1、2腹部病例讨论2腹部病例讨论腹 部 病历21 一名三年级的医学生见习腹部探查术。患者是一位肠梗阻病人。当手术医生与该同学完成手部消毒后，医生问什么样的腹部切口最合适。该学生想了一会后提议选择腹直肌旁切口。手术大夫对此提议不甚满意，提出了以下几个问题。 临床解剖学问题 从解剖学角度讲，为什么腹直肌旁切口不合适? 根据你对腹前外侧壁的了解，你认为哪种切口更合适? 为什么你认为该切口合适? 病例22 一次阑尾切除术中，住院医师向一位四年级的医学生提出以下问题： 临床解剖学问题 若进行阑尾切除术时在腹前外侧壁做横切口，要分离鉴别并保护哪些神经? 此神经在何处可以找到? 如果切断此神经会有什么症状? 病
2、例23 患者肥胖，主诉经腹腔镜行腹股沟疝修补术后有麻刺感、烧灼感、发麻(感觉异常)及大腿外侧部疼痛，手术探查时提出以下几个问题： 临床解剖学问题 股前外侧区皮肤哪条神经支配? 该神经的哪个分支可以解释这些感觉异常的症状? 疼痛可能是什么样手术失误而引起的? 病例24 对一名有严重脐周部感染的婴儿进行体检，发现双侧腋窝及腹股沟区淋巴结1 肿大。 临床解剖学问题 除腹部之外还应该对何部位进行检查? 怎样解释这个婴儿的淋巴结炎? 病例25 对患者进行腹部检查时，指导医生问腹部最明显的标志是什么，回答为第1腰椎。医生问以下几个问题： 临床解剖学问题 为什么第1腰椎在解剖学上和外科学上都有重要意义? 怎
3、样定位第1腰椎平面? 病例26 医生建议一位男性患者去外科大夫处作输精管切除。得知你是一名三年级的医学生，医生提问以下几个问题： 临床解剖学问题 精索的哪一部分结构易于触及? 在何处可以触及该结构? 在任何情况下都可以触到该结构吗? 病例27 查房时有一名腹股沟斜疝的女性患者。医生说男性腹股沟斜疝的发生率几乎为女性的20倍。 临床解剖学问题 这种类型疝发生率的性别差异的基础是什么? 女性疝的突出物位于何处? 病例 28 2 直视下进行胆囊切除术，医生报告有严重出血。快C止血，并用电烙器电凝出血的血管。 临床解剖学问题 胆囊切除术时如不用止血钳，最快的止血方法是什么? 还有何种手术常用来进行胆囊
4、切除? 病例29 一名49岁妇女主诉脂肪餐后右上腹的疼痛反复发作。在最近一次的发作中，疼痛持续了6h，并放射至右肩部和右侧肩胛骨。 临床解剖学问题 如何解释右上腹的疼痛? 右肩及背部的牵涉痛的基础是什么? 病例210 一位年轻人自摩托车上摔下，主诉身体左侧剧烈疼痛，手置于下肋部。x线检查显示第1011肋骨骨折。 临床解剖学问题 腹部何种器官最易受伤? 为什么该器官容易受损伤? 如何控制该器官的大出血? 腹部其他部位的钝性伤能否伤及该器官 病例211 55岁男性，向医生主诉感到阴囊部有坚硬的肿块。该肿块被诊断为睾丸晚期恶性肿瘤。 临床解剖学问题 癌细胞可以经淋巴途径转移至何处? 是否会累及阴囊皮
5、肤? 3 病例212 一位43岁妇女出现以下症状：体重减轻，定位模糊的腹部不适，梗阻性黄疸及背部放射性痛。诊断为胰腺腺癌。 临床解剖学问题 根据你对胰腺解剖学知识的了解，你认为肿瘤位于胰腺的哪一部分? 你认为可从该病人的何部位发现肿瘤转移细胞? 病例213 男性，23岁，因腹部剧烈疼痛及轻度体温升高而被医院收诊。主诉开始时感到整个腹部疼痛，之后疼痛转移至胃部(上腹部)，尤其是脐周部的疼痛较剧烈。进一步的检查发现右下腹有疼痛及反跳痛。 临床解剖学问题 根据解剖学知识，你认为疼痛的原因是什么? 试解释疼痛部位的变化? 此种疼痛最常见的原因是什么? 病例214 一名男子争吵中，其腹股沟区被膝盖撞击，
6、主诉腹股沟区疼痛剧烈，同时感到胃部不适。 临床解剖学问题 患者还会有哪些部位感到疼痛? 解释该部位疼痛的原因。 病例215 一名32岁会计师向医生主诉胃区烧灼痛约2周，经医生的仔细询问了解到疼痛开始于饭后约2h，当他再次进食或饮用牛奶后疼痛消失。轻触右上腹及剑突外侧无异常发现，怀疑是消化性溃疡。医生要求做幽门螺杆菌检测，腹部x线检查4 及上消化道检查，然后作胃镜及十二指肠上段的检查。 放射线检查报告 X线检查正常，但上消化道检查显示在十二指肠壶腹部消化性溃疡。 细菌学检查报告 十二指肠黏膜活检发现幽门螺杆菌。 诊断 活动性消化性十二指肠溃疡。 治疗 开始病人对药物治疗的反应较好，如抗酸药物，少
7、量多餐非刺激性食物，戒烟酒以及抗生素治疗等。但病人在遵医嘱2个月之后，又开始长时间工作，大量吸烟、喝咖啡和饮酒。病情复发，并在疼痛严重时伴有呕吐。一天晚上发展成为急性上腹部疼痛、呕吐并晕厥，被立即送往医院。 体格检查 剧烈腹痛，板状腹，有反跳痛。经询问病史得知患者溃疡发作次数增加，排泄物中带血。 外科治疗 施行紧急手术，发现穿孔的十二指肠溃疡并将其切除。于胆汁和消化道内容物进入腹腔导致化学性全腹膜炎。 临床解剖学问题 与十二指肠上部邻近的哪些结构可能会于十二指肠溃疡穿孔而被侵蚀? 说出可能发展成为消化性溃疡的先天性回肠疾病的名称。 解释发生于右上腹和右下腹疼痛的解剖学基础。 在减少胃壁细胞胃酸
8、分泌的手术中哪些神经容易受损? 病例216 患者42岁，从事办公室工作，在下班回家的路上突然感到身体左侧剧烈疼痛，以致无法站立并呻吟，同事立即将其送往医院。医生让他描述疼痛发作的情况，病人回答开始时感到肋骨和髋骨之间有轻微的疼痛，之后疼痛渐剧烈而无法忍受，该疼痛持续了大约半个小时，然后突然缓解。患者说疼痛似在游走，现在移到了腹股沟区。 5 病例22 必须鉴别出髂腹下神经并对其进行保护，因为在阑尾切除术行横切口时可能将其切断。该神经穿过腹横肌后部，在该肌和腹内斜肌之间分为外侧皮支、前皮支和肌支，肌支支配这两块肌肉。切断髂腹下神经而引起的肌力减弱可能会导致腹股沟直疝的发生。 病例23 发自第2、3
9、腰神经的股外侧皮神经分布于大腿前外侧和外侧面的皮肤。神经穿经腹股沟韧带后方或穿过腹股沟韧带，行经髂前上棘内侧lcm处。前支穿过阔筋膜，传递来自于大腿外侧面皮肤的感觉。当神经穿经腹股沟韧带时，在手术台上经髂前上棘所作的持续而过紧的包扎会对股外侧皮神经施加压力并使其受损，导致感觉性神经炎，被称为感觉异常性大腿痛(Roulan， 1995)。手术缝合时或手术剪插入时太靠近髂前上棘也损伤股外侧皮神经。病例24 应检查上、下肢是否有感染，因为这些部位的淋巴分：别引流入腋窝和腹股沟淋巴结。来自上腹部腹前外侧壁的淋巴管也汇入胸肌淋巴结和肩胛下腋淋巴结，来自脐区的淋巴管汇入胸骨旁淋巴结，而来自下腹部腹前外侧壁
10、的淋巴管汇入腹股沟浅淋巴结。 病例25 第1腰椎是腹部的典型标志，即经幽门平面的水平。该平面是腹部的重要平面，与诸多的腹部结构有关。经幽门平面将颈静脉切迹与耻骨联合之间的连线一分为二，该平面经第1腰椎、第9肋软骨末端、胆囊底、胰颈、脾静脉、肠系膜上动脉的起始端、十二指肠空肠连接处、横结肠系膜根及肾门。虽然它命名为经幽门平面，但胃的幽门在活体一般不位于该平面。 病例26 11 在阴囊上部用拇指和示指很易触摸到输精管，呈坚硬的索状(直径24mm)。输精管感觉像一坚固的塑料管。有些人因为该管发育不全或未发育而不能触及。这种情况与同侧肾发育不全密切相关。 病例27 鞘突在正常情况下应该消失，若其持续存
11、在会形成潜在的疝囊，肠管可以突人其内。该囊也可以进入阴囊或者大阴唇。腹股沟斜疝男性发生率高于女性，这是于睾丸穿经腹股沟管时在腹前壁形成了一个潜在的薄弱区。在女性，若腹股沟管发育较弱，肠襻可突入腹股沟管或通过腹股沟管突入大阴唇，但并不常见。 病例28 用示指和拇指压迫网膜孔前壁的肝动脉可以阻止出血，因为胆囊动脉起源于肝动脉。腹腔镜胆囊切除术是在显微镜观察下用器械经腹部小切口来切除胆囊，现在很常用，是近年来手术治疗胆囊疾病中最常选用的一种手术方式(Sabiston和Lyerly，1994)。 病例29 右上腹疼痛的反复发作是胆结石引起的，间歇性发作是结石阻塞胆囊管最典型的症状。右肩部和肩胛骨的牵涉
12、痛来自于急性胆囊炎(突然发作的胆囊炎)。发炎的胆囊底接触到第9肋软骨下端附近的腹前壁，并刺激了膈下面的腹膜，因而导致肩部及锁骨区的疼痛。锁骨上神经(C3和C4)分布于该区皮肤。 病例210 脾是腹部最易受伤的器官。严重的脾出血可以通过脾切除术来控制。脾表面覆有一层薄被膜，质地柔软、易碎，富含血管，因此脾容易破裂(例如被折断的肋骨刺穿)。腹部其他器官所受的钝性伤也可导致腹内压突然而急剧地升高，最终也可导致脾破裂(例如交通事故时于车轮碾压)。 病例211 12 来自于睾丸的恶性肿瘤细胞可经淋巴转移至腰淋巴结。于两侧淋巴结之间有交通支，故两侧的淋巴结内均有肿瘤细胞(Ellis，1992)。除非肿瘤已
13、经使阴囊的皮肤溃破并进入阴囊淋巴，否则肿瘤细胞不会侵及腹股沟浅淋巴结，因为阴囊淋巴注入腹股沟浅淋巴结。在肿瘤的晚期，癌细胞还会转移至肝淋巴结、纵隔淋巴结和颈淋巴结。 病例212 因为有梗阻性黄疽的存在，故胰腺腺癌最可能发生于胰头。于胰头后方的毗邻关系，肿瘤会压迫位于胰腺右侧沟内或埋于其中的胆总管而出现阻塞性黄疽。转移的肿瘤细胞可出现于胰脾淋巴结和幽门淋巴结，也可出现于汇集来自胰头淋巴的腹腔淋巴结、肠系膜上淋巴结及腰淋巴结。 病例213 根据病史及体检的结果证实病人所患的是急性阑尾炎。阑尾的急性炎症是急腹症的常见病种。手指按压于麦氏点可引起最大程度的腹部触痛。阑尾炎通常是于阑尾梗阻而引起的，其梗
14、阻物一般是消化道内的食物残渣。当残渣无法排出时，阑尾便会肿胀，并刺激脏腹膜。急性阑尾炎的疼痛常以脐周区定位不明确的疼痛开始，其痛觉传入纤维进入T10脊髓节段。随着病情的发展，疼痛逐渐移至右下腹，此时的疼痛是于腹后壁的壁腹膜受到刺激所引起。伸大腿可诱发髋关节处的疼痛。 病例214 这种伴有恶心的非特异性的疼痛可在腹部尤其是脐周区感受到，因为胎儿的睾丸是作为腹部器官发生于上腰部。在胚胎后期睾丸下降至腹股沟区，并于出生前降至阴囊。睾丸的感觉神经纤维来自于T10T12脊髓节段及腰1脊髓节段，而交感神经则来自于胸10脊髓节段；睾丸的疼痛常会放射至下胸部或上腰部。胸10感觉纤维的皮肤分布区位于脐部。 13
15、 病例215 消化性溃疡是胃或十二指肠黏膜的溃疡性疾病，在胃(胃溃疡)和十二指肠(十二指肠溃疡)内很常见。溃疡一般位于距幽门3cm以内的范围。两种溃疡都易出血。有时与十二指肠相邻器官及血管尤其是胰腺容易发生粘连并被侵蚀，例如后壁的穿孔性溃疡可侵蚀胃十二指肠动脉或其分支中的一支，引起突然大量的出血，这种出血可能会导致生命危险。消化性溃疡也可发生于回肠憩室(Meckel憩室)，该憩室是卵黄蒂连于回肠的遗迹。胃组织分泌的胃酸可诱发溃疡的形成，而回肠憩室壁上也可能有泌酸组织的存在。 消化性胃溃疡的疼痛可放射至上腹部和左季肋区，这是于胃部的痛觉传入纤维经内脏大神经可到达脊髓的T7一T8节段。消化性十二指
16、肠溃疡的疼痛可放射至上腹部的腹前外侧壁，因为十二指肠和上腹部皮肤的神经纤维均来自于T9一T10脊神经。当消化性十二指肠溃疡穿孔时可导致全腹疼痛，有时位于升结肠外侧的右结肠旁沟内溢出的炎性物可以直接流入右髂窝。这就可以解释为什么十二指肠溃疡的前壁穿孔会导致右上腹和右下腹的疼痛。 于迷走神经主要控制胃壁细胞的胃酸分泌，故将腹部迷走神经切断后(迷走神经切断术)可以降低胃酸的分泌。通常仅切除其胃支(选择性迷走神经切断术)，以避免对其他器官产生副作用(例如胆囊扩张)。迷走神经切断术可以同时与切除溃疡部及胃泌酸部一起进行。在许多病例中，引起溃疡的幽门螺旋杆菌可用抗生素治疗，而不必采用手术方法。 病例216
17、 患者开始的剧烈疼痛肯定是于肾结石从肾盂排入左侧输尿管上端而引起。此种结石无机或有机酸盐或其他物质构成。大于输尿管管腔(大约3 mm)的结石在通过输尿管时会引起剧烈的疼痛。当结石沿输尿管下行时，疼痛会转移至内下方。这是于输尿管在骨盆上口处弯向内下，故结石通过该处时会暂时受阻而使14 患者感到疼痛，随后当结石嵌顿在输尿管经膀胱壁段时也会引起疼痛。输尿管下端是一个极为狭窄的腔，是梗阻的好发部位。当结石进入膀胱后疼痛便会消失，但沿着输尿管径路的触痛却仍可持续一段时间。 输尿管的疼痛是于结石通过输尿管而引起。输尿管是一条肌性管道，其节律性的收缩可以将尿液从肾脏排至膀胱。于结石扩张输尿管，会引起疼痛并导
18、致尿潴留。正常情况下输尿管平滑肌的收缩是自上而下进行的，当节律性收缩波到达梗阻处时，强直性的收缩会使收缩波与结石之间的输尿管过度扩张，从而导致剧烈的疼痛，其疼痛的程度随输尿管扩张的增加而加剧。 支配输尿管的痛觉传入纤维位于内脏小神经内，痛觉冲动传至L1L2脊髓节段，并可在肋下神经(T11和T12)、髂腹下神经和髂腹股沟神经(L1)以及生殖股神经(L1和L2)分布的皮区感觉到疼痛。这些区域与分布于输尿管的脊髓节段(T1L2)相同。所以疼痛开始于外侧区，并向腹股沟和阴囊放射。于提睾肌的收缩使睾丸退缩及沿着股前内侧部的疼痛表明生殖股神经(L1和L2)的生殖支和股支参与其中。 输尿管绞痛是于输尿管的扩张引起，这种扩张可以刺激输尿管壁上的痛觉传入纤维。于输尿管无腹膜包绕，所以不存在腹部僵硬或反跳痛。当发生腹膜炎时，将手用力按压腹壁后再迅速移开时，腹部会出现疼痛，这种反跳痛是于腹部肌肉退回原位，牵拉感染的腹膜而产生的。因此腹壁反跳试验常用于鉴别输尿管绞痛与肠绞痛及阑尾炎。 病例217 腹股沟斜疝的疝囊也即腹膜囊经腹股沟管深环、腹股沟管及腹股沟管浅环而突出。其胚胎学基础是鞘突部分或全部残留。鞘突是腹膜在胚胎发育过程中形成的囊突，它在睾丸引带的牵引下通过腹股沟管。鞘突使覆于其腹前壁的所有各层一起向下突出，在男性腹壁的所有各层逐渐覆盖于精索表面。 15
