1、省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。评审组织,卫生行政部门：医院评审委员会或评审工作领导小组。上级卫生行政部门对下级卫生行政部门的评审工作监督和指导。评审组织：在卫生行政部门领导下，具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。由卫生行政部门组建的或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。,卫生部医管司,5.医院评审办法,周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。,卫生部医管司,卫生部医管司,书面评价,周期性评审
2、,1,医疗信息统计评价,2,现场评价,3,社会评价,4,卫生部医管司,书面评价,评审申请材料；不定期重点评价结果及整改情况报告；接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。,医疗信息统计评价,各年度出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；,卫生部医管司,现场评价,医院基本标准符合情况；医院评审标准符合情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；与公立医院改革相关工作开展情况
3、；省级卫生行政部门规定的其他内容；,卫生部医管司,社会评价,地方政府开展的医疗机构行风评议结果；卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；,卫生部医管司,不定期重点检查,评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。评审申请,医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：（一）医院评审申请书；（二）医院自评报告；（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医
4、院效率及诊疗水平等的数据信息；（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。自评工作,医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。评审结论,甲等 乙等 不合格甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。评审结论,卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再
5、次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。评审结论,医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。中止评审,医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。终止评审,医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，直接判定评审结论为不合格：
6、（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。违规处理,医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（三）拒不配合评审工作的；（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；（五）
7、未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。评审周期,医院评审周期为4年 新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。,卫生部医管司,6.医院评审标准,卫生部关于印发三级综合医院评审标准（2011年版）的通知 卫医管发【2011】33号2011年4月18日,卫生部医管司,6.医院评审标准：标准设置,标准共设置7章73节378条标准与监测指标 第1-6章共67节342条636款标准，其中设立“核心条目”共48条，用“”表达；第7章共6节36条监测指标。,卫生部医管司
8、,卫生部医管司,6.医院评审标准：标准类别,一、基本标准项目 适用于所有三级综合医院二、核心标准项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”。三、可选标准项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。,卫生部医管司,6.医院评审标准：结果表达,-优秀-良好-合格-不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。,卫生部医管司,6.医院评审标准,卫生部医管
9、司,6.医院评审标准：标准设计,在总结第一轮医院评审的基础上；在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设等一系列活动的基础上；在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上；在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上；借鉴国际医院评审标准和经验；借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验；标准设计,1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容：坚持公益性；建立服务体系；加强运行管理；加强内部管理；基本用药；应急管理；实施对口支援；住院医师规培；调动医务人员积极性；标准设计,2.突出依法执业、规范诊疗：机构准入；人员准入；技术准入；装备准入；各专业的相关诊疗规范；标准
10、设计,3.体现相关的法律、法规、规章和规范精神：改善服务质量；院务公开；财务管理；信息化建设；标准设计,4.体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作：凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效；凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作；安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题；标准设计,5.突出质量管理、患者安全：质量管理的章节占三分之二以上；患者安全独立成章；鼓励不良事件无责报告；标准设计,6.体现以人为本、尊重患者权益的理念诊疗知情同意；实验知情同意；投诉管理；患者参与医疗安全；标准设计,7.体现以评促建、以评促改、评建结合原
11、则，避免弄虚作假和评审后滑坡，采用了追踪方法等检查办法，设计了不定期重点检查和日常的统计上报、病历首页采集等措施，建立社会评价制度等,卫生部医管司,6.医院评审标准：标准设计,8.引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免拼硬件、突击重复建设等情况,卫生部医管司,6.医院评审标准：标准设计,9.提高科学管理水平，加强集体领导，集体决策，体现民主管理,卫生部医管司,6.医院评审标准：标准设计,10.体现三个转变三个提高的要求三个转变:在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务
12、人员收入水平。三个提高:提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。,卫生部医管司,第一章 坚持医院公益性,医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求第一章第一节.doc医院内部管理机制科学规范第一章第二节.doc承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务第一章第三节.doc应急管理第一章第四节.doc临床医学教育第一章第五节.doc科研及其成果推广第一章第六节.doc,卫生部医管司,第二章 医院服务,一、预约诊疗服务卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务
13、工作的意见卫医管发200995号（09年9月30日）卫生部办公厅关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知卫办医管发2011111号（2011.8.18）,卫生部医管司,第二章 医院服务,二、门诊流程管理：优化门诊布局结构，改善患者就医体验；公开出诊信息，保障医务人员按时出诊；调配医疗资源，做好协调配合；突发事件预警机制和处理预案；开展多学科综合门诊；晚间门诊和节假日门诊；,卫生部医管司,第二章 医院服务,三、急诊绿色通道管理布局、设备设施符合要求，实行724小时服务；配备医护人员；检诊、分诊，首诊负责制，救治急危重症患者；（）重点病种的急诊服务流程与规范；（）应急医疗救援预案，抢救工作流程，保障绿
14、色通道畅通；,卫生部医管司,第二章 医院服务,四、住院、转诊、转科服务流程管理改进服务流程，方便患者；危重患者应先抢救并及时办理入院手续；个性化服务和帮助；为患者提供连续医疗服务；患者健康教育和随访预约管理；,卫生部医管司,第二章 医院服务,五、基本医疗保障服务管理严格收费服务管理，减少患者预付，方便患者就医；公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目；保障人员的权益，强化参保患者知情同意；,卫生部医管司,第二章 医院服务,六、患者的合法权益保证医务人员履行告知义务。（）知情同意说明内容应有记录。进行培训，掌握技巧，用患者易懂的方式进行医患沟通。开展实验性临床医疗遵守国家法律，有审核并征得患者
15、书面同意。保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。,卫生部医管司,第二章 医院服务,七、投诉管理医院投诉管理办法（征求意见稿）（09.8）卫生部关于印发医院投诉管理办法（试行）的通知（09.11.26）实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；（）妥善处理医疗纠纷；（）公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案；根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务；对员工进行纠纷防范及处理的专门培训；,卫生部医管司,第二章 医院服务,八、就诊环境管理就诊接待、引导、咨询服务；明显、易懂的标识；环境清洁、舒适、安全；保护患者的
16、隐私设施和管理措施；执行无烟医疗机构标准（试行）；落实创建“平安医院”九点要求；,卫生部医管司,第三章 患者安全,确立查对制度，识别患者身份确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求特殊药物的管理，提高用药安全临床“危急值”报告制度防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生防范与减少患者压疮发生妥善处理医疗安全（不良）事件患者参与医疗安全,卫生部医管司,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,质量与安全管理组织医疗质量管理与持续改进医疗技术管理临床路径与单病种质量管理与持续改进（例）住院诊疗管理与
17、持续改进手术治疗管理与持续改进,卫生部医管司,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,麻醉管理与持续改进急诊科管理与持续改进重症医学科管理与持续改进感染性疾病管理与持续改进中医管理与持续改进康复治疗管理与持续改进疼痛治疗管理与持续改进精神科疾病的管理与持续改进（可选）,卫生部医管司,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,药事和药物使用管理与持续改进临床检验管理与持续改进病理管理与持续改进医学影像管理与持续改进输血管理与持续改进医院感染管理与持续改进介入诊疗管理与持续改进血液净化管理与持续改进,卫生部医管司,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,临床营养管理与持续改进医用氧舱管理与持续改进（可选）放射治
18、疗管理与持续改进（可选）其他特殊诊疗管理与持续改进病历（案）管理与持续改进,卫生部医管司,第五章 护理管理与质量持续改进,确立护理管理组织体系护理人力资源管理临床护理质量管理与改进护理安全管理特殊护理单元质量管理与监测,卫生部医管司,第六章 医院管理,一、依法执业按登记诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院遵章守法，规范执业（）开展法律法规教育卫生技术人员全部具有执业资格（）医疗机构校验与医疗广告规章制度和岗位职责第六章1.依法执业.doc,卫生部医管司,第六章 医院管理,二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制落实三重一大医院管理组织机构设置，岗位职责和决策执行机制，管理问责制工作
19、制度和流程 效能建设，实行目标管理责任制信息传达和沟通协调机制 管理技能培训，掌握管理技能 医院运行与医疗业务指标体系 第六章2.职责决策.doc,卫生部医管司,第六章 医院管理,三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划明确医院的功能任务与目标制定医院中长期规划与年度计划 医院总体发展建设规划 医院建筑符合国家建设标准和消防规范第六章3.目标规划.doc,卫生部医管司,第六章 医院管理,四、人力资源管理人力资源管理部门，人事管理制度 人力资源发展规划、配置方案、人才梯队建设计划卫生专业技术人员配置及其结构 专业技术人员具备相应岗位的任职资格人员紧急替代机制 专业技术人员资质的
20、认定与聘用 外来短期工作人员的技术资质管理 专业技术人员岗前培训制度 住院医师规范化培训专业技术人员继续教育制度重点专科的学科建设和人才培养重点专科带头人 职业安全防护 第六章4.人力资源.doc,卫生部医管司,第六章 医院管理,五、信息与图书管理关于印发基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案（试行）的通知 卫办综发2009230号（2009.5.31）基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）卫办综发201139号（2011.3.23）关于印发卫生综合管理信息平台建设指南（试行）的通知卫办综函2011350 号（2011.4.22）卫生综合管理信息平台建设指南（试行）卫生
21、部关于印发居民健康卡技术规范的通知卫办发201160号（2011.7.4）,卫生部医管司,第六章 医院管理,五、信息与图书管理院长负责制，机构、人员、制度医院管理信息系统（）和医院资源管理信息系统（）以及相关子系统，决策支持系统（）临床信息系统（），建立基于电子病历（）的医院信息平台 信息互联互通、交互共享 信息系统的安全保障和患者隐私保护信息系统运行维护信息化建设经费保障专职技术人员配置及专业培训 图书馆设置和藏书满足临床科研教学需求，实施支持网络管理，提供网络版医学文献数据库检索服务 第六章5.图书信息.doc,卫生部医管司,第六章 医院管理,六、财务与价格管理五项财务制度医院财务制度（财
22、社2010306号）医院会计制度（财会201027号）基层医疗卫生机构财务制度（财社2010307号）基层医疗卫生机构会计制度（财会201026号）医院财务报表审计指引（中国注册会计师协会，会协20113号）医院财务、会计制度自2011年7月1日起在公立医院改革国家联系试点城市执行，2012年1月1日起在全国执行。基层医疗卫生机构财务、会计制度和医院财务报表审计指引自2011年7月1日起全面执行,卫生部医管司,第六章 医院管理,六、财务与价格管理“统一领导，集中管理”的财务管理体制 人员配置合理，岗位职责 规范经济活动决策机制和程序实行总会计师制 实现成本核算 控制医院债务规模，加强资产管理
23、价格管理 招标采购审计工作预算管理 内部收入分配 第六章6.财务价格.doc,卫生部医管司,第六章 医院管理,七、医德医风管理关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）卫办发2007296号（2007.12.7）医德医风管理的组织体系 医德医风建设的制度 医院文化建设第六章7.医德医风.doc,卫生部医管司,第六章 医院管理,八、后勤保障管理后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要（）物流供应系统满足医院需要医院膳食服务 突发食品安全事件应急预案医疗废物管理制度。工作人员的安全防护 安全保卫 消防安全管理（）特种设备管理 危险品管理。技术人员持
24、证上岗，按技术操作规程工作 环境卫生和无烟医院对外包服务质量与安全实施监督管理第六章8.后勤保障.doc,卫生部医管司,第六章 医院管理,九、医学装备管理关于印发医疗卫生机构医学装备管理办法的通知（2010.3.24）医学装备管理部门 技术队伍，人员配置 工作制度、职责和工作流程 大型医学装备配置 大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析医疗器械临床使用安全控制与风险管理 设备使用人员的操作培训 装备完好，保障应急用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态（）耗材管理科室质量管理第六章9.医学装备.doc,卫生部医管司,第六章 医院管理,十、院务公开管理医疗卫生服务单位信息公开管
25、理办法（试行）中华人民共和国卫生部令 第75号（2010.6.3）自2010年8月1日起施行管理部门、工作制度与程序、内容、方式医院内部开展院务公开工作 职工行使民主权利，积极参与院务公开第六章10.院务公开.doc,卫生部医管司,第六章 医院管理,十一、医院社会评价定期收集院内、外对医院服务的意见和建议实施社会评价活动建立社会评价质量控制体系与数据库 开展第三方社会调查与评价 第六章11.社会评价.doc,卫生部医管司,第七章 日常统计学评价,医院运行基本监测指标住院患者医疗质量与安全监测指标单病种质量指标重症医学质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标,卫生部医管司,第七章 日
26、常统计学评价,一、医院运行基本监测指标资源配置：实际开放床位、员工构成（3）工作负荷：门急诊、入出院、手术（3）治疗质量：肿瘤诊断、手术、死亡、危重抢救、新生儿死亡（7）工作效率：住院日、工作日、使用率、周转次数（4）患者负担：门诊、住院人次费用、药品费用（2）资产运行：流动比率、速动比率、负债率、医疗收入/百元固定资产等（6）科研成果：论文、课题、基金/百床（3）,第七章 日常统计学评价,二、住院患者医疗质量与安全监测指标住院重点疾病：18项病种，总例数、死亡数、2周与1月再住院数、平均住院日与平均住院费用住院重点手术：18项手术，其中肿瘤15项麻醉：麻醉总例数、镇痛例数、心肺复苏、麻醉复苏
27、管理、麻醉分级管理、麻醉非预期相关事件手术并发症与患者安全指标：住院压疮、跌倒/坠床、择期手术后并发症（9项）,第七章 日常统计学评价,三、单病种质量指标急性心梗急性心衰社区获得性肺炎CAP-住院，成人脑梗死髋关节置换术冠脉旁路移植术围手术期预防感染:PIP1-5，涉及12项手术社区获得性肺炎-住院，儿童,第七章 日常统计学评价,四、重症医学质量监测指标非预期的24/48小时重返重症医学科率呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率中心静脉导管相关性血流性感染发病率留置导尿管相关的泌尿系感染发病率重症患者死亡率重症患者压疮发生率人工气道脱出例数,第七章 日常统计学评价,
28、五、合理用药监测指标抗生素处方数/每百张门诊处方（%）注射剂处方数/每百张门诊处方（%）药费收入占医疗总收入比重（%）抗菌药占西药出库总金额比重（%）常用抗菌药物种类与可提供的药敏实验种类比例（%）,第七章 日常统计学评价,六、医院感染控制质量监测指标呼吸机相关性肺炎感染发病率留置导尿管所致泌尿系感染发病率血管导管所致血流感染率不同感染风险指数手术部位感染发病率 包括：切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染,7.医院评审策略,卫生部医管司,7.医院评审策略,评审实施计划的制定追踪检查法评审文档评审时的应对措施,卫生部医管司,7.医院评审策略：评审实施计划的制定,学习标准（2）基线调查（2）组织动员（1）修订制度（4
