1、必要时增加对手腕的清洗。（4）冲洗：流动水下彻底冲净双手。（5）干燥：一次性干手纸巾或烘手机干燥双手。（6）关水：如为手接触式水龙头，应用避污纸或一次性干手纸巾关闭水龙头。5、卫生手消毒步骤第一步取液：取适量的速干手消毒剂于掌心。第二步涂抹：涂抹双手，确保完全覆盖所有皮肤第三步揉搓：按照洗手方法步骤进行揉搓直至手部彻底干燥。（三）注意事项1、认真清洗指甲、指尖、指缝和关节等易污染的部位。2、手部不佩戴戒指等饰物。3、应当使用一次性纸巾或者干净的小毛巾擦干双手，毛巾应一用一消毒。4、手未受到患者血液、体液等物质明显污染时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。外科手消毒1、清除指甲、手、前臂的污
2、物和暂居菌。2、将常居菌减少到最低程度。3、抑制微生物的快速再生。1、外科手消毒的原则（1）先洗手，后消毒。（2）不同患者之间、手套破损或手被污染时，应重新外科手消毒。2、外科手消毒指征：进行外科手术或者其他按外科手术洗手要求的操作之前。（三）操作步骤1、洗手：洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。第一步打湿：流动水打湿双手、前臂和上臂下1/3。足量清洁剂涂抹双手、前臂和上臂下1/3。按六步洗手方法揉搓双手、前臂和上臂下1/3。第四步涮洗：使用手刷清洁手指甲的污垢和手部皮肤皱褶处。第五步冲洗：流动水下彻底冲净双手、前臂和上臂下1/3。第六步干燥：一次性干手纸巾干燥双手。2、外
3、科手消毒取适量的免冲洗外科手消毒剂涂抹双手，前臂和上臂下1/3。第二步揉搓：按六步洗手方法揉搓双手、前臂和上臂下1/3直至消毒剂彻底干燥。（四）注意事项1、冲洗双手时，避免水溅湿衣裤。2、手部不应佩带戒指、手镯等饰物，不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。3、手部皮肤无破损。4、在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。5、洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。6、术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。7、用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。三、
4、手消毒效果:1、卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/cm2。2、外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2。二、生命体征监测技术体温的测量1、测量、记录患者体温。2、监测体温变化，分析热型及伴随症状。（二）评估及观察要点1、询问、了解患者的身体状况，向患者解释测量体温的目的，取得患者的配合。2、评估患者适宜的测温方法。3、评估患者病情、意识及合作程度，评估测量部位和皮肤状况。（三）操作要点1、洗手，检查体温计是否完好，将水银柱甩至35度以下。2、根据患者病情、年龄等因素选择测量方法。3、腋下测温：需擦干腋窝，将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤，防止脱落。测量10分钟后取出平视读
5、数。4、口腔测温：将口表水银端斜放于患者舌下，让患者紧闭口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3分钟后取出读数。5、直肠测温：患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3-4cm，3分钟后取出读数。（四）指导患者1、告知患者测口温前15-30分钟勿进食过冷、过热食物，测口温时闭口用鼻呼吸，勿用牙咬体温计。2、根据患者实际情况，可以指导患者学会正确测量体温的方法。（五）注意事项1、婴幼儿、意识不清或者不合作的患者测体温时，家属及护理人员应当守候在患者身旁。2、如有影响测量体温的因素时，应当推迟30分钟测量。3、发现体温和病情不符时，应当复测体温。4、精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻手术、呼吸
6、困难的病人不宜测口温；极度消瘦、腋下出汗较多或有创伤、手术、肩关节受伤的患者不宜测腋温。5、如患者不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或者牛奶延缓汞的吸收。若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的排泄。脉搏的测量1、测量患者的脉搏，判断有无异常情况。2、监测脉搏变化，间接了解心脏的情况。（二）评估与观察要点1、询问、了解患者的身体状况。2、向患者讲解测量脉搏的目的，取得患者的配合。1、协助患者采取舒适的姿势，手臂轻松置于床上或者桌面。2、以食指、中指、无名指的指腹按压患者桡动脉，力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜。3、一般患者可以测量30秒，脉搏异常的患者，测量1分钟，核实后报告
7、医师。（四）指导要点1、告知患者测量脉搏时的注意事项。2、根据患者的实际情况，可以指导患者学会正确测量脉搏的方法。1、如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。2、脉搏短绌的患者，需按要求测量脉搏，即一名护士测脉搏，另一名护士听心率，由听心率者发出开始、停止指令，同时测量1分钟。3、偏瘫病人、大动脉炎病人可选择身体其他动脉搏动强的部位测量。4、婴幼儿的脉搏可以在患儿睡眠时测量，以避免小儿哭闹致脉率增快。呼吸的测量（一）目的 1、测量患者的呼吸频率、节律。2、监测呼吸变化。询问、了解患者的身体状况及一般情况。1、观察患者胸腹部，一起一伏为一次呼吸，测量30秒。2、危重患者呼吸不易观察时，
8、用少许棉絮置于患者鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数1分钟。1、呼吸的频率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者。2、如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等，需稳定后测量。3、呼吸不规律的患者及婴儿应当测量1分钟。血压测量1、测量、记录患者的血压，判断有无异常情况。2、监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。1、询问、了解患者的身体情况。2、告诉患者测量血压的目的，取得患者的配合。1、检查血压计，保证功能位。2、协助患者取坐位或者卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。3、驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，下缘距肘窝2-3cm，松紧以放进一指为宜。4、听诊器置于肱动脉位置，充气至动脉搏动音消失，
9、再加压使压力升高20-30mmHg，以4mmHg的速度缓慢放气，正确判断收缩压与舒张压。5、测量完毕，排尽袖带余气，关闭血压计。6、记录血压数值。1、告知患者测量血压时的注意事项。2、根据患者实际情况，可以指导患者或者家属学会正确测量血压的方法。1、保持测量者视线与血压计刻度平行。2、长期观察血压的患者，做到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计。3、按照要求选择合适袖带。4、若衣袖过紧或者太多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果。5、充气不可过猛、过快，以免水银溢出或患者不适，放气过快可导致读数过低。三、口腔护理技术1、保持口腔清洁，预防感染等并发症。2、观察口腔内的变化，提供病情变化的信
10、息。3、保证患者舒适。（二）评估和观察要点1、评估患者的病情，意识、配合程度。2、观察口唇、口腔粘膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味、牙齿有无松动，有无活动性义齿。1、核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，准备用物。2、选择口腔护理液，必要时遵医嘱选择药物。3、协助患者取舒适恰当的体位。4、颌下垫治疗巾，放置弯盘。5、擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔粘膜异常。6、操作前后认真清点棉球，温水漱口。7、协助患者取舒适体位，处理用物。1、告知患者口腔护理的目的和配合方法。2、指导患者正确的漱口方法。1、操作时避免弯钳触及牙龈或口腔粘膜。2、昏迷或意识模糊的患
11、者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，防止遗留在口腔内，禁止漱口。3、有活动性义齿的患者协助清理义齿。4、使用开口器时从臼齿处放入。四、鼻饲技术对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证患者摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。1、评估患者的病情、意识状态、营养状况、对鼻饲知识的理解和合作程度，患者或家属在有创操作知情同意书上签字。2、评估患者既往有无插管经历。3、评估患者鼻腔情况，包括鼻腔粘膜有无肿胀、炎症、鼻中隔弯曲、息肉等,既往有无鼻部疾患、有无食管静脉曲张或食管梗阻。4、指导患者插管过程中做深呼吸及吞咽动作。1、核对医嘱，准备用物，根据医嘱准备鼻饲液。2、携用物至床旁，核对患者身
12、份。 3、协助患者取适当体位，检查胃管是否通畅，测量胃管插入长度。4、为患者进行插管操作，插入适当深度并检查胃管是否在胃内。5、选择合适位置固定胃管。6、注入鼻饲液。1、告知患者插胃管和鼻饲可能造成的不良反应。2、指导患者插胃管过程中恶心时做深呼吸或吞咽动作。3、指导患者留置胃管期间注意妥善固定，翻身或下床活动时防止牵拉、脱出；固定胶布脱落或不黏，及时通知护士更换；勿随意拔除胃管，如有不适及时通知护士。1、插管时注意动作轻稳，通过食管三个狭窄处时（环状软骨水平处、平气管分叉处、食管通过膈肌处）尤须注意，避免损伤食管粘膜。2、插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等，表示误入气管，应立即拔出，休
13、息片刻重插。3、昏迷患者因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，插胃管时应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部（约15cm）时，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。4、每天检查胃管插入深度，每次鼻饲前检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留，胃内容物超过150ml时，应当通知医师减量或暂停鼻饲。每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。5、鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入，鼻饲前后均应用20ml水冲洗导管，防止堵塞。6、鼻饲混合流质，应当间接加温，以免蛋白凝固。7、对长期鼻饲的患者，应定期更换胃管。8、食管静脉曲张、食管梗阻的病人禁忌使用鼻饲法。五、导
14、尿技术1、为尿潴留病人引出尿液，减轻痛苦。2、采集患者尿标本做细菌培养。3、用于患者术前膀胱减压以及下腹、盆腔器官手术中持续排空膀胱，避免术中误伤。4、患者尿道损伤早期或手术后作为支架引流，经导尿管对膀胱进行药物灌注治疗。5、患者昏迷、尿失禁或会阴部有损伤时，留置尿管以保持局部干燥、清洁，避免尿液的刺激。6、抢救休克或危重患者，准确记录尿量、比重，为病情变化提供依据。7、为患者测定膀胱容量、压力及残余尿量，向膀胱注入造影剂或气体等以协助诊断。（二） 评估和观察要点2、向患者解释导尿的目的、注意事项，取得患者的配合。3、评估患者的病情、充盈度及会阴部皮肤情况。4、了解男性患者有无前列腺疾病等引起
15、尿路梗阻的情况。5、评估环境是否适宜操作。1、核对医嘱，做好准备。2、携用物至床旁，核对。3、关闭门窗，为患者遮挡，协助患者做好准备。4、按照无菌原则实施导尿操作。5、插入尿管后注入1015ml无菌生理盐水，轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。6、固定尿袋，位置低于膀胱，尿管及无菌引流袋上均应有标识并注明置管日期、时间、尿管外露长度，并签名。1、指导患者放松，在插管过程中协调配合，避免污染。2、指导患者在留置尿管期间保证充足入量，预防发生感染和结石。3、指导患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生，保持通畅。4、指导患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染。5、指导长期留置尿管
16、的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼，以增强控制排尿的能力。1、严格无菌技术操作，以防尿路感染。2、注重保护病人自尊，耐心解释，操作环境要遮挡。3、为女性患者导尿时，如果尿管误入阴道，应更换导尿管重新插入。4、为男病人导尿时，包皮和冠状沟易藏有污垢，导尿前要彻底清洁，遇有阻力，特别是尿管经尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲时，嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿管，切忌强行插入，必要时请专科医师插管。5、膀胱过度膨胀且衰弱的患者第一次放尿不宜超过1000ml，以防出现虚脱和血尿。6、为患者拔除尿管后，观察患者排尿时的异常症状。六、胃肠减压技术1、解除或者缓解肠梗阻所致的症
17、状。2、进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气。3、术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复。4、通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断。1、评估患者的病情，意识状态及合作程度。2、评估口腔粘膜、鼻腔及插管周围皮肤情况；了解有无食道静脉曲张。3、评估胃管的位置、固定情况及负压吸引装置工作情况。4、观察引流液的颜色、性质和量。5、评估腹部体征及胃肠功能恢复情况。1、协助患者取舒适卧位，清洁鼻腔，测量插管长度（从鼻尖经耳垂至胸骨剑突处的距离）。2、润滑胃管前端，经一侧鼻孔轻轻插入，到咽喉部（插入14-15c
18、m）时，嘱患者做吞咽动作，随后迅速将胃管插入。3、证实胃管在胃内后，固定，并做好标记。4、正确连接负压吸引装置，负压吸力不可过强，以免堵塞管口和损伤胃粘膜。5、保持胃管通畅，定时回抽胃液或向胃管内注入10-20ml生理盐水冲管。6、固定管路，防止牵拉，并保证管路通畅。7、记录24小时引流量。8、口服给药时，先将药片碾碎溶解后注入，并用温水冲洗胃管，夹管30min。9、给予口腔护理。10、必要时雾化吸入，保持呼吸道的湿润及通畅。11、定时更换引流装置。12、拔管时，先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱患者吸气并屏气，迅速拔出。1、告知患者胃肠减压的目的和配合方法。2、告知患者及家属防止管路滑
19、脱的措施。1、给昏迷患者插胃管时，应先撤去枕头，头向后仰，当胃管插入15cm时，将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管顺利通过会厌部。2、插管时患者出现恶心，应休息片刻，嘱患者深呼吸再插入，出现呛咳、呼吸困难、发绀等情况，立即拔出，休息后重新插入。3、食管和胃部手术后，冲洗胃管有阻力时不可强行冲洗，通知医生，采取相应措施。4、长期胃肠减压者，每月更换胃管1次，从另一侧鼻孔插入。七、灌肠技术1、为手术、分娩或者检查的患者进行肠道准备。2、刺激患者肠蠕动，软化粪便，解除便秘，排除肠内积气，减轻腹胀。3、稀释和清除肠道内有害物质，减轻中毒。4、灌入低温液体，为高热患者降温。
20、1、了解患者病情，评估意识、自理情况及耐受程度。2、评估患者排便情况及肛门周围皮肤黏膜情况。3、向患者解释灌肠的目的，取得患者的配合。1、核对医嘱及患者，注意操作环境隐蔽，室温适宜。2、配置灌肠液，温度3941，夹闭灌肠袋开关。3、携用物至患者床旁，协助患者取屈膝左侧卧位，臀部垫治疗巾。4、灌肠袋挂于输液架上，液面距肛门4060cm。5、润滑肛管，排除管道内气体，将肛管缓缓插入肛门7-10cm。6、固定肛管，打开开关，观察液体流入及患者耐受情况；根据患者耐受程度，适当调整灌肠袋高度。7、灌肠结束后，夹闭并反折肛管，再将肛管拔出，擦净肛门。8、嘱患者平卧、忍耐5-10分钟，协助患者排便并观察大便
21、性状。9、整理患者，处理用物。1、灌肠过程中，患者有便意，指导患者做深呼吸，同时适当调低灌肠筒的高度，减慢流速。2、指导患者如有心慌、气促等不适症状，立即平卧，避免意外的发生。1、妊娠早期、急腹症、消化道出血、严重心脏病等患者不宜灌肠；直肠、结肠和肛门等手术后及大便失禁的患者不宜灌肠。2、伤寒患者灌肠时溶液不超过500ml，液面不高于肛门30cm，肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠。3、灌肠过程中发现患者脉搏细速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌等，应立即停止灌肠，并报告医生。4、对患者进行降温灌肠，灌肠后保留30分钟后再排便，排便后30分钟测体温。八、氧气吸入技术提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度，纠
22、正缺氧。（二）评估和观察患者1、评估患者的病情、意识状态、呼吸状况、合作程度及缺氧程度。2、评估鼻腔状况：有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。3、动态评估氧疗效果。1、严格掌握吸氧指征，根据医嘱选择合适的吸氧方式。2、核对医嘱，做好准备。3、携用物至患者旁，协助患者取得舒适体位。4、用棉签清洁患者鼻孔。5、将氧气装置与供氧装置接通后，连接鼻导管或面罩，并进行固定。6、检查导管是否通畅，然后将鼻导管轻轻插入患者鼻孔，并进行固定。7、用氧的过程中观察患者呼吸、神志、氧饱和度及缺氧程度改善情况等。1、向患者解释用氧目的，以取得合作。2、告知患者或家属勿擅自调节氧流量，注意用氧安全。3、根据用氧方式
23、，指导有效呼吸。4、告知患者有关用氧安全的知识。1、保持呼吸道通畅，注意气道湿化。2、保持吸氧管路通畅，无打折、分泌物堵塞或扭曲。3、面罩吸氧时，检查面部、耳廓皮肤受压情况。4、吸氧时先调节好氧流量再与患者连接；吸氧过程中，需要调节氧流量，应当先将患者鼻导管取下，调节好氧流量后，再与患者连接；停氧时先取下鼻导管或面罩，再关闭氧流量表。5、注意用氧安全，尤其是使用氧气筒给氧时注意防火、防油、防热、防震。6、新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和用氧时间。7、观察、评估患者吸氧效果。九、血糖监测监测患者血糖水平，评价代谢指标，为临床治疗提供依据。（二）评估和观察要点：1、评估血糖仪的工作状态，检查试纸有效
24、期。2、评估患者末梢循环及皮肤情况、进食时间。（三）操作要点：1、核对医嘱，做好准备2、清洁患者双手并取舒适体位。3、按照血糖仪操作说明使用血糖仪。4、用75酒精消毒穿刺部位，待干后按照无菌技术原则采血。5、采血宜选用指血自然流出法，采血后干棉签按压。6、告知患者血糖值并记录。7、异常结果应重复检测一次，通知医生采取不同的干预措施，必要时复检静脉生化血糖。（四）指导要点：1、告知患者血糖监测的目的，取得合作。2、指导末梢循环差的患者将手下垂摆动。3、指导患者掌握自我监测血糖的技术和注意事项。（五）注意事项：1、测血糖前，确认血糖仪上的号码与试纸号码一致。2、确认患者手指酒精干透后实施采血。3、
25、吸血量。应使试纸测试区完全变成红色。4、长期测血糖时应轮换采血部位。5、试纸应避免受潮、污染。6、血糖仪应按生产商使用要求定期进行标准液校正。十、口服给药法按照医嘱正确为患者实施口服给药，并观察药物作用。1、评估病史、意识状态、自理能力、合作程度、用药史、过敏史、不良反应史。2、评估有无口腔、食管疾病，吞咽困难等。3、了解药物的性质、服药方法、注意事项及药物之间的相互作用。4、了解用药效果及不良反应。1、小剂量液体药液，应精确量取，确保剂量准确。2、所有药物应一次取离药盘，不同患者的药物不可同时取出。3、协助患者服药，确认服下后方可离开，对危重和不能自行服药的患者应予喂药。4、鼻饲给药时，应将
26、药物研碎，用水溶解后由胃管注入。1、告知患者口服给药的方法、配合要点、服用特殊要求、注意事项。2、指导慢性病和出院后继续服药的患者按时、正确、安全服药。1、遵医嘱及药品使用说明书服药。2、观察服药后不良反应。3、患者不在病房或者因故暂不能服药者，暂不发药，做好交班。十一、密闭式输液技术 按照医嘱正确地为患者实施输液治疗。1、评估病情、年龄、意识、心肺功能、自理能力、合作程度、药物性质、过敏史等。2、评估穿刺点皮肤、血管的状况。1、患者取舒适体位，选择血管。2、头皮针穿刺：消毒皮肤，头皮针与皮肤呈15 - 30角斜行进针，见回血后再进入少许，妥善固定。3、留置针穿刺：消毒皮肤，留置针与皮肤呈15
27、 - 30角刺入血管，见回血后再进入少许，保证外套管在静脉内，将针尖退入套管内，连针带管送入血管内，松开止血带，撤出针芯，连接无针输液装置，用透明敷料妥善固定，注明置管时间。4、根据药物及病情调节滴速。1、告知患者操作目的、方法及配合要点。2、告知患者或家属不可随意调节滴速。3、告知患者穿刺部位的肢体避免用力过度或剧烈活动。4、出现异常及时告知医护人员。1、选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣，下肢静脉不应作为成年人穿刺血管的常规部位。2、在满足治疗前提下选用最小型号、最短的留置针。3、输注两种以上药液时，注意药物间的配伍禁忌。4、不应在输液侧肢体上端使用血压袖带和止血带5、定期换药，如果患者出汗多，或局部有出血或渗血，可选用纱布敷料。6、敷料、无针接头或肝素帽的更换及固定均应以不影响观察为基础。7、发
