1、手术时机：对于GCS评分小于9分，出现脑疝征象的患者必须马上手术治疗。手术方法：一般为血肿区骨瓣开颅，非脑疝患者原则上应术后骨瓣复位，术中悬吊硬膜，常规探查硬膜下，颅骨粉碎骨折根据情况可钛钉固定。对于脑疝超过6小时或术中发现脑肿胀的应减张缝合硬膜并去骨瓣减压。骨窗开颅或转孔引流术不提倡。 急性硬膜下血肿：国外将伤后14天内的SDH成为急性SDH，国内将3天内的成为急性SDH，3天3周的称为亚急性，3周以上的称为慢性。占SHI的1252.3，有手术指征的SDH死亡率4060。1不管患者的GCS评分如何，如果SDH厚度超过1cm ，或中线移位超过0.5 cm，都需手术治疗。2所有GCS评分小于9分
2、的患者都应进行颅内压监测。3对于最大厚度小于1cm ，中线移位小于0.5 cm 的昏迷SDH患者，（GCS小于9分），如果出现GCS评分较入院就诊时下降2分以上，也应手术治疗。有手术指征的都应尽快手术。应进行开颅手术治疗，提倡标准外伤大骨瓣开颅，硬膜减张缝合，根据术中情况保留或去骨瓣减压。 脑挫裂伤、ICH：1任何占位超过50ml者。2脑实质损伤的患者有进行性的神经功能损害，药物控制高颅压无效，CT可见明显占位效应者。3 GCS评分68分的额叶或颞叶脑挫裂伤，体积大于20ml，中线移位超过0.5cm，伴或不伴有基底池受压。4 ICP监测下，药物治疗后ICP仍然25mmHg，CPP65mmHg的
3、患者。5对于GCS评分913分的患者，病变累及语言中枢（优势半球）或中央运动区，或位于深部脑白质、基底节区，可先考虑非手术治疗。6 脑实质损害但无神经损害表现，药物控制ICP有效，或CT未见明显占位表现的患者可严密观察病情变化。手术时机与方法：1 有手术指征的应尽快开颅手术治疗。2对于双侧广泛脑挫裂伤或药物治疗无效的弥漫性脑水肿患者应在伤后48小时内行双额去骨瓣减压。3对于难控制的高颅压和有脑疝征象的患者应行减压术：颞肌下减压、额极颞极切除减压、大骨瓣减压等。4多发血肿应先对中线明显移位的对侧手术（及先处理优势病变侧），双侧均等的占位应先对优势半球侧（多为左侧）进行手术。 外伤性后颅窝占位：1
4、占位超过10ml，或CT存在明显占位效应：四脑室变形、移位、闭塞；基底池受压或消失；梗阻性脑积水。应进行手术治疗。2 影响静脉回流的优势侧横窦沟微血肿，或小脑蚓部、四脑室附近血肿影响CSF循环，产生明显高颅压或梗阻性脑积水征象，应手术治疗。3无神经功能异常，CT无明显占位效应的患者可严密观察病情保守治疗，定期颅脑CT复查。有手术指征的尽快手术。枕下骨窗或骨瓣开颅清除血肿，脑室外引流缓解脑积水。颅骨凹陷骨折：1颅骨凹陷深度超过1cm或凹陷程度大于临近颅骨的厚度，或凹陷面积直径超过5cm的患者应进行手术治疗。2骨折凹陷小于1cm，但合并明显颅内血肿；或骨折位于功能区已产生神经损害症状；或位于静脉窦
5、附近产生静脉窦受压影响血液回流征象；或发生癫痫等继发皮层刺激症状；或骨折片已刺入脑内时应手术治疗。3 存在开放性脑损伤（脑组织外溢）或合并静脉窦破裂时应手术治疗。4 位于静脉窦附近的凹陷骨折，如果未引起静脉窦受压表现，可行非手术治疗。5婴幼儿乒乓凹陷骨折，无神经功能损害，无高颅压表现，无碎骨片刺入脑内，可非手术治疗。1有手术指征的建议早期手术。2闭合性颅骨凹陷骨折，可行一期凹陷骨折整复术。存在颅骨缺损时不主张一期颅骨修补。开放性颅骨凹陷骨折存在颅骨缺损时禁忌一期颅骨修补。开放性颅脑损伤：指存在硬脑膜破裂，脑组织与外界相通的颅脑损伤，单纯颅骨开放骨折不伴有硬脑膜破裂时不称为开放性颅脑损伤，存在C
6、SF耳、鼻漏的称为内开放性颅脑损伤。所有开放性颅脑损伤均需手术治疗（除外单纯内开放伤）。1所有患者需尽快手术。2术中彻底清创消毒止血是关键，均应当完整修补硬脑膜。术后均应当应用抗生素和TAT。3 存在颅骨缺损时不主张一期颅骨修补，存在明显头皮软组织挫伤或感染征象时禁止一期颅骨修补。中国颅脑创伤脑保护药物指南 2009-05-27发表者：368） 中国颅脑创伤脑保护药物指南颁发中国医师协会神经外科医师分会、中国神经损伤专家委员会一、宗旨为了指导我国神经外科医生正确使用脑保护药物治疗颅脑损伤病人，减轻脑功能障碍、促进脑功能恢复、减少毒副作用、提高颅脑创伤病人治疗效果，减轻国家和病人的医疗负担。二、
7、科学依据通过收集和分析已经完成的国外有关脑保护药物治疗颅脑损伤病人疗效的I级临床循证医学证据（Evidence Class I），经过中国神经外科医师协会、中国神经损伤专家委员会有关专家的认真讨论和仔细分析，做出比较客观科学结论。三、I级临床循证医学证据1. 激素: 国内外多个临床医学中心曾开展类固醇激素治疗颅脑损伤病人的临床研究，其疗效存在较大争议，大多数临床研究结果令人失望。2004年英国柳叶刀杂志发表大剂量激素治疗10008例急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究结果让人震惊。5007例急性颅脑损伤病人（GCS14分）伤后8小时内给予大剂量甲基强的松龙治疗（48小时甲基强的松龙总剂量
8、21.2克），另5001例同样伤情病人给予安慰剂作为对照组，结果表明甲基强的松龙组病人死亡率21.1%,对照组死亡率为17.9%，显著增加了病人死亡率 （P= 0.0001）。导致死亡率增加的主要原因是感染和消化道出血。研究结果呼吁急性颅脑损伤病人不应该使用大剂量激素（1）。有关常规剂量激素治疗急性颅脑创伤病人的疗效争议很大，目前尚无确切结论。2. 钙离子拮抗剂: 欧洲和国际多中心对钙离子拮抗剂-尼莫地平（尼莫同）治疗颅脑损伤和外伤性蛛网膜下腔出血（tSAH）进行了为期12年、共进行了四期前瞻性随机双盲临床对照研究。 I期对351例急性颅脑损伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，结果发现无效
9、。随后进行了II期对852例急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究，同样证明对颅脑损伤病人无效，但在分析临床资料后发现，尼莫同对外伤性蛛血病人（tSAH）有效。为了证明它对tSAH病人的确切疗效，欧洲又进行了III期尼莫同治疗123例tSAH病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果也表明有效。随后，又开展了IV期大样本前瞻性随机双盲临床对照研究，研究在13个国家35个医院进行，592例tSAH病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果令人失望，尼莫同无任何治疗作用。由于尼莫同的临床效果争议很大，故国际上已经不把尼莫地平列为治疗急性颅脑损伤病人和tSAH病人的药物（研究结果公开未发表）（2，3）。
10、3.白蛋白：白蛋白是目前临床治疗急性颅脑损伤脑水肿的常用药物。但是，国际多中心临床研究结果得出相反的结论。2007年新英格兰医学杂志发表有关白蛋白与生理盐水治疗急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲对照研究结果。460例病人的入选标准：急性颅脑损伤、GCS13、CT扫描证实有颅脑损伤。460例病人随机分为两组：231 例（50.2%）白蛋白治疗组，全部采用4白蛋白液体治疗28天或直至死亡；229 例（49.8%）为生理盐水对照组。两组病人治疗前的临床指标（年龄、伤情、CT扫描）无统计学差异。460例病人中，重型颅脑损伤病人（GCS 38分）：白蛋白治疗组160 例（69.3%），生理盐水对照组158例
11、（69.0%）。伤后24个月临床疗效随访结果，214例白蛋白组死亡71例（33.2%）, 206例生理盐水组死亡42例 （20.4%）（P = 0.003）. 重型颅脑损伤病人中，146例白蛋白治疗组死亡61例（41.8%），144例生理盐水对照组死亡32例（22.2%）（P0.001）。中型颅脑损伤病人中,50例白蛋白治疗组死亡8例（16.0%），37例生理盐水对照组死亡8例（21.6%） （P = 0.50）.研究发现白蛋白增加重型颅脑损伤病人死亡率（4）。4. 镁离子：2007年英国柳叶刀神经病学杂志上发表了的一组美国7个医学中心采用硫酸镁治疗499例前瞻性随机双盲临床对照研究结果。研究
12、分组：低剂量组（血浆镁离子浓度1.0-1.85mmol/l）,高剂量组（1.25-2.5mmol/l）和对照组。研究结果发现病人死亡率:对照组（48%）、低剂量组（54%）（p=0.007）、高剂量组（52%）（p=0.7）。研究表明硫酸镁对急性颅脑创伤病人无效，甚至有害（5）。5谷氨酸拮抗剂：Selfotel是于1988年世界上合成的第1种谷氨酸受体拮抗剂。期志愿者试验时，发现它会引起精神/心理疾病的副作用；期108例急性颅脑损伤病人的临床研究显示具有降低颅内压作用；期临床试验对860例重型颅脑损伤病人进行了大规模前瞻性随机双盲临床对照研究，研究结果证明无效。Cerestat是谷氨酸的非竞争
13、性拮抗剂，它结合在谷氨酸受体通道上镁的结合位点，并且只有当受体被高浓度谷氨酸激活时才发挥药理作用。期临床试验共有欧洲和美国的70个中心对340例颅脑损伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，研究结果显示无效。谷氨酸拮抗剂CP101-606比前二者的副作用少。它在脑组织的浓度是血浆中的4倍，可以很快达到治疗浓度。期临床试验对400例颅脑损伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，研究结果显示无效。谷氨酸拮抗剂D-CPP-ene在欧洲51个中心进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，治疗920例急性颅脑损伤病人。伤后6个月时随访结果显示，治疗组病人预后比安慰剂组差，但无统计学意义。Dexanabinol不
14、但是非竞争性NMDA抑制剂，还是自由基清除剂、抗氧化剂和抗肿瘤坏死因子致炎作用的抑制剂。 以色列6个神经外科中心进行急性颅脑创伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究。101个病人随机受了不同剂量Dexanabinol或安慰剂。结果显示它能降低颅脑创伤病人低血压和死亡率，但无统计学差异（6）。 6.自由基清除剂: Tirilazad是一种很强的自由基清除剂。它被认为比传统类固醇的抗脑水肿更有效，并且没有糖皮质激素的副作用。通过美国和全世界对1700例重型颅脑伤病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果表明它对急性颅脑创伤病人无显著疗效。聚乙烯包裹超氧化物歧化酶（PEG-SOD）是另一种强大的自由基清除剂。
15、美国弗吉利亚医学院Muizelaar 报道PEG-SOD治疗颅脑损伤病人有效的期临床研究结果。但随后美国29个中心的对463例重型颅脑损伤病人进行前瞻性随机双盲临床对照研究。 伤后3个月随访结果显示：1万单位/kg PEG-SOD治疗组病人GOS评分提高7.9，伤后6个月时提高6，但都未达到统计学意义。其他剂量治疗与对照组无差异。目前还有其他类型自由基清除剂正在临床试验中，疗效有待评价（6）。7. 缓激肽拮抗剂: 缓激肽拮抗剂-Bradycor的前瞻性随机双盲临床对照研究在美国的39个中心进行，以ICP作为主要观察目标，共治疗139个病例。结果表明治疗组和对照组之间没有显著差异。由于该药物的安
16、全性差，中止了该项目的临床研究（6）。8.线粒体功能保护剂: 线粒体功能保护剂-SNX-111用于治疗急性颅脑损伤病人的临床多中心研究。160例病人治疗结果令人失望，治疗组病人死亡率为25，安慰剂组死亡率为15。 由于给药组的死亡率高于安慰剂组时，这个试验被停止（6）。9.其他神经营养药物: 神经生长因子，脑活素等多肽类营养药物都未行严格随机双盲多中心前瞻性对照研究，疗效尚无法判断（2，59）。四、药物治疗的专家指导意见1.超大剂量激素、镁制剂和超大剂量白蛋白存在增加急性颅脑损伤病人死亡率的风险，强烈不推荐使用；2. 钙拮抗剂（尼莫地平）、谷氨酸受体拮抗剂（Selfotel，Cerestat，
17、CP101-606，D-CPP-ene，Dexanabinol）、自由基清除剂（Tirilazad，PEG-SOD）、缓激肽拮抗剂（Bradycor）和线粒体功能保护剂（SNX-111）治疗急性颅脑损伤病人无效，不推荐使用；3. 多种肽类脑神经营养药物在治疗颅脑损伤病人疗效方面，缺乏I级临床循证医学证据，建议慎用；4. 尽管ATP、 CoA、维生素B6和维生素C治疗急性颅脑创伤病人也缺乏I级临床循证医学证据，但经过长期临床应用实践证明它们无毒副作用、价格便宜、药理作用明确，推荐使用。鉴于国际多中心临床研究设计仍存在某些不合理性，如：国际前瞻性随机双盲多中心临床对照研究的药物剂量明显超过我国临床
18、实际使用剂量（连续静脉滴注4白蛋白液体28天，48小时静脉滴注超大剂量甲基强的松龙21.2克等）。所以，中国神经外科医师应该结合颅脑损伤病人实际情况，依据中国药典，合理选择使用脑保护药物。五、说明由于临床医学不断进步，药物治疗颅脑损伤病人的I级循证医学证据将不断增加，中国颅脑损伤脑保护药物治疗指南将不断修改完善，我们将及时客观地反映将来神经外科和神经科学领域最权威的科学结论，造福颅脑损伤病人。中国神经外科医师应该与相关药厂联合攻关，积极开展前瞻性随机双盲多中心临床对照研究（循证医学I级证据），开发治疗颅脑损伤病人有效的脑保护营养药物，确实提高颅脑损伤病人治疗效果。中国颅脑损伤脑保护药物治疗指南
19、属于神经外科专家推荐方案，仅供我国神经外科医师临床参考指导，不具有法律效果。手术刀就是剑- 怎样做一个外科医生 2009-07-13发表者：140） 中国协和医科大学 中国医学科学院北京协和医院 郎景和第 一 部 分 外科医生的技术训练和专业修养外科: 神秘性 风险性外科医生需要：特别的人格修养 特别的品德作风 特别的技能训练外科医生手中的手术刀就是剑，怎样才能游刃有余、安全有力呢？1、掌握四个基本技能 （CASE）2、处理三个关系（G&G、M&M、Q&Q）3、避免三件事（NOT）1、掌握四个基本技能 （CASE）C-Concept 概念 A-Anatomy 解剖 S-Skills 技巧 E-
20、Emergency 应急C-Concept 概念 指外科医生对于疾病正确诊断和治疗的正确观念，是施行外科操作的基础。外科医生不等于匠人，应该有深厚的理论知识，应该：准确地掌握手术适应症，选择适当的术式，何时扩大手术范围，何时保守手术或适可而止。A-Anatomy 解剖 解剖如同行车路线，陌生或不明则寸步难行.对正常解剖了如指掌，善于发现和分辨变异，尤其在炎症、肿瘤等病变时如何对解剖了如指掌？根据自己的专业进行局部解剖的训练，经常研读解剖图谱，写手术记录时画图描述手术情况。S-Skill 技巧 基本操作：切（剪）开、缝合、结扎、止血，各种外科手法的娴熟掌握及灵活运用，动作准确无误，恰到好处，用器
21、械或手去探、分、断、托时的丰富经验，技巧不是简单的等于快捷,关键在于每一动作清爽、稳妥，没有废动作，不浪费时间，否则拖泥带水，看似很快，实则欲速则不达。特殊技术：心血管外科、显微外科、腔镜外科、修复再造、导管介入等。E-Emergency 应急 不仅仅在于如何处理急诊、急救，还在于能处理各种难以避免或可能发生的情况。称职的司机，不仅会驾车，也应该会修车，优秀外科医生对术中出现的问题，应付裕如，化险为夷。妇科医生应该会做一些非妇科的普外手术2、处理三个关系 （G&Q）G&G：General and Group 将军和团体 M&M: Major and Minor 大手术和小手术 Q&Q: Qua
22、ntity and Quality 数量和质量 外科不仅是一门技术，也是一门艺术，一门哲学，多年磨一剑，剑气自然生.General and Group 将军和团体 手术是团体作战，术者是将军，其它人则是团体成员。手术是一场战斗，紧张激烈，要求指挥员机敏果断。迟缓，优柔寡断不是外科医生的品格。因此外科医生多少有些主观武断。但是-外科医生应该尊重他们的助手，发挥他们的积极性。默契的合作是必要的，助手的意见和提醒，有些时候可以避免大错。 Surgeons do anything, but know nothing. 外科医生什么都会做，但什么都不知道。 Interns know anything,
23、but do nothing. 实习医生什么都知道，但什么都不会做。M& Major and Minor 大手术和小手术 年轻的外科医生总是想做大手术，年老的医生却又失去了做许多小手术的机会。但是外科医生都是从小手术开始。小手术不可忽视，“外（科）事无小事”,切口是外科医生留给病人永久的纪念。Q& 不仅是指对所施行的手术要保证质量，对外科医生的成长而言，还有另外一层辩证关系。外科强调实践和经验，纸上谈兵是不行的。然而单靠重复的“练”，也是不行的。应强调思考和总结。如何思考和总结?对每一手术，过后都要“反刍”一番，悟出点感觉。对有意思的手术，记录要一式两份，留一份备案以备总结复习。勤于思考，即便
24、是助手或参观手术。用心的外科医生才会有出息。3、避免三件事（NOT）N-Nothing to find 开空手术 O-Foreign Object 遗留异物 T-Die on Table 病人死于手术台-外科医生的三大忌讳如何避免开空手术？ 术前详细询问病史，全面的体格检查及必要的辅助检查，甚至诊断性腔镜。疑难复杂病历应邀请多科会诊，定出手术方案。不可仓促上台，不可“打开再说”。请你不要损伤-希波克拉底誓言O-Foreign Object or Foreign Body 遗留异物 手术中遗留纱布、纱垫或器械是最糟糕和最不幸的事情。无论什么原因，都不应该，也没有理由。一次也不行，一辈子也不要。如
25、何避免遗留异物，每一次手术都要认真清点用物。清点绝不只是护士的事。固执和侥幸是危险的，数字对不上，要用各种方法弄清楚。隐瞒是不能持久的，总有一天会暴露出来。-毛泽东T-Die on Table 病人死于手术台原因：病情危重，病人心肺功能不佳，手术时间长或者术中出现并发症、麻醉意外等。无论如何，外科医生都要竭力避免这种尴尬情况出现。如何避免Die on Table：充分的术前准备，支持治疗，纠正心肺功能衰竭，使病人能够耐受手术。术中加强监护和麻醉管理，避免严重并发症。术中出现严重情况，应立即停止手术，积极抢救。要有ICU、CCU医生共同协作，做好急救和转运。外科医生其乐无穷,外科医生是神圣而又自
26、豪的职业，胆大心细，灵活应变，既动脑又动手，文武相兼，其乐无穷。什么是最快乐的？1、经过千辛万苦将肿瘤切除的外科医生。2、完成了作品，叼着烟斗自我欣赏的画家。3、正在给婴儿洗澡的母亲。-美国读者文摘的一段征询。第 二 部 分 外科医生的哲学理念和人文修养外科医生面临越来越大的压力和严峻的挑战，外科技术的风险性，病人、家属及社会的价值要求,意愿与医学原则的矛盾。加强责任心，提高医学技术，哲学理念及人文修养，哲学是自然科学和社会科学的总合，是分析问题的智慧和方法。材料非常重要，综合、分析、比较、推论更为重要。 急腹症宫外孕，“典型的宫外孕最不典型”,停经或可能停经为要点，腹痛是其主要矛盾，出血是其
27、致命问题。以此为纲理清眉目，当不会误诊，至少不会误命。手术是有重点、有关键步骤的，不可能也不应该在精力和时间上平均分配。“没有重点，就没有政策”,经验的形成也不能仅仅靠重复和简单的积累，经验的获得是理论知识、临床实践和分析思考三者的结合。重复练出来的是比较熟练的“工种”和“匠人”，三者结合造就的是有思想的哲人和有潜能的专家。完美的手术，技巧只占25%，其75%是决策。决策是在正确的诊断基础上，正确地选择手术的适应症，对术式和范围的合理设计，对可能出现问题的防范和对策，甚至对入式及切口，引流与关闭的考虑等。如是，操作才能发挥作用。决策在很大程度上取决于思维、判断和设计。 人文修养是医生的基本修养
28、， 因为医学的本质是人学医学归划于自然科学，属生命科学范畴。医学应属于自然科学和社会科学结合的边缘科学。因为医学的对象是人的生命，或生命的人。将医学视为纯科学、纯自然的观念必然导致机械唯物论和存在主义的道路上去。我们经常按照解剖学、生理学的理解，或各种检查数据的结果去解释患者的病症或“生活体验”。患者本身是按照其生活和自身体验看待功能障碍或问题，这两者有时不相同。一个外科医生（或者说所有的从医者）的基本人文修养将落实到如何看待病人、如何看待自己以及如何看待和处理医生与病人的关系。外科医生所展示的绝不仅仅是技术的高超，还有人格的魅力，即他的品格、修养和作风。术前谈话，不仅是谈话的艺术，也是人文观
29、念使然。是对人的尊重、同情与关爱的体现。手术台上我们要：镇定自若、机敏灵活、睿智幽默。我们不要：慌乱毛草、呵斥或埋怨助手或护士、摔扔器械、唉声叹气、谈笑无忌。手术后，某种意义上，这是在鉴赏你自己的作品。关心病人术后的身体状况、功能恢复，发现和处理出现的问题，鼓励和指导术后生活等，都应该使医生有极大的热忱和责任，而非术后了事。去用手术，而不仅仅是去做手术；完成了手术，并没有完成对病人的全部治疗。医学是科学，但医病过程完全“科学化”，外科医生便成了机械师，可病人并不是“零件”有毛病的机器。术前、术中以及术后的每一个步骤，若从活的人完成“躯体的科学化”和“技术过程”，就可能犯下一个根本的错误。做一个德技双馨、文武兼
