1、1.2首诊负责制（5分）1.2.1了解内科、外科、妇产科、儿科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人1分（每项缺3条以上）。1.2.2了解外科1名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣2分。1.2.3了解外科、内科、妇产科、儿科病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中，上级医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。1.3查房制度（5分）：有病房的医院：查外科、内科、妇产科、儿科，每个病房抽查2份运行病历，共查8份病历，查
2、看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣2分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次，发现1次扣1分。1.4疑难病例讨论制度（5分）：查内科、外科、妇产科、儿科疑难病例讨论本：无疑难病例讨论本或有本无内容扣3分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。1.5危重患者抢救制度（5分）：查看放射科、心电图室、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科室无危重患者抢救预案
3、的，按科室扣2分/科；辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣1分/科。1.6会诊制度（5分）：查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程，查看外科、内科、妇产科病房各2份运行病历中会诊执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每次扣2分；常规会诊未在48小时内完成的每次扣2分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。1.7术前讨论制度（5分）：术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述
4、笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1.5分。1.8死亡病例讨论制度（5分）：1.8.1 通过检索死亡病例，调阅死亡病历2份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2分;1.8.2 查看内、外科、妇产科、儿科死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。1.9交接班制度（5分）：查看内、外科、妇产科、儿科病房的交接班记录本、病历：夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；无交接班本的
5、，每病房扣3分；交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。医疗质量（20分）1、查门诊日志、门诊病历、留观记录是否规范（省厅2010标准）（5分）2、抽查住院病历2份（内科疑难危重或死亡病例讨论，外科择期手术后病历）是否符合六项基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。（省厅2010标准）（10分）3、看当年内的病例讨论，业务学习存档。（5分）4、查年内某一季度住院病人医生交接班记录。5、看手术室、门诊急诊急救药物、设施。2、急诊急救工作（15分）1、建立健全急诊急救制度；5分2设立抢救室，通道方便快捷5分；抢救配备：担架、氧气瓶、吸痰设备、急救车（内有血压计、止血带、纱布、绷带、听诊器、手电
6、筒）、急救药品（大液体、强心剂、呼吸兴奋剂、付肾素、阿托品、多巴胺、654-2、镇静剂），（每缺一项扣一分共18分）急诊急救设备、物品完好率100%，并保持应急状态5分；3医师相对固定，人员配备合理，至少一名以上主治医师，医护人员熟练掌握仪器使用操作；有重大特发事件和常见危重病人急救预案；院内急救，医务人员10分钟内到位；（12分）4抢救、留观病人必须有相应病历和床前交接班记录，急诊留观时间原则上不超过48小时；检查方法现场查看，重点检查人员、设备、药品配备，无制度扣5分；无独立的抢救室扣5分；模拟急诊急救现场，提问急诊室值班人员，不能熟练掌握基本急救技术的扣5分；，每发现一种过期药品扣5分；
7、现场考核2名医务人员的心肺复苏的技能，抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握原则情况（休克、中毒等）每人不合格扣10分。（三）药事管理（100分）一、药事管理组织1、 贯彻执行医疗机构药事管理暂行规定、山东省药品使用质量管理规范，成立以主管院长为主任，医疗、计财、审计、防保负责人及药学技术人员为成员的医院药事管理组。（5分）查文件，无药事管理组不得分；管理组每缺一个部门扣1.5分。2、药事管理组建立健全各项药事工作制度和技术操作规程，设置相应的药学部门，定期召开例会（每年不少于4次），研究决策药品管理重点，履行质量管理职责；制订本院药品目录。（5分）查文字资料，各项工作制度和流程缺1项扣1分
8、；药学部门设置不合理扣3分；药事管理组未定期召开药事会扣1.5分。有药品目录加3分。二、药品管理（40分）1、查国家基本药物制度及零差价执行情况。2、严格执行药品入库验收制度。详细填写药品入库验收记录， 验明药品合格证明和其他标识，不符合规定要求的，不得购进和使用。验收中药饮片应有包装，并附有质量合格标志。（7.5分）查阅药品入库验收记录，发现一项漏填或与实际不符扣1.5分；无记录不得分；饮片包装上未标明品名、规格、产地、数量、生产企业、生产日期的各扣1.5分。3、 严格执行药品分类定位保管制度。化学药品、中成药和中药饮片应分别储存、分类定位、按贮存要求整齐存放；易燃、易爆、强腐蚀性等危险性药
9、品必须另设仓库，单独存放，并采取必要的安全措施。（7.5分）实地察看，中药、西药和危险药品未分开存放不得分；药品未按规定分类定位存放扣3分。4、 定期检查库存和陈列药品的质量，防止变质失效。过期、失效、霉烂、虫蛀、变质的药品不得出库，并按有关规定及时处理。（3分）实地察看，无专人管理药品效期扣2分；发现一种药品过期、失效、变质、霉烂、虫蛀扣1.5分5、 药品仓库具备防冻、防潮、避光、通风、防火、防虫、防鼠等仓储条件，根据药品储存的要求，设置常温库、阴凉库、冷库（柜），相对湿度保持在45-75%，保证药品质量。（4.5分）实地察看，每一项达不到要求扣1.5分；无温湿度记录扣3分； 温、湿度超标未
10、处理或无处理记录扣3分；未设阴凉库的扣4.5分，每万元药品库存面积小于82扣3分。6、 严格执行药品定期盘存制度。药房、药库一般每季度至少盘存一次；非责任原因损坏的药品，按规定程序报损（3分）查药品帐，盘存时间大于1季度、统计报表缺一次各扣1.5分；损坏药品未按规定程序报损扣1.5分；药品实行微机联网管理加3分。三、麻醉药品和精神药品管理（15分）1、 建立麻醉药品和精神药品管理小组，制订管理制度，指定专人负责麻醉药品和精神药品的管理。（3分）查看文件，未建立麻醉药品和精神药品管理小组，未指定专人管理麻醉药品和精神药品的扣15分。未制订管理制度扣3分。2、 采购、管理、使用执行“五专”管理要求
11、，防盗设施完善。（3分）现场查看并查阅相关记录，防盗设施不完善扣15分；未执行“五专”每缺一项扣3分。3、 开具麻醉药品和第一类精神药品处方的医师，必须经过培训、并考核合格，取得处方资格。（3分）查看处方并核对培训合格证书，未经过培训而开具处方的每方扣1.5分。4、 麻醉药品和第一类精神药品处方的开具、调配、保存，应符合处方管理办法、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定。（3分）查看处方，1处不相符扣1.5分5、 长期使用麻醉药品和第一类精神药品的患者，应有二级以上医院出具的诊断证明，并按要求建立病历，签署知情同意书。（3分）查阅相关文字资料，缺1项扣1.5分四、调剂管理1、药房设施齐全，
12、与生活区分开，方便调剂；人员资质符合要求。（5分）实地察看，药房面积与工作量不符扣5分；设施不健全扣4分；未与生活区分开扣3分；发现非药学人员从事药学专业技术工作扣5分。2、药学专业技术人员严格执行“四查十对”，发药时应注明患者姓名、用法、用量，并交待注意事项。对处方所列药品，不得擅自更改或者代用。（7分）抽查20张处方，每发现一处擅自更改、超剂量配发、未双签名等违反处方管理办法、医疗机构药事管理暂行规定的扣3分；查调剂操作，操作不规范扣3分；执行医嘱有误不得分。3、拆零药品包装袋应清洁卫生，并标明患者姓名、药品通用名称、规格、用法、用量、有效期、医疗机构名称、调配日期等内容。（4分）拆零药品
13、包装袋上每缺一项内容扣1分；直接接触拆零药品材料和包装袋不清洁，裸手直接接触药品，工作环境、使用工具未定期清洗或消毒的均不得分。4、加强处方管理，处方的开具、保存应符合处方管理办法，并建立处方评价、公示制度，设立“处方公示栏”。（10分） 查看处方，1处不符扣1分；未定期对处方评价扣2分；未设“公示栏”扣2分；未及时更换“公示栏”内容的扣1分。5、药房应设置药品价格公开栏，并及时修改。（4分）未设置药品价格公开栏不得分；未及时修改扣2分。五、药品不良反应监测上报工作认真执行药品不良反应监测报告制度，有明确的机构或人员负责本单位药品不良反应信息的收集和报告工作。（15分）无明确机构和人员负责本单
14、位药品不良反应信息收集和报告工作的不得分；未及时上报不良反应报告的扣3分；实行网上直报的加2分六、药学人员的培养及管理定期对药学人员进行药品法律、法规、规章和专业技术、药学知识、职业道德等教育和培训，并建立档案。每年应组织直接接触药品的人员进行健康检查，建立健康档案，发现患有可能污染药品疾病的人员，应调离直接接触药品的岗位。查医院文件，人员培训档案不全的，无药学专业技术人员培训计划和培训记录的各扣4.5分，无考核试卷扣3分；药学人员未在二级以上医疗机构或者疾病预防控制机构健康查体扣4.5分，未建立完整的健康查体档案不得分。（四）检验科、放射、B超室设置标准（100分）人员基本标准10分1、 科
15、主任（5分）：检验师职称及以上，不达标者不得分2、 工作人员（5分）：从事检验须取得检验士以上技术资格；发现1人不打标者扣2分，最多扣5分3、 检验人员数2-5人（5分），少于2人不得分4、报告签发人员的要求，需通过全国卫生专业技术人员资格考试（5分），发现一人不达标者口3分科室设置（10分）1、 科室环境与布局（10分）：总面积80平方米； 独立，污染区和清洁区分区；光线充足，空气流通；工作区夏季18-28，冬季16-20；湿度30-70%。有污水污物处理设施。面积不达标扣5分；温湿度不达标扣2分；无分区扣2分；最多扣10分。基本设备基本设备（18分）显微镜、电冰箱、水浴箱、离心机、尿液分析
16、仪、血红蛋白测定仪、血球计数仪、半自动生化仪、分光光度计，离子分析仪,半自动血凝仪。每缺一种扣1分，最多扣10分。开展项目（15分）1、 临床体液与血液专业：血常规、尿常规、大便常规、脑脊液、胸腹水常规、凝血分析、精液分析，阴道分泌常规，早孕（HCG）检测，血沉。（5分）每缺一项扣0. 5分2、 临床生化检验专业：肝功（TP,ALB,TBIL,ALT）、肾功（Glu, Urea, Cr, UA）、血糖、血脂（TG, Chol）、电解质（K,Na,Cl）（5分）每缺一项扣0. 5分3、 临床免疫、血清学专业：肝炎抗原抗体（乙、丙）、乙肝病毒抗原抗体检测、酌情开展其他病毒抗原抗体检测,ASO,RF
17、,（5分）每缺一项扣0. 5分质控体系（15分）1、 室内质控（10分）所开展检验项目均有合格的室内质控品，有室内质控的结果记录和工作记录。无质控品不得分，无质控记录扣3分, 质控项目不全扣3分。2、参加卫生部、省临床检验中心、市质控或市临检中心组织的室间质评；且所开展项目均应纳入质评范围。（5分）不参加不得分，每专业不参加扣2分，最多扣5分。科室管理（20分）1、 岗位职责：（10分）岗位制度、行政职责制度、专业职称职责制度健全缺一项制度扣3分；规章制度执行差每项扣1.5分2、 设备与试剂：（7.5分）设备管理制度、试剂采购制度、试剂的保管与发放制度健全规章制度执行差每项扣1.5分。3、样品与检验资料（7.5分）样品采集、运送、接收、处理、保存制度健全；检验资料保存、保密制度；检验报告单发放、查询、解释制度健全。放射科、B超（20分）1放射科：放射科有防辐射设施（5分）能开展消化道造影检查、透视、X光片检查（4.5分，每缺一项扣1.5分）；X光摄片检查甲片率30%（2分）；X光机检查阳性率50%（2分） ；X线机定期进行检修（2分），2、B超检查：产科B超检查记录要做到双人签字（3分）；B超检查阳性率70%（2分）工 作 亮 点 表单 位工 作亮 点简 介11
