1、三级中医专科医院不含中医骨伤医院中医肛肠医院分等标准和评审核心指标版 2附件9三级中医专科医院(不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）评审标准实施细则（2018年版）总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院），民营中医专科医院参照执行。二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以标示），具备否决作用。三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。四、本细则中2.1部分关于人员配备的要求，三级中西医结合专科医院按照三级中西医结合医院的要求进行检查
2、。五、本细则所指的专科为医院名称中的专科所包含专业的临床科室，含专科的亚专科，检查评估专科时涉及到抽取科室时，从该专科的亚专科中进行抽取。六、本细则所指的临床科室是指专科之外的其他临床科室，检查评估涉及到抽取临床科室时，从非医院名称中所含专科的临床科室中随机抽取两个科室。第一部分 中医药服务功能（650分）第一章 发挥中医药特色优势的措施（35分）评审指标评审方法评审细则分值1.1医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。（5分）1.1.1医院坚持以中医为主的发展方向,依据医院功能与任务,确定医院发展战略。查阅相关资料，实地考查。医院未确定发展战略，不得分；医
3、院发展战略不清晰，或未体现以中医为主的发展方向，扣1分。21.1.2医院有重在提高中医临床疗效的中长期发展规划，并落实到位。查阅相关资料,并抽查2项具体措施的落实情况。医院未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；发挥中医药特色优势的措施缺少可操作性,扣2分；规划未落实，每项扣1.5分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）；未提供相应有效证据的原始资料，每项扣1分。31.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（11分）1.2.1医院落实政府扶持中医药发展的保障政策；执行医保、物价对中医药的倾斜政
4、策；中医财政经费专款专用，落实到位。查阅评审周期相关资料,并实地考查。未落实，每发现一处扣0.5分。11.2.2医院建立新形势下符合中医学术规律、有利于发挥中医特色优势、方便群众就医的中医诊疗模式，提高中医临床疗效和中医医院服务水平,更好地满足人民群众对中医药服务的需求。不符合，不得分。11.2.3医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。查阅评审周期相关资料。医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣1分。21.2.4有发展中医重点专（学）科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入
5、。查阅评审周期相关资料。无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣0.5分；措施未落实，每项扣2分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.2分）。31.2.5医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。查阅评审周期相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。未定期开展调研分析，或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。21.2.6医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片和医疗机构中药制剂处方占处方总数的比例、住院
6、患者非手术治疗的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。查阅评审周期相关资料，访谈相关人员2名。未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，扣1分 ；结果未应用,或无改进效果,扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.5分。21.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（12分）1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。查阅评审周期相关资料，并访谈有关人员3名。未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在
7、各种相关制度中），扣2分；已制定，未实施，扣1分；部分实施,扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.3分。31.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。查阅评审周期相关资料，随机抽查科室人员3名。科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；指标不具体,或未实施，扣4分；部分实施，扣2分；人员不知晓，每人扣1分。61.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。查阅评审周期相关资料，随机抽查2个科室3个月绩效分配明细,并访谈相关人员3名。未实行绩效工资管理，不得分；考核结果未体现在科室分配
8、方案中，每个科扣2分；部分体现,每个科室扣1分；人员不知晓，每人扣0.5分。31.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（7分）1.4.1将对口支援、帮扶、协作工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。查阅评审周期相关资料。未纳入院长目标责任制，扣3分；未纳入医院年度工作计划，扣2分；无确定的对口支援、帮扶、协作单位，扣2分；无鼓励措施，扣1分。41.4.2开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援、帮扶、协作工作。查阅评审周期相关资料，并访谈有关人员1人。未开展中医对口支援、帮扶、协作工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣2分；未开展人员交流工作，扣1分，工作
9、不到位，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。3第二章 队伍建设（85分）评价指标评价方法评分细则分值2.1.医院人员配备合理,符合国家有关规定。（45 分）2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%。查阅评审周期人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣1分。72.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%的临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。查阅评审周期人事档案及相关证明材料。中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%的科室但招聘非中医类别执业医师，不得分；不能提供招聘人员明细,扣1分。32.1.3中药专业技术人员占
10、药学专业技术人员的比例60%。查阅评审周期人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣1分。52.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100学时）的比例70%。每低于标准1个百分点，扣1分。52.1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例60%。临床科室不符合要求，每个科室扣1分。72.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例60%。每低于标准10个百分点，扣1分。22.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家级中医药政策和管理知识的系统培训
11、。科室负责人经过中医药政策和管理知识的系统培训。查阅查阅评审周期人事档案及相关证明材料。院长不符合要求，扣2分；其他每人不符合要求，扣1分。42.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例60%。查阅查阅评审周期人事档案及相关证明材料。每低于标准5个百分点，扣1分。42.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师的比例60%。每低于标准1个百分点，扣1分。42.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中医高级专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执
12、业医师或和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别执业医师。不符合要求，每个科室扣1分。42.2有中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（15分）2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。查阅相关资料，并抽查1项措施的落实情况。无人员队伍建设规划，或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，或效果不显著（如无国家级、省级名中医，专科带头人影响力不够，专（学）科带头人、中青年专（学）科骨干等各级人才队伍梯队结构不合理现象未得到改善等），扣2分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。32.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍
13、建设的具体措施，并落实。查阅评审周期工作计划，并抽查2项措施的落实情况。年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣3分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）；未提供相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始资料，扣2分。52.2.3医院有重点专（学）科带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。查阅相关资料，并访谈相关人员2名。无选拔与激励机制，不得分；无项目管理、经费管理、日常管理等管理措施，扣2分；未提供相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始资料，扣2分；专（学）科带头人在行业内影响力不够，每人扣0.5分。32.2.4开展师承教育，有师承教育计划和具体措施。查阅评审周期相关资料，并抽查
14、2项具体措施的落实情况。无具体措施，不得分；未开展师承教育管理，扣3分；计划或措施未落实，每项扣2分；缺少相关督导检查记录、总结等有效原始资料等，扣2分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。42.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（25分）2.3.1根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。查阅评审周期相关资料，随机抽查3名医师考核资料。未开展定期考核，不得分；无具体负责部门，扣2分；定期考核工作方案未落实，扣2分；业务水平测评不以中医内容为主，扣2分；职业道德考核、工作业绩考核中无中医药相
15、关要求，每项扣1分；考核资料不符合，每人扣1分。32.3.2支持本单位符合条件人员参加中医住院医师规范化培训。查阅评审周期相关资料，并抽查3名医师的培训档案。无支持本单位人员参加中医住院医师规范化培训政策，不得分；有政策，执行不到位，每人扣2分。42.3.3开展中医药专业技术人员的中医基础理论、基本知识与基本技能培训，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。查阅评审周期相关资料，随机考核3名医师。未开展培训，扣3分；未提供培训原始资料，扣2分；考核人员未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每人每项扣1分。42.3.4每年承担省级以上中医药继续教育项目1项
16、；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。查阅评审周期相关资料，随机抽查2个项目和5个科室人员继续教育达标情况。每年承担省级以上中医药继续教育项目1项，扣1分；缺少项目实施的相关资料，每项扣1分；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例不达标，每低于标准5个百分点，每个科室扣0.5分。42.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核，临床科室中具有中级职称以上的非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训考核比例达到100%。查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师5人。未开展培训，不得分；未考核，扣3分；考核比例不达标,每低
17、于5个百分点,扣1分；现场考核不符合要求，每人扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。52.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。抽查3名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。未建立个人技术考评档案，或考评无中医药内容，每人扣2分。5第三章 专科建设(170分)评价指标评价方法评分细则分值3.1专科建设成效显著，亚专科设置合理，专科床位、设备、人员等达到规定要求。（27分）3.1.1 应为国家级中医重点专科。查阅相关资料，实地考查。不达标，不得分。33.1.2至少独立设有5个亚专科，其中3个以上亚专科应设有病房。查阅相关资料，实地考查。不达标，不得分。53.1.3专科床
18、位总数不低于全院床位总数的70%。查阅相关资料，实地考查。专科床位总数70%，每低3个百分点扣2分。53.1.4参照中医医院医疗设备配置标准要求配备充足的中医诊疗设备，现代专科诊疗设备满足临床工作需要。查阅相关资料，实地考查。未配备中医诊疗设备，不得分；中医诊疗设备配置未达到要求，每少一种扣1分；诊疗设备不能满足临床工作需要，扣1分。33.1.5中医类别执业医师占执业医师的比例70%。查阅相关资料。每低于标准5个百分点，扣2分。53.1.6有5个以上明确的亚专科学术带头人，并在国家级学术团体任职。有明确的学术骨干人员，能够满足各专业方向可持续发展的需要。查阅相关资料,实地考查。学术带头人不符合
19、要求，扣2分；学术带头人社会兼职与从事亚专科专业不符合，每人扣1分；学术骨干不能满足需要，扣1分。33.1.7重点专科建设监测数据及中医住院病案首页监测数据填报真实、完整、准确。查阅相关资料,实地考查。未按要求及时报送相关数据，不得分；数据填报不符合要求，酌情扣分（最少扣1分）。33.2制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。（10分）3.2.1按照要求制定专科建设发展规划，亚专科定位清晰，并应与医院发展规划相匹配。查阅相关资料。未制定专科建设发展规划，不得分；亚专科定位不清晰，酌情扣分（最少扣0.5分）；
20、缺少制定过程的有效证据的原始资料，扣1分。33.2.2制定年度重点专科工作计划。查阅评审周期相关资料。未制定年度工作计划，每少一年扣1分；工作计划内容不完整，或与发展规划不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）；工作计划未落实，酌情扣分（最少扣1分）。23.2.3制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。查阅评审周期相关资料，并抽查2项措施的落实情况。未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分（最少扣0.5分）。23.2.4确定的优势病种应具有鲜明的中医药特色优势，中医临床疗效突出。查阅相关资料。未确定优势病种，不得分；确定的优势病种
21、达不到收治病种前列，每个病种扣1分；确定的病种中医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分，最多扣1分）。33.3中医类别执业医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维，专科医师应熟练掌握本专科常用中医诊疗技术。（33分）3.3.1中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思路。医师在诊疗过程中充分应用中医专科诊疗方法及技术。现场考查3名门诊医师诊治至少5名以上患者的过程。亚专科当日门诊中医类别执业医师不得少于3人，每少1人扣1分、每少1位患者扣1分；医师在诊疗活动中未采用中医四诊，每个病人扣2分；未体现中医理念和思维，酌情扣分（每个病人最多扣2分）；四诊资料收集不完整，
22、不足以支撑辨证分型，酌情扣分；辨证分析不正确，酌情扣分（每个病人最多扣2分）；主病或主证未采用中医治疗方法，每个病人扣1分；理法方药不一致，每个病人扣1分；使用中成药不辨证，每个病人扣1分；辨证不正确或使用不合理，酌情扣分；使用中医非药物疗法不合理，酌情扣分（每个病人最多扣1分）；医师在诊疗活动中未充分应用中医专科诊疗方法及技术，每人次扣2分。83.3.3中医类别执业医师应熟练掌握本专科常用中医诊疗技术。抽查中医类别执业医师5名（三级医师每级各1-2名）常用方剂和常用专科中医诊疗技术掌握情况。未掌握，每人扣2分。103.3.4住院病历充分反映中医辨证思维理念；中医辨证论治正确率达到100%。抽
23、查评审周期10份归档病历。病历书写不符合基本规范，每份病历扣2分；四诊资料不足以支持辨证,每份病历扣2分；理法方药不一致，每份病历扣2分；中成药应用不合理，每份病历扣2分。103.3.5上级医师正确指导下级医师诊疗行为。上级医师查房记录中未能体现对下级医师的指导作用，每份病历扣2分；上级医师未能及时纠正下级医师的诊疗缺陷，每份病历扣2分；无中医药内容，每份病历扣2分。53.4专科中医特色突出，优势病种以中医治疗为主，充分利用中医技术方法，优势病种服务量逐年增加。（45分）3.4.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突
24、出专科独特的中医药诊疗技术和方法，并在临床中应用。查阅5个优势病种诊疗方案（每个亚专科1个）及相关资料；抽查5份运行病历（原则上每个病种1份）。无中医诊疗方案，不得分；低于5个病种诊疗方案，每少一个病种扣2分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣2分；反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、疗效评价等）不全，每少1个要素每个病种扣0.5分；无专科独特的中医药诊疗技术和方法，每个病种扣2分；未执行诊疗方案，每份病历扣2分；部分执行，每份病历扣1分。103.4.2定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分
25、析、总结和评价，完善及修订本专科诊疗方案。查阅评审周期相关资料。未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣2分；未定期评价，每个病种扣1分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣0.5分；评审周期内未进行方案的修订，扣1分；修订的依据不充分，每个病种扣0.3分；不切合临床实际，每个病种扣0.3分。33.4.3中医治疗率60%，优势病种住院中医治疗率70%；中医优势病种（前3位优势病种）出院人数占总出院人数比例60%。查阅评审周期相关资料，并现场核查。不符合要求，或核查不属实，每项扣3分。83.4.4专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，诊疗病种前3位至少包括2个中医优势病种，优势病
26、种服务量逐年增加。查阅评审周期相关资料，并抽查核实。门诊及住院服务量明显较低或服务量较低，酌情扣分；诊疗病种前3位无中医优势病种，不得分；优势病种服务量未逐年增加，每年扣1分。43.4.5专科门诊人次占全院门诊总人次比例70%。查阅相关资料。每降低5百分点，扣1分。43.4.6至少有5项以上专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。查阅相关资料及原始记录。专科技术及特色疗法每少一项，扣3分；操作规范不具体，每项扣1分；未在临床应用，每项扣2分；缺少有效证据的原始资料，扣1分。103.4.7临床应用的专科中药制剂品种3种（针灸、推拿或按摩医院临床应用的专科中药制剂品种1种）。查阅评审周期内医疗机
27、构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣3分）；临床未使用,每种扣0.5分。53.4.8制定专科中药制剂研究计划，并实施。查阅相关资料。无计划，不得分；未实施，扣0.5分；缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。13.5 开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。（15分）3.5.1实施中医临床路径，有实施方案。年度出院病人临床路径管理比例50%，完成率70%。查阅评审周期相关资料，随机抽查1个病种的相关资料。未制定本科室中医临床路径实施方案，不得分；路径管理比例50%，或完
28、成率70%，酌情扣分（最多扣2分）；未提供有效证据的原始资料，扣1分。53.5.2医师掌握本专科常见病中医临床路径。现场访谈3名中医类别和系统接受中医药专业培训两年以上的临床类别执业医师（含科室负责人1名）。科室负责人未掌握本科常见病中医临床路径，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.51分。33.5.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份执行路径病历。未执行临床路径和诊疗方案，每份病历扣2分；无临床路径表单，每份病历扣1分。43.5.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径实施方案。查阅评审周期相关资料。未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；
29、未提出改进措施，扣2分；措施落实不到位，扣1分；缺少有效证据的原始资料，扣1分。33.6专科综合救治能力较强，独立开展专科常见临床技术，具有专科急危重症的救治能力，现代诊疗技术应与中医诊疗技术相结合。（18分）3.6.1提供专科病种的中医急诊服务，并建立相应的流程与规范，持续改进急诊服务，有成效。查阅评审周期相关资料，并实地考查。未建立，不得分；流程不合理，扣3分；无改进，扣2分；无改进成效，扣1分。63.6.2具有专科急危重症救治能力，遵循诊疗方案，合理应用现代技术；诊疗过程合理应用中医药技术，诊疗效果较好。查阅评审周期相关资料，实地考查，随机抽取5份应用现代医疗技术的疑难危重症归档病历。不
30、具有救治能力，不得分；未遵循诊疗方案，或现代技术应用不合理，或无中医药恰当参与，每份病历扣2分；缺少有效证据，酌情扣分。63.6.3能独立开展三级专科医院常规诊疗技术项目，疾病诊断、诊疗技术达到国内先进水平。查阅评审周期相关资料，实地考查。不能独立开展常规专科诊疗项目，不得分；专科诊断、治疗技术未达到国内先进水平，酌情扣1-3分。63.7开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。（13分）3.7.1有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。查阅评审周期相关资料，并现场考核学术继承人。未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和
31、措施，扣1分；学术继承人不明确，扣1分；措施落实不到位，扣1分；缺少有效证据的原始资料，扣1分。33.7.2专科学术继承人掌握名老中医学术经验。查阅评审周期相关资料，并现场考核学术继承人。学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，不得分；掌握不全面，扣0.5分；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣1分。33.7.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。查阅相关资料，检查代表性3份病历。不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据，扣2分；未在病历中体现，每份扣1分。33.7.4开展本专科领域文献记载的中医诊疗方法挖掘、整理与应用。查阅相关资料。未开展挖掘、整理工作，不得分；未将其中有效的中医诊疗
