1、PPT10 显示的是中幼红细胞。4 、晚幼红细胞 直径 7-10 m ，圆形。胞核圆形，居中或偏位，占细胞体积的 1/2 以下。核染色质聚集成数个大块或凝缩成紫黑色团块状。胞浆量多，染成浅灰或成熟红细胞色。PPT11 显示的是晚幼红细胞。（二）粒细胞系统各阶段细胞形态学特点 1 、原始粒细胞 myeiobiast 直径 10-18um 圆形或椭圆形。胞核呈圆形或椭圆形位于中央或偏位，染色质呈均匀细薄沙状，核仁 2-5 个，胞浆量少呈水彩蓝色，胞浆中无颗粒。PPT12 显示的是原始粒细胞，可以看到以上特点。2 、早幼粒细胞 promyelocyte 直径 12-20m ，较原始粒细胞大，圆形或椭
2、圆形。胞核大，圆形或类椭圆形 ，位于中央或偏位。核染色质开始聚集，较原粒粗糙。核仁可见或消失。胞浆量增多，呈蓝色。 胞浆内开始出现大小，形态和多少不一的紫红色非特异性天青胺蓝颗粒，分布不均。过氧化物酶阳性。PPT13 显示的是早幼粒细胞。3 、中幼粒细胞（ myelocyte ） 此阶段胞浆中开始出现特异性颗粒（嗜中性，嗜酸性及嗜碱性颗粒） 嗜中性中幼粒细胞（ neutrophilic myelocyte ），直径 10-18m ，圆形。胞核椭圆形或一侧开始扁平，可有凹陷，占细胞体积 2/3-1/2 。核染色质聚集呈索块状，核仁消失。胞浆量增多，染成淡红色，并带淡蓝色。胞浆中含有中等量，大小较
3、一致的特异性红色嗜中性颗粒。PPT14 显示的是 嗜中性中幼粒细胞。4 、嗜中性晚幼粒（ neutrophilic metamyelocyte ） 直径 10-16m ，圆形。胞核呈肾形，马蹄形，半月形，但核的凹陷程度不超过核假定直径的一半。核染色质粗糙，排列更紧密。胞浆量多，染成浅红色，胞浆中充满嗜中性颗粒。PPT15 显示的是嗜中性晚幼粒细胞。5 、杆状核粒细胞（ stab granulocyte ） 直径 10-13um ，圆形，胞核呈带形， S 形等，染色质粗糙致密，胞质中有散在分布的粉红色颗粒。PPT16 显示的是嗜中性杆状核粒细胞。6 、嗜酸性中幼粒细胞（ eosinophilic
4、 myelocyet ） 直径 15-20m 。胞核与嗜中性中幼粒细胞相似。胞浆内充满粗大，均匀，排列密集，橘红色特异性嗜酸性颗粒。7 、嗜酸性晚幼粒细胞（ eosinophilic metafyelocyte ） 直径 10-16m 。胞核在中央或偏一侧，呈肾形或椭圆形。胞浆充满嗜酸性颗粒，但有时也可看到深褐色或紫棕色颗粒。PPT17 显示的是 嗜酸性中幼粒细（上）和嗜酸性晚幼粒细（下）。8 、嗜碱性中幼粒细胞（ basophilic myelocyte ） 胞核椭圆形，轮廓不清楚，核染色质较模糊。胞浆含有数量不多，排列凌乱，大小不等紫黑色特异性嗜碱性颗粒，这些颗粒常常分布在细胞核上，以至细
5、胞核模糊不清。9 、嗜碱性晚幼粒细胞（ basophilic metamyelocyte ） 直径 10-14m 。胞核固缩成肾形，轮廓模糊。胞浆及核上分布少量，分布不均的嗜碱性颗粒。PPT18 显示的是嗜碱性杆状核细胞（上）和嗜碱性中幼粒细胞（下），箭头指的是嗜碱性的颗粒，粗大的紫黑色覆盖在细胞核上。（三）淋巴细胞系统形态学特点 1 、原始淋巴细胞（ lymphoblast ） 直径 10-18um 圆形，胞核呈圆形或椭圆形，染色质呈颗粒状较原粒粗且核膜较厚。核仁 1-2 个，胞浆量少，蓝色透明并可见环核淡染带，胞浆中无颗粒。PPT19 显示的是原始淋巴细胞。2 、幼稚淋巴细胞（ proly
6、mphocyte ） 直径 10-16m ，圆形或椭圆形。胞核圆形或椭圆形，偶有小凹陷，核仁模糊不清或消失。核染色质仍较细致。胞浆较少，淡蓝色，偶有少许深染紫红色天青胺蓝颗粒。PPT20 显示的是 幼稚淋巴细胞。3 、淋巴细胞（ lymphocyte ） 圆形，胞质可多（大淋巴细胞）、可少（小淋巴细胞），为天蓝色，可有少数嗜天青颗粒，细胞核大，染色质致密、浓缩。 PPT21 显示的是 成熟淋巴细胞。PPT21 显示的是原淋、幼淋和成熟淋巴细胞的鉴别特点。 将原始粒，幼稚粒跟成熟粒做比较，强调在成熟淋巴细胞里面可能出现 假核仁 ，这时候需要和幼稚淋巴细胞及原始淋巴细胞鉴别。（四）单核细胞系统形态
7、学特点 1 、原始单核细胞（ monoblast ）直径 15-20um 圆形或不规则形，胞核圆形或不规则形有折叠，染色质纤细疏松呈细网状，核仁 1-3 个，胞浆呈蓝色或灰色，胞浆量少无颗粒。PPT23 显示的是 原始单核细胞。2 、幼稚单核细胞（ promonocyte ） 直径 15-25m ，圆形或不规则形。胞核圆形或不规则，呈扭曲折叠现象。核仁模糊不清或消失。胞浆较少，淡蓝色或灰色，胞浆中偶有少许深紫红色嗜天青颗粒。PPT24 显示的是 幼稚单核细胞。3 、单核细胞（ monocyte ） 胞体不规则，胞质为灰蓝色、胞核不规则，呈“山”字形，笔架形，有明显折叠。PPT25 显示的是 成
8、熟单核细胞。（五）浆细胞系统形态学特点 1 、原始浆细胞（ plasmablast ） 直径 14-18m ，圆形或椭圆形。胞核圆形，占细胞体积的 2/3 以上，居中或偏位。核染色质呈粗颗粒网状。核仁 2-5 个。胞浆量多，染深蓝色，不透明，核附近较淡，无颗粒。PPT26 显示的是 原始浆细胞。2 、幼稚浆细胞（ proplasmacyte ） 直径 12-16m ，多呈椭圆形。胞核圆形或椭圆形，占细胞体积 1/2 ，居中或偏位。核染色质粗糙紧密，开始聚集，染深紫红色。核仁不清或消失。胞浆量多，染深蓝色，不透明，核周围有淡染区。胞浆内有空泡和少数天青胺蓝颗粒。PPT27 显示的是 幼稚浆细胞的
9、特点。3 、浆细胞（ plasmacyte ） 直径 8-15m ，圆形或椭圆形。胞核明显缩小，较圆，占细胞体积 1/3 以下，偏于细胞一侧。核染色质浓缩成块，常排列成车轮状，无核仁。胞浆丰富，蓝色或红蓝相混的蓝紫色，有泡沫感。核的外侧有明显的淡染区，胞浆内有空泡，偶见天青胺蓝颗粒。PPT28 显示的是 浆细胞的特点。（六）巨核细胞系统形态学特点 1 、原始巨核细胞（ megakaryoblast ） 直径 15-30m ，圆形或不规则形。胞核大，圆形，不规则或呈分叶状。核染色质呈深紫褐色或浓紫红色，粗大网状，排列紧密。核仁 2-3 个，呈淡蓝色，常不清晰。胞浆较少，不均匀，边缘不规则，染深蓝
10、色，无颗粒。PPT29 显示的是原始巨核细胞的特点。2 、幼稚巨核细胞（ promegakaryocyte ） 直径 30-50m ，不规则形。胞核较大，不规则，有重叠或扭转，呈肾形或分叶状。核染色质呈粗颗粒或小块状，排列紧密。核仁可有可无。胞浆量增多，常有伪足，染蓝色或淡蓝色，近核处呈淡蓝色或淡粉红色，出现少量天青胺蓝颗粒。PPT30 显示的是幼稚巨核细胞的特征，可以看到大而不规则。3 、颗粒型巨核细胞（ megakaryocyte ） 直径 40-70m ，有时可达 100m ，不规则形。胞核较大，不规则，常有层层叠叠，多叶扭曲或分叶状等。核染色质粗糙，排列紧密呈团块状，紫红色，无核仁。胞
11、浆极丰富，染粉红色，夹杂有蓝色，胞浆内含有大量细小紫红色颗粒，常聚集成簇。但无血小板生成。PPT31 显示的是 颗粒型巨核细胞。4 、产生血小板型巨核细胞（ megakaryocyte ） 高度分叶状。核染色质呈团块状。胞浆呈均匀粉红色，胞浆内充满大小不等的紫红色颗粒或血小板，胞膜不清晰，呈伪足状，其内外侧有大量血小板堆集。PPT32 显示的是产生血小板型巨核细胞。5 、裸核型巨核细胞（ megakaryocyte ） 产生血小板型巨核细胞的胞浆解体后，释放出大量血小板，仅剩胞核。 PPT33 显示的是裸核型巨核细胞。（七）其它细胞 网状细胞、肥大细胞、内皮细胞、纤维细胞、组织嗜碱细胞、成骨细
12、胞、破骨细胞及一些退化细胞等。三、血细胞的细胞化学染色 细胞化学染色是根据化学反应的原理，观察细胞内部的化学成分及其变化的一种方法。各类血细胞的化学成分、分布和含量不同，可利用化学染色的方法加以区分；在病理情况下，血细胞的化学成分可发生变化，可利用它们的变化识别不同的病态细胞。因此，骨髓细胞化学染色是临床血液病诊断和研究中不可缺少的手段。（一） 中性粒细胞碱性磷酸酶染色 1 、应用目的 主要用于慢性粒细胞性白血病和类白血病鉴别诊断。2 、参考值 参考值：成人阳性率 10-40% ，积分值 40-80 （由于各实验室的实验条件不同，正常值也有差异，应建立本实验室的正常值。此正常值仅供参考。） 3
13、 、临床意义 （ 1 ） 慢粒积分减低，常为 0-13 ，类白血病反应 积分增高。（ 2 ） 再障积分增高，骨髓增生异常综合征（ MDS ）积分减低。PPT37 显示的是中性粒细胞的碱性磷酸酶染色，可以看到阳性颗粒是棕黑色，定位于中性杆状跟分叶核细胞胞浆中。（二）铁染色 诊断缺铁性贫血和骨髓增生异常综合征。骨髓细胞外铁： + 或 + ， 铁粒幼红细胞： 10-50% 。（ 1 ）缺铁性贫血： 骨髓细胞外铁为阴性，铁粒幼红细胞减少 0-30% （平均 3% ）。（ 2 ）骨髓增生异常综合征：骨髓细胞外铁 + 或 + ，铁粒幼红细胞增加 50-90% ，而且环状铁粒幼红细胞 15% （环形铁粒幼红
14、细胞是指幼红细胞胞质内蓝色在 6 颗以上，围绕核周二分之一以上者）。PPT39 显示的是铁染色，可以看到细胞外块状的铁颗粒，这是缺铁性贫血的特点。PPT40 显示的是细胞内铁，晚幼红细胞中铁颗粒数量多于 6 个，超过或不超过核的二分之一，称为环形铁幼粒。（三）有关白血病鉴别的常用细胞化学染色 1 、过氧化物酶染色（ POX ）；2 、糖原染色，又称为过碘酸 -Schiff 反应（ PAS ）；3 、氯化醋酸 AS-D 萘酚酯酶染色（ AS-D NCE ），又称为特异性酯酶（ SE ）；4 、 a - 醋酸萘酚酯酶染色（ a -NAE ），又称为非特异性酯酶（ NSE ）；5 、酸性磷酸酶染色（
15、 ACP ）；上述特殊细胞化学染色主要用于各类急性白血病的鉴别诊断。PPT42 显示的是各种铁细胞的氧化酶染色特点，阳性反应是胞浆中出现蓝色、蓝黑色或蓝棕色颗粒。PPT43 显示的是粒淋细胞白血病氧化酶染色，用于急性白血病的鉴别诊断。PPT44 显示的是各种血细胞糖原染色，阳性反应是胞浆中出现紫红色颗粒。PPT45 显示的是 PAS 染色，有红点的是阳性细胞，一般指原始淋和幼淋淋巴细胞白血病，急性粒细胞白血病呈阴性。PPT46 显示的是酯酶染色，非特异性酯酶染色叫做乙酸 a 萘酚酯酶染色，阳性显示棕黑色的颗粒。PPT47 显示的是 a - 丁酸萘酚酯酶染色（ a -NBE ），属于非特异性酯酶
16、染色，主要用于急性单核白血病与急性粒细胞白血病的鉴别诊断。前者阳性，并能被氟化钠抑制；后者阴性或弱阳性，不被氟化钠抑制。酯酶双染色：在同一张涂片上进行两种酯酶染色的方法称为酯酶双染色。一般采用一种特异性酯酶染色加一中非特异性酯酶染色，故常用的有氯乙酸 AS-D 萘酚酯酶（ AS-D NCE ，特异性酯酶染色）和 a - 醋酸萘酚酯酶（ a -NAE ，非特异性酯酶染色）双染色，或氯乙酸 AS-D 萘酚酯酶和 - 丁酸萘酚酯酶双染色。反应原理同各自的染色原理。这种染色对诊断急性粒 - 单核细胞白血病具有独特的价值，即在同一张片中出现两种酯酶染色阳性或同一种细胞同时出现两种酯酶染色阳性结果。PPT
17、49 显示的是酯酶双染色，采用 a -NBE 和氯乙酸酯酶双染，主要用于急单和急粒的鉴别诊断。PPT50 显示的是几种常见急性白血病的细胞化学染色结果。四、细胞免疫分型 借助单克隆抗体及免疫学技术对细胞膜表面和 / 或细胞质存在的特异性抗原进行检测，借以分析细胞所属系列、分化程度和功能的一种方法。检测手段为流式细胞术方法。五、细胞遗传学分析 是建立在对细胞染色体核型的分析上，观察血液病等患者染色体核型特点进行诊断的一种方法。PPT51 显示的是染色体模式图。人的体细胞有 46 条染色体，其中常染色体 22 对（ 44 条），性染色体 1 对（ XY ），男性为 46 ， XY ；女性为 46.
18、XX 。PPT52 显示的是 男性的染色体核型，有 22 对， 人的体细胞有 46 条染色体，其中常染色体 22 对（ 44 条），性染色体 1 对（ XY ），男性为 46 ， XY ；PPT53 显示的是染色体结构，左图 1 示次缢痕 p 代表短臂， q 代表长臂。1 、染色体结构命名 （ 1 ）区 是一个染色体上位于两个界标之间的区段。（ 2 ）带 一个区包括若干个带。区和带均沿染色体臂，由着丝点向外连续编号。带还可以分出亚带。亚带也是由着丝点向外依次编号。如 1p33 要再分成三个相等或不相等的亚带，接近着丝点的亚带标为 1p33.1 ，然后依次向远侧编为 1p33.2 ， 1p33.
19、3 。2 、表示法 在指定一个特殊的带时，要标明染色体的号数，臂的符号，区号和带号。这些符号依次连写，不用标点，也无须分开。如， 1q12 表示第 1 号染色体，长臂，第 1 区，第 2 带； 1p36 表示第 1 号染色体，短臂，第 3 区，第 6 带。在原先鉴定的带需要再分为亚带时，则在该带编号之后加一小数点，接着写亚带编号。如， 1p33.12 表示第 1 号染色体，短臂，第 3 区，第 1 带，第 2 亚带。3 、核型 染色体分析中有个专有名词即核型，核型是指用显微摄影的方法得到的单个细胞中所有染色体的形态特点和数目，它代表该个体的一切细胞的染色体组成。人类染色体的正常核型中共有 23
20、 对染色体，其中 22 对染色体是男女共有的，叫常染色体，另一对染色体因男女性别而异，叫性染色体，女性为 XX ，男性为 XY 。女性的核型为 46 ， XX ，男性的核型为 46 ， XY 。核型书写，核型书写有统一格式，其书写顺序为染色体数目、性染色体、各确定的染色体异常。各项之间以逗号隔开，性染色体以大写的 X 与 Y 表示。各具体的染色体变异以小写字母表示，如 t 表示易位； inv 表示倒位； iso 表示等臂染色体； ins 表示插入；一表示丢失； + 表示增加等，下接第一括号内是累及染色体的号数，第二括号内是累及染色体的区带，其中 P 表示短臂， q 表示长臂。4 、染色体畸变：
21、染色体畸变包括数目畸变和结构畸变二类。（ 1 ）数目畸变 : 这些畸变可发生于常染色体，也可发生于性染色体。以二倍体为标准，染色体出现单条、多条或成倍增减称为染色体数目畸变，其畸变类型有整倍体和非整倍体。（ 2 ）结构畸变 : 结构异常或称结构畸变的基础是染色体断裂。各种内在或外界因素，如辐射、毒物、温度等迅速改变均可引起染色体断裂，而产生两个或两个以上节段，产生不同的染色体畸变。主要有缺失、倒位、易位、重复等。其中易位（ translocation ，简写为 t ）一般是指某一染色体片断从原来的位置转移到另一染色体的新位置上。其中在急性髓性白血病中发生率比较高的有： t （ 8 ； 21 ）
22、（ q22 ； q22 ）与 M2 亚型相关。 t （ 15 ； 17 ）（ q22 ； q12 ）与 M3 亚型相关。在 AML-M3 亚型 90% 以上患者可见到 t （ 15 ； q12 ）的特异性染色体异常， 17q 上的维甲酸 a 受体（ RAR a ）基因和 15q 上的早幼粒细胞白血病基因（ PML ）发生相互易位，形成 PML-RAR a 及 RAR a -PML 两种融合基因是诊断 M3 的重要依据。慢性粒细胞性白血病患者 90% 都有 ph1 染色体，即 t （ 9 ； 22 ）（ q34 ； q11 ），形成 bcr/abl 融合基因。六、骨髓细胞形态学检验及报告方式 （
23、一）检验的步骤 1 、骨髓涂片的外观。一个良好的骨髓涂片应具有以下条件：有骨髓小粒，有头有尾，均匀一致，薄厚适中。2 、低倍镜检验。观察骨髓增生状况，计数巨核细胞数并分期，有无明显异常的大型细胞。3 、油镜检验。观察各系统，各阶段细胞的数量、比例，形态、有无病原体，对异常形态的细胞要仔细辨认。4 、必要时对骨髓细胞进行化学染色以帮助鉴别细胞的种类。5 、观察末梢血片细胞形态和分类计数。6 、必要时进行免疫分型。（二）骨髓形态学检验的具体操作 1 、低倍镜检查 （ 1 ）判断骨髓增生状况 PPT58 显示的是骨髓增生状况的分级及临床意义，分为 1 、 2 、 3 、 4 、 5 期，正常人属于第
24、三期增生活跃，标准是一个有核细胞周围有 20 个成熟红细胞相配，有核细胞多叫增生活跃、极度活跃见于白血病，如果有核细胞少红细胞多，见于再障。PPT59 显示的是 骨髓不同增生状况。（ 2 ）估计巨核细胞系统增生状况 用低倍镜逐一视野观察，计数全片中巨核细胞数。正常人 1.53 平方厘米大小骨髓涂片上可见到巨核细胞 7-35 个，其中以 IV 期（产生血小板型巨核细胞）为主。必要时可在油镜下进一步核实。（ 3 ）寻找特殊异常细胞 首先用低倍镜在涂片的边缘，尾部，骨髓小粒周围寻找体积较大或成堆分布的异常细胞，如转移癌细胞、何杰金细胞、多核巨细胞、恶性组织细胞、高雪氏细胞及尼曼 - 匹克细胞等。但必
25、须在油镜下确认。2 、油镜检查 选择细胞分布均匀的片膜部位，按照一定顺序（城墙式），随机观察计数 200-300 个有核细胞，并分别记录各系统，各阶段细胞的数量和比列 PPT63 显示的是油镜检查部位的选择，要选择细胞数量合适的视野。（ 1 ）计算出粒细胞与红细胞的比列，即粒红比列（ G:E ） （ 2 ）对不同类型细胞进行分类计数 （ 3 ）注意各系统、各阶段细胞形态学上异常改变 粒系统：有无巨幼样变，有无核溶解，核畸形和分叶过多现象，有无中毒性改变，有无 Auer 小体和吞噬现象。红系统：有无巨幼样变和核浆发育失衡现象，有无嗜碱性点彩， Howell-Jolly 小体和 Cabot 环。并
26、注意成熟红细胞的大小、形态、染色和结构有无异常，有无缗钱状。血小板数量，大小以及有无聚集。单核细胞，淋巴细胞，浆细胞，网状细胞，组织细胞等形态变化。（ 4 ）注意有无寄生虫 （ 5 ）外周血片的分类，观察，并做出相应报告 （ 6 ）血细胞化学染色，并做出报告 （三）正常骨髓象 1 、骨髓增生程度：有核细胞增生活跃，粒红细胞比例为 3 ： 1 4 ： 1 。2 、粒细胞系统：约占有核细胞的 50 60 。其中原粒细胞小于 2 ，早幼粒细胞小于 5 ，中、晚幼粒细胞均小于 l5 ，成熟粒细胞中杆状核多于分叶核。嗜酸性粒细胞小于 5 ，嗜碱性粒细胞小于 l 。3 、红细胞系统：幼红细胞约占有核细胞的
27、 20 ，其中原红细胞小于 1 ，早幼红细胞小于 5 ，以中、晚幼红细胞为主，平均各约 10 。4 、淋巴细胞系统：约占 20 ，小儿偏高，可达 40 ，原始淋巴和幼稚淋巴细胞极罕见。5 、单核细胞和浆细胞系统：一般均小于 4 ，均系成熟阶段的细胞。6 、巨核细胞系统：通常在 1.5cm3cm 的片膜上，可见巨核细胞 7 35 个，其中原巨核细胞 0 ，幼巨核细胞 0 5 ，颗粒巨核细胞 10 27 ，产生血小板巨核细胞 44 60 ，裸核 8 30 。7 、其他细胞：可见到极少量网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞等骨髓成分。不易见到核分裂象，不见异常细胞和寄生虫。成熟红细胞的大小、形态、染色正常。（四）异常骨髓细胞形态变化特点及其意义 1 、胞体异常 （ 1 ）大小异常：胞体比同期正常细胞明显增大或缩小。如：巨幼红细胞，直径 22 28m ，见于巨幼红细胞贫血、红白血病、急性造血功能停滞；小型原始红细胞，直径 10 12m ，见于缺铁性贫血及感染等；巨大型原始粒细胞，直径 17 22m ，见于急性粒细胞白血病；小型原始粒细胞，直径 8 12m ，与淋巴细胞相似，见于急粒；大小不匀。（
