1、属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。（二）病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见、以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上。主治医师签字后，及时送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出
2、具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。三、急诊会诊对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。四、院内会诊疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。主治医师报告病历，必要时
3、院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。五、院外会诊本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科同意，报请院长批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。院长、医务科长参加。主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。六、外出会诊外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，按外出会诊管
4、理规定办理有关手续。会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎、杜绝高傲自大；要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。七、会诊时应注意的问题（一）会诊科应严格掌握会诊指征。（二）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。（三）任何科室或个人不得以任
5、何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。第三章 三级医师査房制度一、査房基本要求与程序1、基本要求（1）对住院患者要有固定医师负责，实行主任（副主任）医师，主治医师，住院医师三级负责制。査房一般在上午进行，上级医师査房，下级医师必须参加。主任（副主任）医师査房每周1-2次，由科主任安排固定查房时间和查房人员或根据科室工作需要临时安排时间人员，主治医师査房每日1次，住院医师对所管患者每日至少査房2次。（2）査房前医护人员要做好准备工作。如病历，X线片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。査房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告简要病历，当前病情并提出需要解决的问题，主任
6、或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并下达指示。（3）对疑难，危重等特殊患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师，主任（副主任）医师查看患者，协助处理。（4）护理査房每周进行1次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际教学，研究解决疑难问题。2、进出病房顺序：按科主任、正副主任医师（正副教授）、管床医师、其他医师（职称由高到低）、实习医师的顺序进出病房。3、站位：查房的科主任（正、副主任医师或主治医师）站立于病人的右侧；管床医师与查房医师相对而立（站于病人的左侧）；管床其他医师按职称顺序站立于管床医师一侧，其他医师跟随站立管床医师一侧或站立于病人床尾。4、基本程
7、序和内容：（1）听取病历汇报：管床医师将病历交给查房医师后，向查房医师汇报病历情况，要求脱离病历汇报病史、查体及其诊断治疗等内容。（2）检查病人：查房的科主任（正、副主任医师或主治医师）根据汇报情况和病情，询问病史，作必要的查体，纠正下级医师在病史、查体中存在的问题。（3）提问与讨论：在查房过程中，查房的科主任（正、副主任医师或主治医师）要善于提问一些基本理论、基本知识和基本操作的问题。提问可以穿插于病历汇报、查体、讨论分析等查房的整个过程中。（4）病情分析：查房医师在提问与讨论的基础上，应对病人的病情进行较系统的分析，注意遵守保护性医疗制度和患者医疗信息保密制度。分析的重点内容放在结合病人特
8、点，运用国内外新进展、新观点，分析病人的发病原因、发病机理、诊断与鉴别诊断、制定具体的治疗措施等。特别要解释该病人所出现的异常症状和体征。分析时也可以围绕几个问题进行提问，由实习医师、管床医师等依次回答，以活跃查房气氛。（5）记录：由病房组长或指定医师对科主任（正、副主任医师或主治医师）查房内容做好准确记录，尤其是病情分析、诊断与鉴别诊断、治疗措施、下一步的诊疗方案等，管床医师在病历上做相应记录，经查房医师审阅后签名确认，各级医师对上级医师査房指示要认真执行并及时反馈。（6）查房持续时间：根据患者病情复杂程度而定，目的解决临床治疗问题。5、查房目的及时准确地制定患者入院后的治疗方案，保障患者治
9、疗安全，注重患者治疗效果，提高医疗质量和技术服务水平，同时开展培训和教学工作。二、査房制度1、科主任或主任（副主任）医师查房制度（1） 科主任、主任（副主任）医师每周查房1-2次，新入院患者三日内必须有1次。（2）参加人员包括：全科室主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。（3）査房程序:由主任（副主任）医师带领全面巡视本病房所有患者，但要主次分明，重点突出。对重点患者进行床旁问诊和查体，随后集中进行讨论。讨论首先由经治医师报告病历，介绍病情，并提出需要解决的问题；再由各级医师对有关问题发表意见，进行充分的讨论；最后由科主任总结，对有关问题进
10、行解答，对患者的诊断和治疗作出明确的指示，并在病历中科主任査房意见上做记录和签字。（4）主任（副主任医师）查房重点要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划；决定重大手术、特殊检查治疗及新的治疗方法。（5）抽查医嘱，病历和护理质量，发现重大缺陷，纠正错误、指导实践，不断提高医疗水平。（6）利用典型、特殊病例进行教学查房，对下级医师，进修医师和实习医师进行必要的教学和培训工作；定期做学术讲座，介绍本学科专业领域的新进展和新成果，以提高教学水平。（7）听取医师，护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。 （8）由病房组长或指定医师对科主任（副主任）
11、査房做査房记录，经治医师在病历上做相应记录，经主任医师（或副主任医师）审阅后签名确认，各级医师对査房指示要认真执行并及时反馈。2、主治医师査房制度（1）主治医师査房每日1次。（2）一般患者入院后首次查房不得超过48小时，危重患者入院后24小时内需有主治医师查房。（3）参加人员：本病房主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、责任护士。（4）主治医师査房要求对病房本组所管患者进行系统査房，要求面面俱到，随时处理。尤其对新入院、危重、诊断不明确、治疗效果不好的患者进行重点检查、讨论；检查病历并纠正其中错误记录；检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步诊疗计划和具体医嘱。（5）对危重病人应每
12、日随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。（6）对新入院病人，必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗困难的病例，提请主任医师（副主任医师）查房及专科会诊协助解决。（7）对疑难危重病例或特殊病例，应及时提请科主任组织定期科内大查房。（8）对常见病、多发病或特殊病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（9）检查核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新的发现，检查各项医疗记录、诊疗进度、治疗效果，发现问题，纠正错误。（10）检查总住院、住院医师、进修医师医嘱及医嘱执行情况，避免和杜绝医疗差
13、错事故的发生。签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。（11）向科主任提出病人出院、转科、转院问题。（12）主治医师或主治医师以上医生参加交代病情及手术签字。（13）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。（14）主治医师的查房记录可由住院医师及实习医师书写，但实习医师书写的记录须经带教老师审核并签名确认。3、住院医师査房制度（1）住院医师对所管的病人査房每日2次，上，下午各1次，必要时晚查房1次，实行对患者24h负责制。（2）住院医师査房应该全面巡视病房本组所管患者，分析各项检查结果，下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情
14、况。对危重、疑难、待诊、新入院、手术后患者，增加巡视次数，发现病情变化及时处理。（3） 住院医师应该在病历上及时记录査房结果，及时向上级医师报告诊断，治疗上的困难及患者病情变化，对重症患者应该24h内随时査房并在下班前向值班医师交班。（4）对危重、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。（5）及时修改试用期医师、实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方，化验检查等医疗文件。（6）向试用期医师、实习医师讲授诊断及鉴别诊断要点，体检方法，治疗原则，疗效判定，诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。（7）检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管
15、理方面的意见。必要时要了解患者的思想情况，做必要的解释和安慰等思想工作。（8）上级医师査房前，住院医师应该做好各项准备工作，如病历、X线片、各项有关检查报告和所需用的检查器材等，介绍病情或报告病例。（9）住院医师应该及时在病历上记录上级医师的査房意见，认真执行并及时反馈。4、节假日査房制度（1）节假日査房每日2次，管床医师上班1个半小时内查房。三线主任医师或副主任医师、二线主治医师、一线住院或进修医师和值班实习医师以及值班护士。（3）值班医师要坚守岗位，与二线医生或科主任保持联系畅通，随叫随到。（4）査房时应巡视病房所有患者。对手术后和疑难、危重以及急诊收入院的患者要重点检查和讨论，明确诊断，
16、制定治疗方案，对需要手术的患者应立即急诊手术。（5）对诊疗过程中出现的问题应及时上报科主任。5、急诊査房制度（1）急诊查房由急诊二线专业组长或副主任医师带领一线医师及实习医师査房，每日常规査房2次。（2）急诊二线和一线都应该保证随叫随到，对危重患者应随时査房观察病情变化，并及时收治患者。（3）急诊二线和一线对急诊留观的所有患者都应认真检查和讨论，分析各项检查结果，尽快明确诊断，决定治疗方案。对诊断不明确，危重和需要手术的患者应尽快收入病房。（4）每晚值班二线必须进行晚査房，掌握留观患者情况，及时收治患者。6、行政查房制度院领导及各职能科室负责人，可有计划地定期参加各科査房，检查了解患者治疗情况
17、和临床工作各方面存在的问题，及时研究解决。三、三级査房规范与注意事项三级査房是临床医疗的重要活动，具有病房常规诊疗工作和培训下级医师的双重功能。査房既要解决实际诊治问题，提高医疗质量，又是根据培训对象计划要求组织的临床医疗活动，有明确的目的。各级人员对三级查房应给予足够的重视。（一）三级査房规范1、科室査房和全院性査房（1）科室査房又分为全科性査房和医疗组査房。全科性査房每周必须1次，由科主任或指定的学科负责人主持，全体医师（含轮转医师，研究生，进修医师，实习医师），护士长及有关责任护士参加。（2）医疗组査房一般每日1次，由医疗组（区）负责人主持，组内人员参加。（3）在有多个专业的大学科，也可
18、以安排科主任或学科带头人，分别在不同时间对不同的专业组进行三级査房，原则上每个专业每周必须进行1次三级査房。（4）全院性査房根据需要不定期举行。2、査房内容和要求（1）三级査房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性，应结合具体病例密切联系相关的基础理论，临床知识和国内外进展，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。（2）三级査房病例应具有较大的疑难度，重点解决诊疗中的疑难问题，带教教师应指导轮转医师，研究生，进修医师，实习医师熟悉，掌握查房有关的各项工作，不但要注意提高他们的临床理论水平和诊治实践能力，还要通过查房传带良好的医德医风和学风。（3）进入病房时，查房主持人由经治医师陪同走在前面，其余人员
19、一般按专业技术职务依次相随，队形不要过于松散，应保持肃静。进入病房后，主持人立于患者右侧，经治医师及其上级医师位于患者左侧。主任查房时，责任护士长应备托盘及手电，叩诊锤，小手巾，酒精棉球，压舌板等常用查房器具，立于查房主持人的侧后方。如有院领导，来访专家或专业技术职务较高的同行参加，则由主持人邀其靠近床边。（4）全院性查房一般具有会诊和观摩性质，由院领导或院领导指派科室主任主持。机关及其它有关单位人员随同参加，以便了解病房管理情况，医疗工作中存在的问题及查房后各项工作的落实。院领导主持查房时，科主任和护士长应陪同左右，其余人员站位同上。（5）人员就位后，由经治医师向查房主持人主动报告病历。病历
20、报告要求简明扼要，实事求是，问题突出。上级医师可做简要纠正或补充，并据实回答主持人所提出的问题。主持人查体或查阅有关检查结果时，经治医师，护士长应主动协助配合，保证查房工作和谐有序。（6）查视患者后，病例讨论可在病区走廊或医师办公室进行。一般先由经治医师就所查患者的病史特点，诊断，治疗及存在的问题做较系统的发言，上级医师做纠正和补充发言，其余人员应积极发表个人意见，论点鲜明，各抒己见，最后由主持人集中大家意见做总结发言。主持人的发言应对病例的诊治问题有明确态度和指示，可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等。进修医师，实习医师应在讨论中大胆发言，提出问题，经治医师应对讨论发言做完整记录。
21、（二）注意事项1、查房主持人应于查房前23d（组内查房前12d）告知各组负责医师，并将查房内容和查房病例通知所属人员（含轮转医师，进修医师，研究生，实习医师）。所査病例的经治医师必须事先熟悉病情，准备好各项有关资料，总结提出诊治工作中存在的疑难问题，做好病情报告准备。参加人员均应做好发言准备。2、参加査房人员要求仪表整洁，举止端庄稳重，在病房中不得倚靠病床及围墙，病历及检查器材、X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。3、査房中应注意保密，不得在患者面前随意谈论其病情，更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论。患者不该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄漏。第四章
22、 查对制度查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。一、手术病人查对制度（一）手术室接病人时，
23、应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。（二）手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。（三）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病理检验。二、有关科室查对制度（一）检查科室查对制度1.采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2
24、.收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3.检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。4.检验后，复核结果。5.发报告，查对科别、病房。（二）血库查对制度1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。3.发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。（三）病理科查对制度1收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。2制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。3发报告时，复核检查项目、结果、
25、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。（四）放射科查对制度1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及目的。2发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。（五）理疗科及针灸室查对制度1各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。2低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。4针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。（六）特检科室查对制度1检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、住别、年龄、检查项目、
26、结果。（七）药房查对制度1配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。2配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。3发药时，实行“四查、一交代”：（l）查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；（2）查对标签（药袋）与处方内容是否相符；（3）查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；（4）查对姓名年龄；（5）交待用法及注意事项。第五章 分级护理制度一、特别护理1、适应对象病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积灼伤和“五衰”等。2、护理内容设立专人24小时护理，严密观
27、察病情及生命体征。制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理录单。备齐急救药品和器材，以便随时急用。认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。二、一级护理病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。每1530分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单。按需准备抢救药品和器材。认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。三、二级护理1、适应对象 病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活
28、动者等。每l一2小时巡视病人一次，观察病情。按护理常规护理。生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。四、三级护理 轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。每日两次巡视病人，观察病情。给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病人的病情动态及心态，满足其心两方面的需要。第六章 手术分级管理制度一、总则1、为了确保手术安全和手术质量，加强各级医师的手术管理，根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法要求，结合医院工作实际，特制订我院手术分级管理制度。2、各科室要组织全科人员认真进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内
