1、（一）成立科室医疗质量控制小组 在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。组长：高宝柱 副组长：武毅 成员：邢金城 华伟 瞿秋（二）科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组 由诊疗小组负责人具体负责落实本组医疗质量管理中的各项工作。邢金城 华伟 瞿秋 成员：各医疗小组所有医务人员二、医疗质量控制内容 科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。（一）医疗指标1.麻醉人数医院对科室的医疗指标的要求； 2.麻醉死亡率0.02%；3.临床及药物试
2、验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%；3.急危重症抢救成功率80%；4.院内急会诊到位时间10分钟；5.甲级病案率90%；6.药品比例28%；7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；8.完成指令性任务比例100%；9.各种神经组滞成功率90；10.硬膜外阻滞成功率95%；11.严重麻醉并发症发生率, 三级医院0.04%；12.年医疗事故发生率0；13.非危重病人死亡率0.02%；14.术前访视、术后随访率100；15.椎管内麻醉后头痛发生率10；16.“三基”考核合格率100；17.麻醉记录单书写合格率98；18.技术操作（实施麻醉操作和术中监护）合格
3、率100；19.硬膜穿破发生率0.6；20.抢救设备完好率100；21.消毒灭菌合格率100；22.麻醉机性能完好率100；23.麻醉效果评级标准。 （二）规章制度 1.落实科级质量管理组织建设制度（1）科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议，全面评价科室质控工作。（2）各诊疗小组应不定期开展医疗质量管理工作，内容应包括本科室或本诊疗小组医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况，本科室医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容。 2.执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容，按照制度要求规范日常医疗工作。（1）首诊负责制：及时完成接诊、处置及治疗
4、，及时完成病历书写。需要请相关科室会诊时及时联系会诊，根据会诊意见做进一步处置，并认真及时记录会诊意见。（2）查房制度：严格按照制度要求及时查房。负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。（3）病例讨论制度：复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。（4）会诊制度：严格按照我院会诊制度的要求执行，急会诊在10分钟内到达现场；院内普通会诊24小时内完成；强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写
5、符合医院要求；我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。（5）危重患者抢救制度：严格按照我院相关制度执行，强调危重患者抢救一般由科主任或主任（副主任）医师组织并主持，科主任或主任（副主任）医师不在时由职称最高的医师主持抢救，并及时报告科主任；重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门。抢救中应遵循诊疗常规、医嘱制度，并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录。建立并严格执行本科室危重患者抢救流程，抢救器械及药品完好率100%。（6）值班与交接班制度：按照我院相关制度执行，杜绝脱岗现象，及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况；遇有危重症患者的抢救，在及时处置的同时
6、通知上级医师；每日值班人员按照科室要求在交接班记录本汇总记录。（7）病历书写基本规范与管理制度：建立科室、诊疗小组两级病案质量控制组织。严格执行病历环节质量和终末质量检查制度，杜绝丙级病历。 科室病案质量控制小组组长：宋铁鹰 科室病案质量控制小组成员：科主任指定人员科室定期进行病案质量分析，将持续改进措施等内容记录在科室质量控制记录本中。（8）临床用血审核制度：执行临床输血技术规范，输血前完善相关检查，履行告知义务并签署知情同意书，输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字。（9）有创诊疗管理及准入制度：严格按照医师资质进行相关操作，杜绝非法执业现象；有创操作要严格遵循诊疗常规实施，操作者在实施
7、诊疗前应亲自与患者或其代理人沟通。履行告知医务，实施操作严格执行查对制度，保证对正确的患者实施正确的操作，操作结束后应即时完成相关记录，记录内容应符合病历书写规范的要求。新技术新项目按照我院规定实施。（10）医疗技术准入制度：按照我院医疗技术和专业人员资格准入制度、手术分级管理制度、关于开展新技术新项目工作的要求实施。科室应定期对医师资质、医疗技术及手术医师分级进行考核，按要求进行诊疗工作。（11）查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。 麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核对表中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安
8、全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。 手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。 患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。 三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。 手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。（三）病历书写质量 1、病历书写格式及内容符合卫生部病历书写规范、医疗机构病历书写规范细则及我院要求。
9、重点要求：（1）会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中体现。（2）麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。2、运行病历：病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有：（1）运行病历中的相关内容应严格按照时限完成。（2）麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行，强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求。 （3）上级医师查房后及时审核、签字。（4） 按照我院会诊制度及时完成会诊工作。（四）按时组织科室人员参加医院的
10、各项培训工作，加强科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核，提高业务水平。（五）强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前，应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行；实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保障患者安全和医疗安全。（六）医疗安全及医疗风险监控 1.按照相关制度，制定评估范围、程序等规范性的流程，对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估，并在病历中体现。2.加强麻醉及有创操作并发症的管理措施。3.加强患者身份识别，落实患者安全措施，杜绝医疗差错。4.告知制度：按照我院相关文件规定，麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节
11、按照告知制度的要求实施，并在病历中记录。5.重大及特殊病历抢救报告制度。6.危急值报告制度。7.不良事件上报制度：按时进行排查，及时发现各种不良因素，鼓励非惩罚性主动报告制度。8.其他：认真执行我院相关制度。 （1）麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。 （2）担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱，我院基本上会有手术医生开出术前医嘱。并在术前访视和讨论的基本上完成麻醉前小结。（3）术前麻醉医师应认真检查麻醉药品、器械是否完备。术后应及时清理麻醉器械，
12、妥善保管，定期检修，麻醉药品应当及时补充。（4）麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，严格三级医师负责制，遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。术中认真填写麻醉记录。（5）实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。（6）术毕，待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。（7）进入麻醉后恢复室，待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward苏醒评分，必须达到4分以上才能离开麻醉后复室。（
13、8）如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应当积极查找原因，及时处理，并考虑转ICU，以免延误病情。 （9）术后24小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。（10）急诊手术前的准备时间较短，但也应当尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。（11）麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。（12）有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者，应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。三、科室管理计划及措施 1.认真完成医院的各
14、项医疗任务指标。2.每年度制定科室年度质控计划，并按时完成。3.质量控制小组定期分析科内医护方面存在的质量问题，并提出改进措施。4.对全科人员经常进行质量教育，牢固树立质量意识，把医疗质量作为重点内容来分析和讲评，努力促进医疗质量的不断提高。5.对全体人员进行认真考核，根据落实情况予以奖惩。麻醉科质量与安全评价评价项目评价标准评价结果核心制度医院核心制度执行良好。术前访视及病情评估和麻醉计划术前访视病人及时，体检细心，记录准确；能正确对病人评估，制定麻醉计划，做好麻醉前准备。会诊急救制度参加临床插管抢救5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。手术安全严格执行手术安全核查制
15、度、手术风险评估制度，做到“三步安全核查”，正确记录并签字；发现差错及时登记，杜绝医疗事故的发生。医疗沟通工作主动与临床科室沟通。岗位责任麻醉期间不得擅自离开岗位，应严密观察病情，做好麻醉记录、手术监护，配合医师顺利完成手术。如病情突变，应及时做出判断，并向上级医师或科主任报告，同时告知术者。值班制度值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，并做好相关记录。术后随访术后随访在24小时完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录；镇痛泵的使用管理到位。疑难危重病例讨论对高风险择期手术、新开展的手术或麻醉方法，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。麻醉记录麻醉记录单记录全面、准确、清晰，不得有涂改。麻醉谈话择期手术，术前一天完成与患者谈话，内容全面、麻醉同意书记录完整，有病人或/和病人近亲属签字。药品管理麻醉及抢救药品实行专人管理，严格执行相关制度，无过期。仪器使用、保养工作按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。培 训科室组织培训与考核。
