支气管扩张剂应用，可用雾
6、化吸入。控制哮喘，可用激素。术前（麻前）用药注意，避免抑制呼吸，如 吗啡等。5肾疾病（renal disease）术前肾功检查，尿素氮测定。维护好肾血流量和肾小球滤过率（纠正贫 血、纠正水电平衡、避免用损害肾脏药物）。（3）对轻中度肾功能损害的病人，经过内科治疗，都能较好地耐受手术；重度损害者经透析处理后，可施行手术。6.肝脏疾病:术前（尤其是大中手术）各项肝功能检查;轻度肝功能损害一般不影响手术耐受力。中度肝功能损害经治疗后肝功恢复后可以手术。重度肝功损害者应严格长期手术准备方能手术。手术禁忌：肝功严重受损，且明显营养不良、腹水、黄疸及急性肝炎者。Child分级：级为56分，手术危险度小；级
7、为79分，手术危险度中等；级为1015分，手术危险度大.7. 糖尿病：仅饮食控制的糖尿病病人术前不需特殊处理。口服长效降糖药的病人术前2-3日停服，禁食病人大手术前需输注葡萄糖加胰岛素将血糖以控制在轻度升高状态（5.611.2mmol/L）为宜。平时用胰岛素的病人术前可按4-5:1的比例（葡萄糖4-5g加胰岛素1U）维持正常糖代谢，术晨停用胰岛素。术伴有酮症酸中毒的病人，急诊手术前应尽量纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡（尤其低钾血症）。术中、术后可血（尿）糖结果确定胰岛素用量。8.凝血障碍:凝血试验（PT、APTT），血小板计数，阳性发现率低;仔细询问病史 体格检查 尤为重要;临床确定有凝血
8、障碍 择期术前 相应处理. 术前7天停用阿司匹林；术前10天停用氯吡格雷；术前2-3天停用非甾体抗炎药。9.下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis）: 预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林.术后处理（25分钟）常规处理术后医嘱 书写术后诊断 监测方法 治疗措施监测 生命征 出入量 氧饱和度 血糖曲线 CVP PAWP等静脉输液 恰当的输液十分重要， 术后应接受足够量静脉输液直至进食；用量、成分、速度取决于手术大小、器官功能状态；和疾病严重程度；肠梗阻、肠坏死、肠穿孔病人术后24h内需补较多晶体； 注意肺水肿和充血性心力衰竭 注意对休克和脓毒症；病人输液
9、量的估计。管道及引流种类较多，置于切口、体腔（如腹腔引流管）和空腔脏器（如胃肠减压管）：检查有无阻塞，妥善固定，观察引流量和性质变化；引流管重点掌握并存疾病注意停药时间此处举例忽略的危害多用于渗液较多者，视具体情况决定拔除的时间；胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后即可拔除；引流物的拔除:注意：通畅性，固定情况，引流量及颜色。拔除时间：乳胶片：12天拔除；烟卷式引流：47天拔除；胃肠减压：肠功能恢复，肛门排气后拔除。卧位（positioning）:全麻未醒：侧卧45度。头侧位，去枕。蛛网膜下腔麻（腰麻）：去枕平卧一日。颅脑手术：15-30头高脚低斜坡卧位.颈、胸手术：高半坐位卧式.腹部手术
10、：低半坐卧式或斜坡卧位.腹腔内有污染：半坐位或头高脚低位。脊柱或臂部手术：俯卧或仰卧位.休克病人：平卧或下肢抬高15-20，头部和躯干抬高20-30体位. 各种不适的处理：1.疼痛：小手术口服止痛片；中、大手术杜冷丁，46h间隔，12次/日。2.恶心呕吐3.腹胀：吞咽空气，积存过多。术后胃肠功能恢复不良：肠管蠕动剂、洗肠；术后粘连梗阻：按肠梗阻处理；3.腹胀：肠管蠕动剂、洗肠术后粘连梗阻：。4.呃逆：神经中枢或膈神经受刺激暂时、轻压眶上缘，镇静剂。顽固性注意膈下感染，吻合口残端瘘，如无明显原因，膈神经封闭。胃肠道:非腹部手术:全麻病人：麻醉清醒，恶心呕吐消失即可进食;蛛网膜下腔及硬膜外麻醉：术
11、后36小时.腹部手术:术后禁食24-48小时，肠蠕动恢复，肛门排气后，进少量流质饮食；5-6天进半流质饮；7-9天进普通饮食禁食期间应注意补液，供给水电和营养，高价营养液，以免内源性能量和蛋白质过多地消耗 。活动:术后应争取尽早起床活动.1.有利于增加肺活量;2.减少深静脉血栓形成的发生率;3.有利于肠道蠕动和膀胱收缩功能的恢复;4.休克、极度衰弱、施行过特殊固定、制动要求者，不宜早期活动。缝线拆除:（一）拆除缝线时间：1头、面、颈：45天;2下腹、会阴：67天;3胸、背、上腹、臀：79天;4四肢：1012天;5减张缝线：14天;年老、电刀切开、营养不良者可延迟折线时间。切口分类：清洁切口“”
12、：甲状腺;可能污染切口“”：胃大部切除术；污染切口“”：阑尾穿孔、肠坏死。愈合分级：甲级愈合“甲”；乙级愈合“乙”；丙级愈合“丙”。术后并发症的防治（prevention of postoperative complications）：术后出血：原因：术中止血不彻底，创面渗血，结扎线脱落等。部位：手术切口：敷料血染；空腔脏器：胃肠道-呕血与黑；泌尿生殖道-血尿；体腔内：腹腔-隐蔽不易发现 ；胸腔-引流管出血超过100ml/h。表现：病人烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现；中心静脉压低于0.49kPa（5cmH2O）；每小时尿量少于25ml；在输给足够的血液和液
13、体后，休克征象和检测指标均无好转或继续加重，或一度好转又恶化者；治疗：急诊手术探查，彻底止血。需要了解掌握掌握内容重点讲授图片帮助理解预防：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠；切口关闭前务必检查手术野有无出血点。术后发热与低体温：1.发热（fever）：非感染性发热：手术时间长，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂引起的肝中毒；感染性发热：伤口及深部组织感染，肺膨胀不全，肺炎，尿路感染，静脉炎。2.低体温（hypothermia）。原因:多因麻醉药阻断了机体的调节过程;开腹或开胸热量丧失;输注大量冷的液体或库存血。并发症：周围血管阻力明显增加；心肌收缩力减弱；心排出量减少，神经系统受抑制
14、； 凝血酶功能失常。处理原则： 轻者耐受；大量输注冷液体和库存血时；用加温装置；必要时用温盐水反复灌洗体腔。呼吸系统并发症：肺不张原因： 呼吸受限，肺泡和支气管内积聚分泌物堵塞气管。临床表现和诊断：1 、术后早期发热、呼吸增快； 2 、叩诊肺底浊音或实音，听诊湿罗音； 3 、胸部X线检查出现典型的肺不张征象。预防和治疗： 1 、术前锻炼深呼吸；2 、术后避免限制呼吸的固定或绑扎；3 、鼓励咳痰，利用体位或药物排出支气管内分泌物；4 、防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸；5 、纤支镜吸痰、气管切开、抗生素。术后肺炎：肺不张、误吸、支气管内积聚分泌物、机械通气；1 、术后早期发热、呼吸改； 2 、听诊
15、湿罗音；3 、胸部X线检查出现典型征象；基本同肺不张。术后死亡：50%直接或间接与肺部感染相关，50%术后肺炎由革兰氏阴性菌引起 。肺栓塞：肺栓塞常见 血栓、脂肪、羊水、空气、肿瘤、细菌等栓子。临床表现：1、胸痛、咯血、呼吸困难三联征；2、不明原因休克、氧饱和度下降。呼气末正压通气+循环支持+不同栓子原因的处理。术后感染：腹腔脓肿及腹膜炎：引流/剖腹探查;真菌感染：抗真菌治疗。切口并发症：1、血肿、积血和血凝块：引流、止血;2、血清肿：抽吸、加压包扎;3、切口裂开：1、营养不良，组织愈合能力差;2、切口缝合技术有缺点;3、腹腔内压力突然增高，如剧烈咳嗽或严重腹胀;1、常发生于术后1周左右;2、
16、往往在病人腹部突然用力时，自觉切口疼痛和突然松开，肠或网膜脱出，大量淡红色液体流出;3、切口部分裂开者，皮肤缝线完整，深层组织全部破裂.预防和治疗:1、在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝合;2、在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成筋膜等组织撕裂;3、及时处理腹胀;4、病人咳嗽时 最好平卧 双手按压切口两侧;5、适当的腹部加压包扎 有一定预防作用;6、切口完全裂开时，在良好的麻醉条件下予以二期缝合，同时加用减张缝线；4、切口感染：1发生于术后34天;2切口疼痛加重，红、肿、硬结。3体温升高.病史：1细菌污染;2异物、血肿;3局部及全身抵抗力抵下.预防：1严格无菌操作;
17、2操作精细，彻底止血，消灭死腔。3提高病人抵抗力，及时纠正贫血、低蛋白。4感染及污染创口彻底冲洗放置引流。1早期理疗、封闭;2脓肿拆线、彻底引流.。 熟悉举例泌尿系统并发症：尿潴留：疼痛、前列腺增生、不习惯床上小便。处理：1.无特殊体位要求，病情允许，起床排尿;2.保留导尿。尿路感染：尿潴留、泌尿道操作是主要原因，感染可致膀胱炎，肾盂肾炎;1 、尿频、尿急、尿痛，排尿困难;2 、肾盂肾炎主要表现为发冷发热，肾区疼痛，白细胞增多;3 、尿液检查有较多红细胞和脓细胞;4 、中段尿镜检见大量白细胞和细菌;5 、尿液培养明确菌种;1 、术后.指导自主排尿,防止尿潴留; 2 、尿潴留在膀胱过度膨胀前设法
18、排尿，置导尿管;3 、主要应用有效抗生素，以及保持排尿通畅。小结及提问：（5分钟）外科病人的代谢及营养治疗（1分钟）麻醉（1846年乙醚）-手术疼痛；无菌术（1846年洗手）-外科感染；输血（1901年血型）-失血；营养支持1976-外科病人的营养是二十世纪外科重大发展。第一节：外科病人的营养代谢（6分钟）一、正常情况下的物质代谢：碳水化合物和脂肪是机体主要功能物质；蛋白质主要为细胞组织生长、更新和修复；机体需要能量的确定：BMI30 时需要20-25kal/（kg.d）；BMI30 时需要正常需要量的70-80%。二、饥饿、创伤后的代谢变化：机体在饥饿、创伤的情况下，受神经内分泌调控，发生一
19、系列病理生理变化，包括物质和能量代谢的变化。1.饥饿时的能量代谢变化：充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施。2.创伤、感染后的代谢变化：葡萄糖：糖异生活跃，葡萄糖利用率下降，外周胰岛素抵抗致高血糖；蛋白质：摄入减少，分解增加导致负氮平衡；脂肪：分解增强，应激时重要的能量来源，减轻蛋白质分解。第二节：营养状态的评定（6分钟）人体测量：体重变化，低于正常体重15为营养不良。体重指数：小于19为营养不良。三头肌皮褶厚度测定体脂贮备的指标，上臂周径测定可反映全身肌肉及脂肪的状况。握力测定：反应肌肉营养情况。生化及实验室检查：血浆蛋白:包括血清清蛋白、转铁蛋
20、白、前白蛋白浓度测定，是营养评定的重要指标。营养不良时测定值均有所不同程度的下降。氮平衡及净氮利用率:测定尿中尿素氮含量，根据入氮量和出氮量，测得病人是处于正氮或负氮平衡状态，指导营养支持治疗。免疫功能:周围血淋巴细胞技术可反映机体免疫状态，计数1.5109/L提示营养不良。第三节:肠外营养（20分钟）适应症：凡不能或不宜经口进食57天的病人都是PN的适应证。营养不良的术前应用、消化道瘘、严重感染、腹部大手术后短肠综合征、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、肝肾衰竭。肠道炎性疾病（CD、UC）、恶性肿瘤。肠外营养制剂：供能50%；复方氨基酸溶液：供能10-20%；脂肪乳剂供能30-40%；电解质：详见
21、水电解质章节；维生素：水溶性和脂溶性维生素；微量元素：目前有相应的制剂。肠外营养的输注途径：周围静脉穿刺 PN2周者；中心静脉插管，需长期PN支持者：经颈内静脉、经锁骨下静脉、经周围静脉到中心静脉（PICC）。由现代外科发展引出营养代谢课题介绍外科病人代谢特点了解营养状态的评价方法重点讲授内容肠外营养并发症：技术性（非感染性）并发症，主要和中心静脉导管的放置或留置有关。穿刺导致：气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞（后果严重）；拔管/护理：导管脱出、导管折断、导管堵塞。导管感染性并发症：1、主要是导管性脓毒血症。2、表现：突发寒战高热，重者可导致感染性休克； 3、处置：输液袋内液体、导管等细菌
22、培养及血培养，拔处导管，应用抗生素。 4、预防：严格遵守无菌技术，避免多用途使用，应用全营养混合液的全封闭输液系统，规范的导管护理。代谢性并发症：1、低血糖及高血糖，高渗性昏迷；2、氨基酸代谢紊乱；3、高脂血症；4、血清电解质紊乱； 5、微量元素缺乏；6、必需脂肪酸缺乏；7、肝功能损害，肝脂肪变性。脏器供能损害：1、胆囊内胆泥和结石形成；2、胆汁淤积及肝酶谱升高； 3、肠屏障功能减退：多由葡萄糖超负荷、肠道缺少食物刺激、体内谷氨酰胺大量消耗、肠屏障功能受损使细菌及内毒素移位等引起。代谢性骨病：骨质疏松，高钙血症。肠外营养的监测：全身情况、血清电解质、血糖及血气分析、肝肾功能测定、营养指标。肠外
23、营养计划制定：1、确定病人营养状态需要补？2、根据病人营养状态确定需要的总能量补多少？3、确定糖、蛋、脂的比例，水、电解质、维生素、微量元素等的量补什么？4、输注途径及速度怎么补？5、监测怎么样？举例：男性，51岁，70kg，危重病人。1.热卡：以40kcal/kg/d计算：4070=2800kcal。2.需要蛋白质：701=70g。3.蛋白质产生的热量：4.1=28.7kcal.4.蛋白质外补充的热量：2800-28.7=2771.3kcal.5.糖：脂=1.5:1，糖供能：1622.78kcal，脂供能：1108.52kcal。6.糖：1622.784.1=405.6g；脂：1108.52
24、9.3=119.2g.7.选择补充液体：复方氨基酸（氨基酸含量10.36%）：70 10.36%=675ml；糖（25%）：405.625%=1622.4ml；脂肪乳（20%）：119.220%=445.5ml.通过以上计算输入氨基酸675ml；25%葡萄糖1600ml；再放入20脂肪乳450ml左右。第四节 肠内营养（10分钟）肠内营养的作用：凡肠道功能正常或部分存在者，首选EN。 肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需成分，符合生理过程。食物直接刺激可防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。食物中谷氨酰胺可营养肠粘膜细胞，有利于其代谢和增生。EN无严重并发症。肠内营养的适应症：胃肠功能正常
25、、但营养物质摄入不足或不能摄入者。如昏迷病人、大面积烧伤、危重病人。胃肠道功能不良者。如消化道瘘、短肠综合征。胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者。如糖尿病、肝肾衰竭者。肠内营养制剂：EN制剂成分均包括碳水化合物、蛋白质、脂肪及其分解产物、也含有生理需要量的电解质、维生素和微量元素等。粉剂和溶液两了解怎样进行肠外营养计划种，最终浓度24%，可供能4.18kJ/ml。1、以整蛋白为主的制剂渗透压较低，适用于胃肠道功能正常者。2、以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂，渗透压较高，适用于胃肠道消化吸收功能不良。3、组件型制剂，4、疾病专用型制剂。肠内营养的实施管饲途径：鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造瘘口、空肠造瘘口。肠内营养的输注：一次性投给、间歇性重力输注、连续经泵输注。注：循序渐进量、浓度、温度、速度。肠内营养的并发症：机械性：阻塞，断管。误吸：吸入性肺炎。胃肠道反应（胀，吐，泻），注意温度37摄氏度,浓度1kcal/ml,速度25-50ml/h,时间12-16h。感染：应于8h内使用。水电解质紊乱、微量元素及脂肪酸缺乏。精神并发症。便秘（纤维素缺乏）。
