1、高速公路施工主要安全参考表格样表及填报说明附录二 主要安全参考表格（样表)及填报说明一、主要安全参考样表清单 安全表格通常上报程序是：施工单位报驻地办，驻地办审查，审查有问题责令施工单位修改完善后由驻地办报总监办审查，总监办审查有问题开责令驻地办修改完善后由总监办报项目办审查（安全事故报表除外）。 安全表格有很多种类，本计划提供了其主要的四类表格。其它类型的表格，如有关现场安全管理或检查的原始记录等表格，由驻地办会同所辖施工单位共同确定。总之，编制安全表格的原则是：安全生产管理所有工作都应有相关的记录和证据痕迹等，可以相互追溯检查印证。 有关对外向上级报送的表格，如果未作要求的则应在表头的左上
2、方加盖本部门的公章，所提供的附件应是彩色复印或彩色扫描件，并在左上方加盖本部门的公章，必须保证清晰可识别，如果有要求则从其要求。（一）月报类： 是指每月必报的报表统计资料等，一般统计时间为每月20日，报出时限：施工单位是22日前报驻地办，驻地办审查合格后于24日前报总监办，总监办审查合格后于25日前报项目办。1、附表1：施工安全监理月报表 监理单位使用的月报。2、附表2：安全生产管理月报（格式） 施工单位使用的月报。3、附表3：交通建设工程安全生产事故统计月报表施工单位使用的月报。（二）报表类： 一般是指定期或不定期向上级报告或报备或报审的有关工作、记录、资料台账等。1、附表4：（一）交通运输
3、行业建设工程生产安全事故快报表2、附表5：安全生产条件报表（格式） -由表1、表2、表3组成： 表1“ 合同段施工单位安全组织机构情况表” 表2“ 合同段特种作业人员一览表” 表3“公路水运工程项目安全责任承诺书”3、附表6：分包单位安全资格报审表施工单位用表4、附表7：施工单位安全管理体系审查登记表施工单位用表5、附表8：专项施工方案报审表施工单位用表，一般需要提供附件，是指用于所提供的附件需要上级审核批准的申报表格。6、 附表9：东昌高速重大危险源清单 施工单位用表7、 附表10：东昌高速安全事故隐患排查治理情况施工单位用表8、 附表11：事故隐患分级不用上报9、 附表12：东昌高速公路特
4、种作业人员动态管理台帐施工单位用表10、附表13：东昌高速特种设备检查表施工单位用表11、附表14：东昌高速公路一线作业人员动态管理台帐施工单位用表12、附表15：东昌高速施工分包（劳务）队伍登记表施工单位用表13、附表16：东昌高速公路特种设备汇总表监理单位用表14、附表17：东昌高速各级安全检查（验收）台账各方通用表15、附表18：现场施工安全责任划分一览表各方通用表16、附表19：安全图片电子版标准格式各方通用的电子图片附件标准格式，安全图片一般是现场拍摄的与安全检查、整改、计量等有关的彩色图片。（三）指令通知类：1、附表20：安全隐患暂时停工通知书 监理单位用表2、附表21：安全隐患及
5、违规整改通知单监理单位用表3、附表22：安全隐患整改及违规通知单回复 施工单位用表4、附表23：安全整改复工报审表施工单位用表5、附表24：通用函 施工、监理单位用表（四）管理、建档类：属于各单位便于内部管理、统计、建档、存档或建立台账等备查表格、一般不需要上报。1、附表25：东昌高速安全责任书签订汇总表施工、监理单位通用表2、附表26：东昌高速 单位安全发文台账施工、监理单位通用表3、附表27：东昌高速 单位安全收文台账施工、监理单位通用表4、附表28： 驻地办安全监理技术文件编制与实施情况台账监理用表， 施工单位可套用5、附表29：东昌高速 标安全生产管理台账施工单位用表6、附表30：东昌
6、高速 标安全监理台账 监理单位用表7、附表31：东昌高速 标施工机械设备检查表 施工单位用表8、附表32：安全教育培训记录施工单位用表，与附表33配套，监理可套用9、附表33安全教育培训、交底情况记录表施工单位用表，与附表32配套，监理可套用10、附表34“打非治违”专项行动情况统计表二、主要安全参考样表格式：附表1 施工安全监理月报表（格式）监理单位（章）： 填报时间： 年 月 日 项目名称监理机构建设单位施工单位施工进度（对上月的形象进度作说明）建设程序的完成情况（对建设单位发包的专业施工许可证的办理情况及总包单位分包的专业工程分包合同备案情况作说明。对总包及专业分包公司是否取得安全生产许
7、可证及三类人员是否取得安全生产考核合格证作说明）建设各方责任主体安全行为（对建设各方的安全管理制度的落实及人员到位情况作说明。对专项安全措施费的支付和使用情况作说明。对总承包及专业分包公司安全责任的划分情况作说明。对专项施工方案的制定、评审和实施情况作说明）整改处理情况（对现场存在的安全隐患是否提出整改意见并督促施工单位落实整改措施作说明（附监理工程师通知单、工程暂停令等）。对安全监管文件的整改情况进行评价）现场管理机构人员变更情况（第一次施工安全监理月报表应填写建设各方现场安全管理人员的名单及联系电话。以后若有变动应及时填写，无变动则不填。当有新的分包队伍或专业承包队伍进场施工时，要填写相应
8、的安全管理人员名单及联系电话）其它应说明的情况（对施工单位现场安全教育、地方安全行政法规等落实情况作说明）总监理工程师（签名）： 日期： 年 月 日说明：驻地办、总监办应对安全监理情况及时进行小结，于每月底25日前报项目办备案。附表2 安全生产管理月报（格式） 江西东乡至昌傅高速公路项目安全生产管理月报xxxxxxxx公司东昌高速xx合同段项目经理部（章）2015年x月xx日一、本月安全生产工作情况总结（一）基本情况1、完成工程进度情况2、三类人员及特种作业人员管理情况3、特种设备和施工机械设备管理情况4、劳务人员进场和安全教育培训5、专项安全方案、应急预案编制情况6、安全技术交底情况7、等等
9、.（二）本月完成安全生产管理工作内容1、2、3、等等.（三）本月安全检查发现的问题及整改的措施1、2、等等.（四）本月开展安全隐患排查治理情况1、2、等等.（五）安全经费使用计划落实情况1、2、等等.二、下月安全生产管理工作的计划和安排（一）安全生产管理方面1、2、等等.（二）现场安全检查方面 1、2、3、（三）安全隐患排查治理情况 1、2、（四）安全经费使用计划 1、2、月报附件：附表3交通建设工程安全生产事故统计月报表报告单位：（章）xxxxx 监理单位： 2015年x月xx日事故发生时间事故发生所在地及工程名称工程分类及等级、建设类型事故发生部位事故类别事故简要经过初步事故因事故直接经济
10、损失（万元）死亡人数（人）死亡人员类型受伤人数（人）伤害程度受伤人员类型事故单位名称事故性质123456789101112131415无填表人：xx 联系电话：xxxxx 报出日期：2015年x月xx日注：实行零报告制，即有没有发生安全事故，均按月填报该表；当有发生安全事故时，应在月底将当月发生安全事故的情况（即附表4的内容）汇总上报。附表4 （一）交通运输行业建设工程生产安全事故快报表 表 号：交质监31表 制定机关：交通运输部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制2012131号填报单位（签章）： 有效期至：2016年12月一、事故基本情况事故发生日期与时间 年 月 日 时 分天气气候
11、工程分类及等级、建设类型 工程名称及所在地事故发生部位及作业环节 事故类别 工程概况事故简要经过和抢险救援情况事故原因初步分析预估直接经济损失（万元）二、从业单位基本信息建设单位设计单位施工单位监理单位三、事故人员伤亡情况计量单位合计管理人员技术人员企业聘用工人非本企业劳务人员其它人员甲乙123456死亡人数人其中：现场死亡人数人失踪人数人受伤人数人其中：重伤人数人单位负责人： 填表人： 联系电话： 填报时间：201 年 月 日 时 分注：当发生安全事故时，在第一时间按有关规定填报该表，未发生安全事故可以不报。附表5 安全生产条件报表-表1 合同段施工单位安全组织机构情况表第 页 共 页 项目
12、名称江西东乡至昌傅高速公路工程建设项目施工单位（章）安全生产许可证号合同价（万元）承担的施工内容：主要人员到位情况担任职务姓名性别年龄职称安全生产考核合格证书编号（B类、C类） 是否外聘项目经理副经理总工专职安全员其他成员附件：1、 成立安全领导小组文件复印件2、 安全组织机构框图3、 安全生产许可证复印件4、 主要人员安全生产考核合格证书复印件5、 主要人员技术职称资格证书复印件6、 主要人员身份证复印件填报： 复核： 项目经理： 填表日期： 年 月 日注：1、若有分包，应按总承包和分包单位分别填写；2、所有附件必须是彩色复印或彩色扫描打印件，并盖上项目机构的公章；3、监理单位也需套用此表填
13、报安全生产条件表1。附表5 安全生产条件报表-表2 合同段特种作业人员一览表 第 页 共 页项目名称江西东乡至昌傅高速公路工程建设项目施工单位（章）安全生产许可证号合同价（万元）承担的施工内容：特种作业人员岗位姓名性别年龄部门（作业队）进场时间特种作业证书编号起重信号工安装拆卸工电焊工电工爆破作业人员其他附件：1、 特种作业证书复印件2、 特种作业人员身份证复印件 填报： 复核： 项目经理： 填表日期： 年 月 注：1、若有分包，应按总承包和分包单位分别填写。2、所有附件必须是彩色复印或彩色扫描打印件，并盖上项目机构的公章。附表5 安全生产条件报表-表3公路水运工程项目安全责任承诺书 单位名称
14、（章）： xxxxxxxxxx 工作性质： 施工（监理）工程项目名称高速公路建设项目合同段建设规模（承揽内容）合同价（万元）单位责任人项目责任人项目责任人承诺本人郑重承诺：在本建设项目施工过程中，我将严格贯彻执行中华人民共和国安全生产法、建设工程安全生产管理条例、公路水运工程安全生产监督管理办法、江西省安全生产条例、江西省公路水运工程安全生产监督（暂行）规定等法律、法规和规章，对工程安全进行管理。认真履行项目责任人的安全职责，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。单位： xxxxxxxx 姓名： 联系电话： xxxxxxxx 日期： 注：本表由建设、勘察、设计、施工、监理
15、、试验检测单位分别进行填写；工作性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人（现场实际进场的项目第一负责人）姓名必须为责任人亲笔签名。附表6 分包单位安全资格报审表工程名称：致：经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的安全生产施工资质和安全生产能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行安全生产、文明施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1、分包单位安全资质材料； 2、分包单位安全生产管理制度。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程承包单位（章）： 项目经理： 日期：复查意见：驻地安全监理工程师： 日期：审查意见：驻地
16、办（章）： 驻地监理工程师： 日期：填表说明：1.本表一式四份，由经理部填报，驻地办、经理部各一份，总监办、项目办备案并及时检查，并考核驻地办履行安全监理责任情况；2.凡分包单位安全资格不报监理审查的，或审查不合格的，分包单位不得进场施工；3.驻地办要督促经理部加强对分包单位的安全管理，管理过程中存在问题与不足时应书面通知经理部限期整改；4.表后应附分包单位相应安全资格的证明材料。附表7 施工单位安全管理体系审查登记表施工企业项目名称企业安全管理组织姓 名资质、资历及岗位证书情况联系电话备 注企业安全负责人安全部门负责人主管本项目安全负责人项目安全管理组织姓 名资质、资历及岗位证书情况联系电话
17、备 注项目经理项目技术负责人专职安全生产人员企业安全管理制度名 称形 式监理审查记录体系评价及实施过程情况记录（不够时另加页）驻地监理工程师（签名）： 年 月 日填表说明： 1.本表一式五份，自留存档1份、驻地办、总监办、项目办、施工安全监督机构各一份；开工前填报完毕，施工过程中如有变化，应重新添填报本表，监理单位及时检查； 2.本表所要求填报的内容监理要审查是否符合相关法规要求，不符合要求时应发整改通知，总监办不予通过施工安全管理体系审查；并不得签发开工令； 3.本表后应附施工单位的有关证书、证明材料及复印件 安全生产许可证等材料。4、所有附件必须是彩色复印或彩色扫描打印件，并盖上项目机构的
18、公章。附表8 东昌高速专项施工方案报审表项目名称监理机构施工单位致：我方已根据施工合同的有关规定完成了 专项安全施工方案(安全技术措施)报审的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：1、专项安全施工方案（安全技术措施）报审文本 2、.承包单位（章）： 项目经理： 日期：审查意见：驻地安全工程师： 日期：审核意见：驻地办（章）驻地监理工程师：日期：审批意见：总监办（章）： 总监理工程师： 日期：填表说明： 1.本表一式二份，由经理部填报，驻地办、经理部一份，总监办、项目办及时检查，并以此考核总监办履行安全监理责任情况；2.总监办要督促经理部对危险性较大分部分项工程做好安全管理，严
19、格按规定的程序和要求编制专项安全施工方案与技术措施、组织实施和内部验收，专项安全施工方案与技术措施实施前要填报本表，监理人员要严格审查；3.凡影响施工安全的施工方案与技术措施不报总监办进行安全审查的，或审查不合格的，不得予以实施。附表9东昌高速重大危险源清单施工单位（章）： 监理单位： 日期：序号危险源编号重大危险源桩号及部位防控措施或专项施工方案预计施工时间段备注填表： 复核： 审核： 现场监理组长： 填表说明：1、“危险源编号”编号方法：项目简称+合同段+序号。如：东昌高速A2合同段第二分部第2个重大危险源编号为：“dcA2002”；2、表中填表人为专职安全员、复核人为安全部长、审核人为项
20、目总工；3、由施工单位填写1式4份，报驻地办安全工程师审查后自留1份，由驻地办报总监办、项目办各1份备查。附表10东昌高速安全事故隐患排查治理情况施工单位（章）：xxxxxxxxx 监理单位： 时间： 年 月 日序号隐患编号隐患名称（部位）隐患部位（地点）隐患等级/临界危险特征整改措施施工 负责人施工专职安全员安全监理工程师排查 时间验收 时间销号 时间整改或防控期限整改或防控措施应急预案制定情况 填报人： 安全负责人： 现场监理组长：填表说明:1、 隐患编号方法:项目简称+合同段+（xx年xx月）+序号,如东昌高速公路第B3合同段2015年3月份第5个安全隐患,编号为“dcB（1503）00
21、5 ”号；2、填表人为安全部长、安全负责人为安全经理或总工、施工负责人为经理部分管领导、专职安全员为分管安全员；3、一式四份，经驻地办审核后自留1份，驻地办、总监办、项目办各1份，随月报一同上报。附表11事故隐患分级隐患等级分级判据可能造成的死伤人数特别重大隐患30人（含30人）以上重大隐患1029人较大隐患39人一般隐患2人以下 注：本表不用上报，为各单位存档，目的是为填报附表9、附表10提供参考。附表12东昌高速公路特种作业人员动态管理台帐施工单位（章）： 监理单位： 日期：序号部门工种姓名证件编号发证日期证件有效日期进场时间转岗时间退场时间备注填表： 专职安全员： 施工负责人： 现场监理
22、组长：说明：表内“部门工种”填施工队伍和作业设备的名称，如1#梁场龙门吊司机、经理部电工、路基2队压路机司机等；投标人为安全部长；专职安全员为分管的安全员；施工负责人为经理部分管领导。附表13东昌高速特种设备检查表施工单位（章）： 监理单位： 时间：序号设备名称及型号设备制造形式设备编号投入本项目的时间拟使用部位使用情况检验申请情况检验机构检验日期检验结果检验合格报告编号检定有效期施工单位定期检验、检修负责人填表： 复核： 检查： 审核： 监理： 注: 1、本表由各施工单位自查填写；若有检测报告、合格证等，应提供彩色复印件或彩色扫描打印件作为附件盖经理部公章。2、“序号”编号方法：项目简称（dc）+合同段+T（特种设备）+序号。如：东昌高速公路A2合同段第2个特种设备序号为：dcA2T002号。3、“设备制造形式”分“自行设计、自行组装”和“采购、租赁的成套设备”二种情况。4、“使用情况”栏应按实际情况填写“已使用”或“未使用”。5、“检验申请情况”应按实际情况填写“未申请检验”、“已申请检验”、“已申请检验并交检测费”、“已完成检验工作，并已收到检验合格的报告”。附表14东昌高速公路一线作业人员动态管理台帐施工单位（章）： 监理单位： 日期：序号施工队伍姓名工种身份证号码进场时间进行岗前培训时间转岗时间退场时间备注
