1、3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。74、制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。无相应预案不得分。2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。55、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。2、科室有
2、专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。63、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。未进行考评的不得分。二、消毒供应室环境/物资/人员管理/持续改进（100分）1001、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实消毒供应室管理基本原则。1、消毒供应室的清洗消毒及监测工作应符合医院消毒供应中心清洗消毒技术操作规范和医院消毒供应中心灭菌效果监测标准的规定。未按规定执行不得分。2、诊疗器械、器具和物品的再处理应符合使用后及时清洗、消毒、灭菌的程序，并符合卫生部要求。3、进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、黏
3、膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。4、接触皮肤、黏膜的诊疗器械，器具物品应进行消毒。5、被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行医院消毒供应中心清洗消毒技术操作规范中规定的处理流程。6、消毒供应中心能24小时满足临床需要，为临床医技科室提供服务。2、消毒供应室环境管理。1、消毒供应室分区明确，标识清楚，符合卫生部相关规定。工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数符合国家要求。未按要求执行不得分。2、工作区域划分应遵循基本原则：物品由污到洁，不交叉，不逆流；空气的流向由洁到污；去污区保持相对负压值，检查、包装区及灭菌区保持相对正压。3、去污区、检查
4、包装区及灭菌区之间和无菌物品存放区之间应设实际屏障。4、去污区、检查包装区及灭菌区设缓冲间。35、检查包装区及灭菌区的专用洁具应分区使用。6、工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒；地面与墙面踢脚及所有阴角均应为孤形设计；电源插座应采用防水安全型；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。3、消毒供应室设备、设施管理。1、清洗消毒设备及设施，应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声波清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等，以及配备机械清洗消毒设备。2、检查、包装设备：应配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、
5、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备等。3、灭菌设备及设施：应配有压力蒸汽灭菌器械、无菌物品装卸载设备等，各类灭菌设备应符合国家相关标准，并设有配套的辅助设备。4、储存、发放设施：应配备无菌物品存放设施及运送器具等。5、防护用品,根据工作岗位的不同需要,应配备相应的个人防护用品,包括圆帽,口罩、隔离衣、或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜等。去污区应配置洗眼装置。4、消毒供应室耗材管理。1、清洁剂应符合国家相关标准和规定。根据器械的材质、污染物种类，选择适宜的清洁剂。2、消毒剂：应选择取得卫生部颁发卫生许可批件的安全、低毒、高效的消毒剂。3、洗涤用水应用冷热水、软水、纯水或蒸馏水供应。自来
6、水水质应符合相关规定；纯水应符合电导率15S/CM（25）。灭菌蒸气用水应为软水或纯化水。4、消毒灭菌监测材料应有卫生部消毒产品卫生许可批件，在有效期内使用。自制测试包应符合、消毒技术规范有关要求。5、消毒供应室人员。1、科室应根据消毒供应室工作量及各岗位需求、科学合理配置具有执业资格的护士、消毒员和其它工作人员。2、供应室工作人员应具备相应专业技术、上岗前均应接受业务培训，并取相应资质，掌握各类诊疗器械清洗、消毒及个人防护等医院感染预防及控制方面的知识，应遵循标准预防的原则，严格遵守有关的规章制度。3、供应室工作人员每年做一次体检（肝功两对半，大，小便培养，胸透，咽拭子）无传染病患者方可从事
7、供应室工作。三、消毒、灭菌全程质量管理与持续改进（300分）3001、去污管理。1、需重复使用的污染物品均应实行消毒、洗涤、灭菌的双消毒原则。202、去污染前后的器械盛器和运送工具或车辆，必须严格区分并有明显标志，不得混用。3、所有浸泡、清洗器械必须完全打开轴节、内外腔按须顺序排列放好。104、结构复杂、带管腔器械：先手洗、超声清洗后再机洗：清洗口腔科器械时需按口腔器械洗涤要求进行。155、严格区分污染、清洁冲洗池，物品、用具、手套做到污、洁分明。6、工作台面及地面应保持清洁，操作过程中空气应进行动态消毒和净化。7、分类接收台：应及时用氯消净抹拭消毒等下一批物品的接收。2、检查、包装及灭菌管理
8、。1、无菌包应将金属器械类和棉布类分类包装，打包或捆扎不得过紧或过松，必须查对科别，名称，检查打包者姓名或编号、批次号、数量、灭菌日期及有效期。302、每天保证包布的使用基数，定期清点，做好包布的补充计划。3、临床科室不得打包含（有灭菌器的手术室除外，但应符合条件），供应室对各科送来的灭菌包应检查把关，合格的方可接收。4、检查所有的物品包合格方可入炉灭菌（标签纸、斑马纸、名称、科室、有效期、签名）对于临床待灭菌物品，不符合要求一律返回科室，拒绝灭菌。5、与下收、下送人员接收清洁物品、发放灭菌物品包时，必须双方清点、签名，记录接收，发放时间（明确记录时、分）并有相关记录。未按要求执行不得分，无记
9、录不得分。3、无菌物品存放管理。1、发放无菌包时，必须与下送人员双方清点、记录、签名、确认无误。2、无菌物品按灭菌日期先后顺序发放，并做到三查四对。3、不发放过期包、湿包、落地包。4、无菌物品存放于离地20CM，离天花板50CM，离墙5CM的物品架上。5、无菌物品定点、定量放置，标识晴晰。6、一次性无菌物品拆除外包装后方入无菌区。7、每月对无菌物室进行物面，工作人员手、空气监测，各指标符合要求。8、负责无菌区及缓冲间整洁，车辆、无菌物品架及物品定点放置，补充准备各类物品。四、清洗、消毒和灭菌效果监测与持续改进（250分）2501、清洗、消毒、灭菌效果监测应符合医院消毒技术规范和医院感染监测规范
10、。1、科室应建立专人负责清洗、消毒和灭菌效果质量监测工作。无专职人员不得分。162、科室定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查，检查结果应符合相关要求，消毒剂每天应用浓度测试卡测试浓度，每个灭菌包应放置化学指示卡监测，压力蒸气应做工艺监测和化学监测，每季度做生物监测和无菌试验；预真空锅每天进行BD试验，每周做生物监测。未定期进行检查，无检查相关记录不得分。3、科室定期进行监测材料的质量检查，包括抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求，自制测试标准包应符合消毒技术规范的有关要求。未定期进行检查，无相关记录不得分。4、设备的维护与保养应遵循生产厂家的使
11、用说明书或指导手册对清洗消毒器、灭菌器进行日常清洁和检查。5、清洗消毒器应遵循生产厂家使用说明书或指导手册进行验证。未进行验证，无检查相关记录不得分。2、科室应建立清洗、消毒、灭菌效果监测质量控制记录、满足可追溯要求1、科室应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，内容包括：留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录。记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌的程序、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。无相关记录不得分。242、科室应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。3、各种监测结果记录完善：空气、物表、手监测结果
12、，工艺、化学、生物监测结果，BD试验结果，消毒剂浓度监测结果记录完善，实事求是。4、记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录保存期应6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期应3年。记录未按时间进行保存不得分。3、科室建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并应建立灭菌物品召回制度。1、生物监测不合格时，应通知使用部门停止使用，应召回上次监测合格以后尚未使用的所有灭菌物品。同时应书面报告相关管理部门，说明召回的原因。2、相关管理部门应通知使用部门对已使用该期间无菌物品的病人进行密切观察。3、检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因，并采取相应的改进措施后，重新进行生物监测，合格后该
13、灭菌器方可正常使用。4、应对该事件的处理情况进行总结，并向相关管理部门汇报。未进行总结不得分。五、安全防护管理与持续改进（100分）1、做好职业防护，保障医疗安全。1、遵守标准预防的原则，采取相应措施做好职业防护。2、不同区域的工作人员，根据其工作岗位的不同。采取不同的防护措施，穿戴相应的防护用品。3、去污区的工作人员应穿工作服、防护围裙、戴手套、防护面罩等。4、根据灭菌方法不同应实施重点预防：紫外线避免对人体直接照射。压力蒸气灭菌应防止发生爆炸事故及可能操作人员造成灼伤事故。液体化学消毒剂、灭菌剂应防止过敏和可能对皮肤粘膜的损伤。处理锐利器械和用具应采用有效防护措施，以避免可能对人体的刺、割
14、等伤害。60六、护理质量管理与持续改进（200分）2001、加强供应室管理工作，室内保持整齐、清洁、有序；布局合理三区划分明确，标识清楚。1、供应室环境整齐、清洁、有，无大声喧哗。工作区环境不整洁、秩序不好各扣0.5分；存在安全隐患扣1分。22、护理人员行为规范，仪表整洁，举止稳重，符合职业要求。不符合要求扣1分。态度热情、文明用语、礼貌待人。4、护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。无工作计划及总结各扣2分；护士长资料记录不规范或记录不全各扣1分。5、区域布局合理，“三区”划分标识清楚，流程符合要求。布局不合理扣1分，无“三区”划分不得分。2、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准
15、、流程；密切配合临床，满足临床需要。1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规程按要求组织学习，科室开展新业务、新技术建立操作流程及时，体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。未按要求组织学习的每项扣0.5分，操作流程建立不及时扣0.5分，无补充、无定期维修的酌情扣0.5分。2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。现场询问3名护士，上述内容掌握不全没人扣1分。3、护士落实护理制度、岗位职责、操作流程。现场查看，落实不到位发现一次扣1分。4、有清洗、消毒的工作流程。无工作流程扣1分。5、密切配合临床，满足临床需要。达不到要求扣1分。6、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准
16、落实到位。现场抽查3名护士，执行有缺陷的每人扣1分。3、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训，及专科技能培训，合格率达100%。1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划，措施有落实，有记录。科室无相关培训及考核计划的每项扣1分；无培训及考核记录扣1分；记录不规范或无原始资料扣1分。122、“基本理论、基本技术、基本技能”合格率达100%。现场抽考护士“三基三严”情况，1人不合格扣1分。4、加强供应室质量管理，有效落实护理核心制度，确保医疗安全，提高护理工作。1、有消毒供应室安全管理制度和措施，并有效落实。无管理制度和措施不得分，执行有缺陷扣1分。2、操作流程规范。不
17、符合要求不得分。3、无菌间封闭式管理，专人负责，非工作人员不得随意进入。执行有缺陷发现扣1分。4、有供应室停电、停气、泛水的应急预案和处理流程。无措施不得分。5、高、低温灭菌器专人操作，无违章。执行有缺陷的每项扣1-2分。6、无菌包大小、重量、符合标准，无超重。未达到规定要求的扣1-2分。7、清洁、消毒、灭菌物品与污染物品分开放置，无混装。8、严格执行交班制度和查对制度。执行有缺陷的每项扣1分。9、各种器械清洗，消毒处理符合要求，布类处理规范。10、库房物品放置规范，标识清楚，账目相符，各种高质物品专人管理，无责任性遗失及损坏。未达到规定要求的扣1分。11、一次性物品专人管理，专室储存，专车运
18、送，标识清楚，符合要求。12、科室有质控自查记录，对存在问题有分析，改进措施和效果反馈，记录完整。无自查原始资料扣1分，对存在问题无分析，无改进和效果评价扣2分，无记录扣1分。5、加强供应室仪器、设备的管理，仪器、设备齐全、完好，满足临床需要。1、有超声清洗机使用方法，注意事项，清洁及维修保养，记录完善。无使用方法，注意事项，流程清洁，不得分，记录不完善扣1分。2、有煮沸机使用方法，注意事项，清洁及维修，记录完善。3、有干燥装置使用方法，注意事项，操作流程，维修保养，记录完善。4、高压蒸气灭菌装置专人操作，有操作程序及使用的注意事项。执行有缺陷扣1-2分。6、加强护理缺陷管理，制定并实施不良事
19、件报告和管理制度。1、供应室有重点护理环节的管理制度，应急预案及处理程序。无管理制度，应急预案与处理程序的不得分，不符合要求的扣1分。2、制定预防不良事件的防护措施，上报制度及流程，不良事件报告率100%。无不良事件的防护措施，上报制度及流程的不得分；隐瞒不上报者不得分。3、有消毒供应室职业防护制度及措施，有效执行。无职业防护不得分，执行有缺陷扣1分。4、清洁剂更换有记录，有灭菌作业流程记录。未达到规定要求扣1分。5、一次性物品专人管理专室储存，专车运送，标识清楚，符合要求，发放实行以旧换新并做好登记。6、护士长随机抽查消毒灭菌质量，记录完整。执行有缺陷扣1分。7贯彻落实医院感染管理办法和相关
20、技术规范，加强重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。1、护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作，并有效实施。抽查3名护士，不熟悉上述内容或执行有缺陷每人每一项扣1分。2、有消毒供应中心职业防护制度，有职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案。无制度不得分。无职业暴露防护措施、报告、处理制度及应急预案的酌情扣1-2分。3、布局与流程合理，符合院感要求。三区划分明确，标识清楚，有污到洁，无逆流和交叉。无菌区封闭式管理，专人负责，非工作人员不得进入。无三区划分不得分；有逆流或交叉不得分；封闭式管理未达到要求扣1分。4、三车（污物车、清洁车、无菌车）
21、清洁、定位放置，不得交叉。未达到规定要求不得分。5、特殊感染性疾病患者使用后的器械及物品，用防污染扩散的装置回收，有疾病标识，消毒后清洗。特殊感染器械未按规定要求执行不得分；6、各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。监测未达标不得分；资料记录不全扣1分。7、无菌物品包装完整，专柜放置，无过期及破损。无菌物品有过期及破 不得分；管理不到位每一项扣1分。七、仪器、设备的管理与持续改进（50分）1、加强仪器设备的日常维修保养工作，加强协作维修。1、仪器设备在使用前，相关技术人员应进行专业培训，并取得上岗许可证。未规定执行不得分。2、科室必须接受总务科维修人员的技术指导和管理要求。抽查培训记录，查看上
22、岗证，视其情况酌情扣分。3、科室应将仪器设备操作规程编制成操作手册或上墙明示。4、科室应定期对仪器设备的功能状态进行检查。5、科室应有仪器设备违规操作的处罚规定。查看相关规定，无处罚规定不得分。6、积极配合总务科建立仪器设备档案。7、拟定维修备品、备件的申购计划。8、对拟降档使用或报废的仪器设备，提出意见和建议。八、技术要求规范与教育培训（50分）1、系统掌握技术要求规范，不断提高工作技能。1、工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握以下知识与技能。各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能。相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程。职业安全防护原则和方法。医院感染预防与控制的相关知识。抽查工作人员相关理论及操作掌握情况视其酌情扣分。2、应建立CSSD工作人员的继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。3、每年必须对上述理论与技能进行培训和演练，并进行考试。总分： 科室负责人：
