1、慢性伤口护理进展教材 慢性伤口护理进展 慢性伤口从定义上是指无法在伤口愈合的合理时间（通常为812周）内愈合，且容易复发的一类伤口，通常具有细胞外基质重构存在缺陷、再上皮化受抑制和长期的炎症反应等一系列特征1。临床上常见的慢性伤口包括下肢静脉溃疡、糖尿病性溃疡、压疮、还有由各种创伤引起的创伤性溃疡及由肿瘤和结缔组织疾病等引起的创面。1 评估方法11 全身评估 评估病人的全身情况，包括有无心肺病变、营养状况、免疫功能、年龄因素、药物和凝血机能2。12 局部评估 包括伤口的大小、部位、渗出量、颜色、感染情况以及周围皮肤组织状态等。1.2.1 伤口大小的测量伤口可分为规则伤口和不规则伤口。规则伤口的
2、正确测量方法：不管伤口在身体的任何部位，伤口的长度总是与身体的长轴平行，宽度与长轴垂直。不规则伤口的正确测量方法：可以根据伤口的特殊情况分别测出不同的长、宽径，分别记录。同时，不要忽略伤口深度的测量。方法是以伤口的最深部为底部，垂直于皮肤表面的深度3。潜行深度，是指无法用肉眼看到的深部被破坏的组织，通常外表可见伤口边缘有内卷，周围组织有炎症反应。测量时，将无菌消毒长棉棒沿着伤口边缘直接放入深至棉棒能到达的最深处，测量棉棒与皮肤表面平齐点到棉棒头的距离即为潜行深度4。1.2.2 伤口部位的评估伤口部位的评估应考虑伤口在固定部位还是伸展部位。尤其对于在皮肤皱褶处、骨隆突处、关节部位等不易固定的伤口
3、处，要考虑敷料的弹性和可裁剪性，而不能局限于固有的敷料。因此应事先做好评估，对现有敷料进行适当的剪裁，以更好地固定伤口。1.2.3 伤口渗出量的评估 对于伤口渗出量的评估，临床常凭主观感觉，随意性较大。而Mulder提出的标准易于描述和操作5。无渗出：指24h更换的纱布不潮湿，看上去是干燥的。少量渗出：指24h渗出量少于5ml，每天更换纱布不超过1块。中等渗出：指24h渗出量在510ml，每天至少需要1块纱布，但不超过3块。高渗出：指24h渗出量超过10ml，每天需要3块或更多纱布。进行伤口护理时，应根据伤口渗出量的多少以及不同种类敷料的吸收性能做出正确的选择。1.2.4 伤口颜色的评估采用R
4、YB分类的方法将创面分为红、黄、黑及混合型6。红色创面可能处于创面愈合过程中的炎症期、增生期或成熟期；黄色创面是感染创面或含有腐痂的创面，无愈合的准备；黑色创面含有坏死组织。同样无愈合倾向。了解此方面内容，可以按照刨面愈合的不同时期进行治疗和护理。1.2.5 伤口污染程度及周围皮肤组织状态评估 清洁伤口：指未受细菌污染。污染伤口：指被异物或细菌污染而未发生感染的伤口。感染伤口：指伤口内有腐肉、脓液、甚至恶臭并伴随红、肿、热、痛。同时要了解伤口周围皮肤组织的弹性、软硬度、有无肿胀、浸润等。对于伤口污染程度及周围皮肤组织状态做出正确的评估，是选择清创方法和全身用药的基础7。2 影响伤口愈合的因素2
5、.1 局部因素：伤口感染、伤口异物、无效腔、渗液情况、伤口周边及皮肤肿胀、局部血液循环情况2以及伤口性质特殊（恶性肿瘤破溃、结核性脓肿破溃）8等，都是影响伤口愈合的因素。2.2 营养素代谢对伤口愈合的影响2.2.1 能量代谢对伤口愈合的影响 蛋白质：蛋白水平是反映机体营养状况的重要指标。研究表明，当血浆蛋白低于3.4g/dl时常引起伤口愈合的延迟。除了血浆蛋白水平，前蛋白是提示蛋白不足更为敏感的指标，反映过往1821d内蛋白的水平9。值得注意的是，相关研究发现，体位的不同对肝源性蛋白包括白蛋白、前蛋白、转铁蛋白的水平会有一定程度的影响，斜卧位时测得的水平明显降低 10。糖类：糖类是白细胞的能量
6、来源，在伤口愈合迟滞期，白细胞足够强的抗炎和吞噬活性是伤口纤维组织形成的前提条件。出血和创伤多伴有血糖的急剧上升，进入高代谢期。脂肪：脂肪是构成细胞膜的基本成分，严重创伤后大量能量的需要必须利用储存的脂肪供应11。2.2.2 维生素代谢对伤口愈合的影响 影响创伤修复的维生素是B族和C族。由于伤后代谢增加，B族维生素消耗增多，特别是禁食病人，容易缺乏而影响创伤修复。维生素C缺乏时，伤口愈合及局部抗菌防御能力均显著下降12。蒋琪霞等13研究证实，口服大剂量维生素C使伤口期愈合率明显高于常规量组。此外有研究指出14，每天摄入维生素E超过推荐量的100UI时，由于维E的代谢耗氧量的特点将会与新生组织争
7、夺养分，大量维生素E摄入将明显影响伤口的氧供，使伤口的愈合受到影响。2.2.3 微量元素代谢对伤口愈合的影响 与伤口愈合有关的微量元素主要有锌、铜、铁等，其中锌所具有的功能最多15。锌极易与血浆中一些低分子量化合物结合，由肾滤过而丢失，当合并蛋白尿时，锌可随之丢失。因此在创伤或手术后，补锌是十分必要的。2.3 心理因素 心理紧张可降低人体的抗感染能力，也可影响人体免疫系统的功能，而且可导致伤口愈合延迟。有研究表明8，精神压力影响细胞的活力，进而使伤口愈合延迟。24 年龄因素 老年人因患病、免疫功能下降、抑郁、营养状况不良、服药多等推迟了伤口的愈合16。25 肥胖 肥胖病人脂肪丰厚，手术后切口处
8、易发生脂肪液化，影响伤口愈合17。2.6 糖尿病 实践证明，糖尿病未控制的病人伤口很难愈合，这是由于糖尿病病人周围组织血运循环不良的结果，还因为糖尿病时白细胞游动不良，炎症不能有效控制而直接影响伤口愈合 18。2.7 温度 吴丹等19表明将病人体温控制在37，创面周围表皮温度控制在30左右，最有利于皮肤的血液循环，有利于血管供血，保证局部组织创面有效愈合。2.8 药物 患者的用药情况会改变或影响伤口的愈合过程。大量的激素、免疫抑制药、抑制代谢类抗肿瘤药会直接干扰新生细胞及组织的生长20。2.9 吸烟 研究指出，烟草中所含有的单氧化物、尼古丁、氰化衍生物直接影响伤口局部的氧供，降低细胞增殖及迁移
9、的速度，导致伤口愈合延迟21。3 伤口清洁方法3.1 伤口清洗液的选择伤口清洗是伤口局部处理非常重要的步骤，同时伤口清洁也使患者感觉舒适，促进伤口的愈合。推荐使用低毒性的溶液如生理盐水或0.5%-1.0%的醋酸清洗伤口，生理盐水由于其与组织等渗，不刺激组织，适合清洗所有的伤口。可愈性伤口应尽量避免使用细胞毒性清洗液如碘剂，而维持性伤口及难愈性伤口则可适当使用以控制臭味及减少细菌负荷，对于维持性伤口，减少细菌负荷比组织毒性更为重要，值得注意的是，一旦感染得到控制，细胞毒性的清洗液应立即停止使用，以免损伤新生的肉芽组织20。新近的研究认为，尚不能证明清洗伤口本身能促进或减少感染、促进愈合，并且使用
10、自来水清洗急性伤口也不会增加感染22。3.2 伤口冲洗方法伤口冲洗或灌洗是临床中常用的伤口清洗方法，王丽姿等23报道了伤口的清洗方法、清洗的压力，目的是为了减少伤口中异物，利于伤口愈合。蒋琪霞等24报道采用“涡流式水流冲洗伤口”加胰岛素湿敷治疗难治性褥疮获得成功。但对于其应用，国外尚存在争议，当冲洗液的流向不能确定、无法确保冲洗液能完全排出、伤口的基底部不可见，特别是对于存在腔隙或冲洗液存在流入体腔风险的伤口，冲洗法不建议使用25。3.3 伤口清创方法常用的清创方法包括外科清创、机械性清创、自溶性清创等，在选择清创方法时，需综合考虑包括患者是否耐受疼痛、经济承受能力如何等个体化情况、伤口特点（
11、可愈性、维持性、难愈性）、临床医师的知识及技能水平在内的多种因素20。研究指出，坚实的黑痂作为炎症反应的促进因子会阻碍伤口的愈合，而疏松痂皮可作为细菌的培养基会增加感染的风险。提示我们在伤口处理时，黑痂或者痂皮应该除去。值得注意的是，坚实的黑痂建议使用保守方法如自溶性清创法去除，尤其对于全身情况较差的患者，局部干痂的存在一定程度上可作为一层保护皮减少外界细菌的污染，贸然的大范围地剪除黑痂会使创面扩大，增加感染风险。当痂皮较为疏松时提示已经发生分离，可根据患者的情况适当地剪除，全身情况不允许时也应分多次分步去除为宜20。4 合理选择敷料通过选择恰当的敷料营造一个与皮肤相近的自然环境，促使新生肉芽
12、及细胞快速生长，达到伤口快速愈合的目的。临床常用的新型敷料包括薄膜类、泡沫类、水胶体、水凝胶、高渗盐类等，各类敷料都有各自的特性、适应症及禁忌症，选择时应综合考虑患者的全身情况、伤口渗液量的多少、有无感染、患者的经济情况等多种因素。4.1 胶原敷料 胶原是脊椎动物中含量最丰富、分布最广的蛋白，它参与创面愈合的全过程，体外应用可促进皮肤组织合成代谢和细胞再生，提高皮肤局部温度和湿度，加速组织再生与修复，适用于各类无感染、不易愈合的伤口。梁蓉等26应用型胶原敷料治疗106例患者的面部烧、烫伤创面对愈合有促进作用。4.2 薄膜敷料 此种敷料是由单面覆盖黏性物质的聚合物制作而成，外观透明，便于观察，使
13、用后可维持创面湿润，促使坏死组织脱落，适用于浅表性伤口或作为其他敷料外层的保护膜。但敷料吸收饱和后易致膜下渗液积聚27，可能诱发或加重感染，故只适用于相对清洁的创面，不适于渗出性和感染创面28，对于有死腔或深部腔洞的伤口不适合。4.3 水胶体类敷料 是有弹性的聚合水凝胶与合成橡胶和黏性物混合加工而成，其中甲基碳化钠纤维素是最常见的可吸收成分，用于吸收伤口渗液，适用于少到中等渗液量的伤口29，如清洁伤口、伤口的炎症阶段27。根据渗液量3-7d更换敷料1次。但高度密封的特性有时会导致过度湿润及周围皮肤的浸渍，应用于大量渗出液的伤口时，需要经常更换敷料，否则会造成渗出液外溢。4.4 藻酸盐敷料 从海
14、藻中提取的藻蛋白酸钙化形成的盐，类似纤维素，但不具有水溶性。该类敷料同伤口渗出液接触后，发生Na2、Ca2离子交换，增加局部Ca2的浓度，起到止血作用；使不溶性的藻酸钙转化为可溶性的藻酸钠，形成凝胶，保持创面的湿润；吸收渗液的能力强，可以吸收相当于自身重量20倍的液体27。该类敷料无自黏性，需要二级敷料的固定；有异味，外观呈脓样，易与感染伤口混淆。若伤口无足够渗液表面会形成硬痂，导致伤口再损伤，故不适合干痂伤口；适用于术后需要促进止血及高渗出性的慢性伤口，如压疮、溃疡等30。4.5 泡沫敷料 泡沫类敷料由聚氨基甲酸乙酯和聚氯乙烯二醇多孔泡沫组成，外层为疏水材料，内层为亲水材料，具有强大的吸收渗
15、液能力。此类敷料轻便，使用方便，富有弹性，可塑性强，适合身体各个部位的伤口及大量渗出液的伤口31。4.6 高渗盐水敷料 如美盐是由吸收性聚酯纤维与28氯化钠组成，能提供高渗环境，有利于细菌及坏死织的清除，减少水肿，促进伤口愈合，适用于有渗液的感染伤口或有渗液的黄色伤口29。4.7 水凝胶类敷料 由亲水性的聚合物构成的三维立体网状聚体，含水量为90%-95%32，主要成分是明胶、多糖等，可保持创面的湿润环境，促进伤口自身的清创。缺点是无黏性，需要外层敷料固定，对细菌的隔离作用不强，适用于皮肤擦伤及激光和化学损伤而导致伤口焦痂的急性清洁伤口。何京力等33对60例慢性下肢静脉曲张性溃疡患者分别使用水
16、凝胶和生理盐水纱布覆盖创面，水凝胶组治愈率达53.3%，明显高于纱布条组的10.0%。4.8 银离子敷料 银离子通过干扰细菌能量的产生，破坏细菌细胞膜的功能等机制发挥杀菌作用，而且银离子不会使细菌产生耐药性34。目前市场上存在的含银敷料主要有三种类型：胶体型、离子型和纳米晶体型。各型的主要区别是银离子释放时间和伤口组织对银的获取频率。纳米银释放速度最慢，每7天更换1次；胶体型含银敷料需要每2-3d更换1次；银离子型敷料吸收最快，需要每天更换29。含银敷料的研制明显改变了感染伤口的局部处理方式 35，但是释放的银离子对人体正常细胞有毒性，因此需要权衡抗微生物与细胞毒性的利弊36。适用于严重污染或
17、感染的伤口。4.9 交互式敷料 基于交互式伤口湿润疗法产生的敷料，这种疗法包含了持续自动清创的概念。敷料具有主动调节创面病理生理环境的能力，在保持创面湿润的前提下着重强调交互式治疗，在某种程度上突破了传统敷料仅能保持湿润愈合环境的局限性37。敷料的作用有赖于核心层对不同物质亲和力的差异，使蛋白类物质（如创面渗液、毒素、细菌、坏死组织等）的含盐溶液（如林格氏液）在创面上交换，在清洁创面的同时，释放含盐溶液冲洗伤口，如此循环往复，维持创面持久湿润。适用于各种急慢性伤口的清创期及肉芽期，特别适用于腐肉创面的陈旧性肉芽创面的清创期29。4.10 亲水性纤维敷料 其敷料的主要成分为甲基碳化钠纤维素，吸水
18、性好，不需要经常更换。该敷料吸收伤口渗出液后形成凝胶，可维持伤口合适的湿度，并可软化坏死组织，达到自体溶解清创的目的。适用于深部伤口瘘道、感染性且渗出液量多的伤口及腔洞型伤口29。5 伤口的护理5.1 高压氧疗法（HBO） 姜玮玮等38通过高压氧对口咽癌、喉癌、喉咽癌术后延迟愈合患者进行HBO治疗3-4次后，其创面就可看到新鲜肉芽生成，其后纤维肉芽不断生长，新鲜肉芽和毛细血管不断生成充填创面，直至创口愈合。应用高压氧治疗糖尿病伤口感染，痊愈率达75%，提示糖尿病合并伤口感染久治不愈的患者，尽早进行高压氧治疗可使伤口愈合加快，病程缩短，达到痊愈39,40。5.2 臭氧疗法 万筱玲等41对26例慢
19、性伤口患者进行1-2次臭氧治疗，伤口愈合平均时间8d，比对照组愈合时间明显缩短。刘慧媛等42使用臭氧伤口清洗仪进行伤口清洗消毒，减轻伤口疼痛，比较好地解决了臭氧稳定性差的缺点。5.3 药物治疗 李艳娟43的研究结果表明，聚维酮碘(PvP)液能缩短感染性创口愈合的时间，能明显减少病人医疗费用。蒋琪霞等24自制三层一体封闭敷料(简称自制0D)与美国多麦麸合成封闭敷料(简称合成oD)，合成0D具有减少换药次数、加速伤口愈合、节省护理时间、价格便宜等优点。王春梅等44将贝复济均匀涂于长期不愈合伤口，可缩短伤口愈合时间，提高伤口的愈合质量。李芝梅等45将保险子用于治疗各种不愈合伤口及溃疡收到了满意的效果
20、。5.4 负压引流治疗 李海珍等46应用高渗盐敷料结合创面负压封闭技术可促进慢性伤口愈合。综上所述，慢性伤口愈合是一个非常复杂的过程，受到很多因素的影响，有全身性因素，也有创面局部性因素。在护理伤口时应按照有关专家建立的创面评估、创面特点、选择敷料、支持治疗、跟踪与保护5步法进行创面护理，全面正确评估病人，根据具体情况，选择合适的护理产品、护理方法及必要的支持治疗，促进病人早日康复。参 考 文 献1Hasan A,Murata H,Falabella A, et al.Dermal fibroblasts fromVenous ulcers are unresponsive to the ac
21、tion of transforming Growth factor-beta 1.J Dermatol Sci,1997,16(1):59-66.2洪涛术后难愈性伤口的处理及护理J广州医学，2002，23(1)：12243胡爱玲邓云珍，戴平等慢性伤口护理的误区J护士进修杂志。2003。18(2)：1784王泠压疮的管理(三)J中国护理管理，20066(3)：615董艳容，董艳君伤口护理技术与研究进晨J国外医学护理学分册，200322(8)：3576Cuzzel JzThe new RYB color JAm J Nuns，1988，88(10)：1542-13467姚鸿，陈立红.伤口湿性愈合
22、理论的临床应用进展J中华护理杂志，2008.43（11）：1051.8沈香荣.慢性伤口长期不愈合的原因分析及对策J.护理实践与研究，2007，7（6）：11-12.9Albumin-serum:MedlinePlus Medical EncyclopediaEB/OL.2011-07-11.http/www.nlm,nih.gov/medlineplus/ency/article/003480.htm.10Doweiko JP,Nompleggi DJ.Role of albumin in human physinology and pathopysiology.JPEN J Parenter
23、 Enteral Nutr,1991,15(2):207-211.11王丽姿伤口愈合相关营养因素及护理J实用护理杂志，2002，18(9)：5512周秀华内外科护理学M北京：科学技术出版社，2000：70370413蒋琪霞，耿广莉4类皮肤伤口护理的方法及其疗效研究J实用护理杂志，2000，16(3)：6814Stotts NA,Wipke-Telvis DD,Hopf HW.Cofactors in impaired Wound healing.In:DL Rodeheaver GT,Sibbald RG,eds.Chronic Wound Care:A Clinical Source Boo
24、k for Healthcare Professionals.4th ed.Malvern,PA:HMP Communications,2007:215-220.15董艳容，董艳君.伤口护理技术与研究进展J.国外医学护理学册，2003，22（8）：358-359.16辛爱利，郑雪梅，孙亚利.慢性伤口护理进展J援护理研究， 2006，20（7）：1804.17张福奎，张彬主编.门诊手术操作经验与技巧M.北京：人民卫生出版社，2006：239-240.18董艳容，董艳君.伤口护理技术与研究进展J.国外医学护理学册，2003，22（8）：358-359.19吴丹，张维林.伤口护理中局部温度的控制研究
25、进展J.护理研究，2010，24（7B）：1793-1794.20郑美春，罗宝嘉.伤口床准备理论和实践的研究进展J.中华现代护理杂志，2013，11（19）：4070.21Ahn C,Mullingan P,Salcido RS.Smoking-the bane of wound healing:biomedical jinterventions and social influnences.Adv Skin Wound Care,2008,21(5):227-236.22Fernandez R,Griffiths R.Water for wound cleansing. Cochrane D
26、atabase Syst Rev,2012,2:CD003861.23王丽姿，李亚洁伤口冲洗压力的研究进展J护理研究，2003，17(2)：13413524蒋琪霞，张晓霞.伤口护理中不同敷料的疗效观察J解放军护理杂志，2000，17（6）：10.25Laforet K,Woodbury GM,Sibbald RC.Wound Bed Preparation and compoementary and alternative medicine:Wound Bed Preparation Enabler 2011 for antiseptic solutions and their utility
27、 for wound care.Adv Skin Wound Care,2011,24(5):226-236.26梁蓉，梁达荣，沈摇雁，等.I型胶原敷料对面部烧伤创面愈合的临床观察J.中外健康文摘（临床医药版），2008，5（1）： 22-23.27杨摇戈.慢性伤口护理研究进展J.实用医院临床杂志，2011， 8（1）：131-133.28王迎儿.新型敷料用于外伤患者伤口护理的效果观察J.护理与康复， 2010，9（4）：327-328.29涂倩，姜丽萍，张静伟，等.伤口敷料选择及其应用现状J.护理学杂志，2010，2（25）：84-90.30Baum CL,Arpey CJ.Normal c
28、utaneouswound healing:clinicalCorrelation with cellular and molecular eventsJDermatol Surg， 2005，31（6）：674-686.31李玲娇.新型敷料用于过度渗出创口的效果观察J.天津护理，2007，15（3）：149-150.32黄凯如，钟建华.新型敷料与伤口愈合J.医疗设备，2005，2（18）：29-30.33何京力，吴摇钢，余摇波，等.伤口愈合水凝胶治疗慢性下肢静脉曲张性溃疡的早期结果J.中国修复重建外科杂志，2008， 22（3）：311-313.34Ohrua,Iehioka S,Nakat
29、suka T,et al.Evaluating dressing materials for the prevention of shear force in the treatment of pressurerl2cersJ.Wound Care，2005，14（9）：401-404.35Bouza C,Munoz A,Amate JM.Efficacy of modern dressings in thetreatment of leg ulcers:a systematic reviewJ.Wound Repair Re2gen，2005，13（3）：218-229.36Greene A
30、K,PuderM,Roy R,et al,Microdeformational woundtherapy:effects on angiogenesis and matrix metalloproteinases in chronicwounds of 3 debilitated patinents J.Wound Repair Re2gen，2005，13（3）：218-229.37Fletcher J.Understanding wound dressings:alginatesJ.Nrus v Times,2005，101（3）：53-54.38姜玮玮，梁大鹏，张海琴，等.高压氧对咽喉肿
31、瘤术后创口延迟愈合的治疗作用 J.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，25（1）：14-15.39周昆如，杨安群，余少雄.应用高压氧治疗糖尿病伤口感染J.中国误诊学杂志，2007，22（5）：346.40乔坤，龙摇颖，易治.高压氧综合治疗糖尿病慢性伤口19例临床观察J.海南医学，2009，20（09）：40-41.41万筱玲，谢运华，叶毓粦，等.慢性伤口应用臭氧外部充气疗法的效果观察J.护理学报，2009，16（7B）：57-58.42刘慧媛，韩瑞花，辛正，等.某新型臭氧治疗清洁仪的试验研究J.预防医学论坛，2007，13（10）：905906.43李艳娟聚维酮碘液在感染性创口中的应用J护理研究，2003，17（2）：156.44王春梅，王秋红.贝复剂在治疗褥疮及伤口长期不愈合效果观察J.河南医科大学学报，2000，35（6）：589.45李芝梅，陈翠珍.保险子治疗各种伤口不愈及溃疡的护理体会J.医学理论与实践，2002，15（5）：590591.46李海珍
