1、申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称： 填报日期： 年月日申请类别：首次申请 延期申请 中华人民共和国建设部制填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六
2、、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在建设部网站（）或建筑安全生产监督管理信息系统（）下载后用A4型纸双面打印。八、新疆地区建筑施工企业可从新疆建设网（）下载后用A4型纸双面打印企业法定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法
3、人代表：（签名） （企业公章）年 月 日一、企业基本情况企业名称注册地址（邮编）营业执照注册号经济类型设立时间联系电话传真电话电子邮箱职工年平均人数质类别及等级（已办理资质的填写）主项资质增项资质资质证书编号二、企业主要负责人简况法定代表人姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期经 理分管安全生产副经理三、项目负责人简况序号级别专业安全生产考核合格情况发证单位四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人：专职安全生产管理人员注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员简况工种特种作业操作资格证书六、
4、安全生产许可证审批情况承办厅（局）或处室意见 负责人签字： （公章）安全生产许可证颁发管理机关审批意见负责人签字： 年 月 日安全生产许可证正本、副本载明的内容单位名称单位地址主要负责人发证日期年 月 日至 年 月 日许可范围建筑施工附件材料目录顺序（一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；（二）保证安全生产投入的证明文件；（三）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；（四）主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书（复印件）；（五）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；（六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育
5、材料；（七）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；（八）施工起重机械设备检测合格证明；（九）职业危害防治措施；（十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；（十一）生产安全事故应急救援预案。建筑施工企业安全生产许可证申报材料内容及要求 申 报 材 料内 容 及 要 求1建筑施工企业安全生产许可证申请表一式三份；1）申请表一式三份，涉及铁路、交通、水利、信息产业民航等专业每多一项资质增加一份申请表.兵团企业多一份申请表。2企业法人营业执照（复印件）。1）企业法人营业执照（复印件）。3各级安全生产责任制和安全生产规章制
6、度目录及文件，操作规程目录；1）各级人员安全生产责任制：公司法人、生产经理、总工，分公司经理、副经理、主任工程师；项目经理、技术负责人、施工员、安全员、班组长、作业人员。各部门安全生产责任制：（企业提供部门设置）。2）安全生产规章制度：安全生产管理办法、责任制考核办法、奖罚制度、事故调查制度、消防制度、培训制度、班前安全活动制度、起重设备管理制度等。3）操作规程目录：主要工种的操作规程、高处作业操作规程、起重设备操作规程（专业承包企业按专业要求提供有关操作规程）。4保证安全生产投入的证明文件（包括企业保证安全生产投入的管理办法或规章制度、年度安全资金投入计划及实施情况）；1）有管理办法或规章制
7、度。2）有年度资金投入计划。3）资金投入证明材料： 财务报表、购货合同、发票等（按投入资金计划的60%控制）5设置安全生产管理机构和配置专职安全生产管理人员的文件（包括企业设置安全管理机构的文件、安全管理机构的工作职责、安全机构负责人的任命文件、安全管理机构组成人员明细表）；1）设置安全生产管理机构：总承包一级资质企业必须设置独立的安全管理机构（提供原件），二级（含二级）以下及企业可合并设置安全管理机构，专业承包资质三级必须设置专职安全管理人员。2）安全管理机构负责人的任命文件、专职安全管理人员聘用文件（提供原件）；3）安全管理机构组成人员明细表：按照建设部建筑施工企业安全生产管理机构设置及专
8、职安全生产管理人员配备办法执行。6主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全考核合格名单及证书（主要负责人至少两人，项目负责人、专职安全生产管理人员同企业资质审查条件，名单及证书可提供复印件）；1）主要负责人安全考核合格名单及证书：企业负责人必须2人以上安全考核合格（法人、生产副经理必须参加考核）。2）项目负责人安全考核合格名单及证书：项目负责人安全考核合格人数同企业资质审查条件人数。3）专职安全生产人员安全考核名单及证书：参照第五条第三项。7本企业特种工作人员名单及操作资格证书（复印件）；1）特种工作人员名单：有安全监督管理部门颁发的，在有效期内的均认可。2）操作资格证书（复印件）：包
9、括架子工、电工、起重机械操作工、信号指挥、电焊工等。8本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料（包括企业培训计划、培训考核记录）；1）企业培训计划:必须有企业内部培训教育计划。2）培训考核记录。9从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；1）明细表：工伤保险应收核定单据和意外伤害保险明细表（包括工程名称、保险公司名称、保险费等）；2）提供一定数量的保险单复印件。10施工起重机械设备检测合格证明（有效期内）；1）列出起重机械明细表（注明使用情况）。2）提供建筑施工现场起重机械使用登记表和有资质检测单位出具的检测报告。11职业危害防治措施（要针对本企业业务特点可
10、能会导致的职业病种类制定相应的预防措施）；1）职业危害防治措施：制定职业危害防治措施。12危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案（根据本企业业务特点，详细列出危险性较大分部分项工程和事故易发部位、环节及有针对性和可操作性的控制措施和应急预案）；1）控制措施和应急预案：参照建设部危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法所涉及本企业的项目执行。13生产安全事故应急救援预案（应本着事故发生后有效救援原则，列出救援组织人员详细名单、救援器材、设备清单和救援演练记录）。1）安全事故应急救援预案。2）救援人员及设备：救援及抢险队伍人员详细名单、救援器材（挖掘机、吊装设备、铁锨、镐头、担架等抢险设备） 。3）救援演练记录。
