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现经本人申请、家长同意,要求提前离校。为明确责任,经学校、学生本人及家长共同协商,达成如下协议:一、离校期间,申请人的人身财产安全、一切言行举止,和因学生个人行为引起的一切后果,由申请人及其家长负责。二、申请人在离校期间若发生违法违规情况由本人和家长承担全部责任。三、离校期间,申请人应遵纪守法,并严格遵守学校中学生日常行为规范及各项有关规章制度,不得有损害学校形象的行为发生。四、如有特殊情况需申请人返校,班主任会及时告知申请人,申请人必须在学校规定的时间内无条件准时返校,否则后果由申请人自负。五、申请人必须将真实有效的,并能够及时送达和联系上本人的地址和电话号码告知学校,若因所留地址和电话号码不明引发的责任由申请人自负。六、本申请一式两份,申请人、学校各持一份。本申请自签定之日起生效。申请人: (签字) 年 月 日家长: (签字) 年 月学校: (签字) 年学生联系方法:
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