1、产房制度一、消毒隔离：1、无菌操作前后洗手、戴口罩符合标准，无菌操作符合要求2、治疗车清洁、物品摆放符合要求，进病房备有过敏抢救药品（肾上腺素、地塞米松、注射器等），快速手消毒剂及锐器盒，垃圾分类一次到位。3、静脉注射盘内的无菌治疗巾每天更换，抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间并签名，有效期2小时4、皮试液注明药名，做到现配现用，配置的肝素盐水不超过4小时5、启封抽吸的各种溶媒须注明开瓶时间，不超过24小时二、无菌物品保管1、无菌物品专柜放置，离地面20cm，距墙5cm，柜内清洁、无积灰，标记明显2、无菌包清洁、干燥、无破损，无过期，一次性无菌物品集中定点放置，规范使用，无过期3、
2、冰箱内无私人物品，食品与药品不混放，有温度计监控，温度符合要求三、消毒隔离1、治疗室、换药室、抢救室、操作间严格区分清洁区、污染区，室内整洁、物品放置有序，台面无积灰，诊查床单整洁，空气消毒规范，并有记录2、体温计使用后浸泡消毒、干燥存放，消毒液每日更换符合要求，血压计袖带、听诊器清洗消毒符合要求，记录及时3、氧气湿化瓶、吸引器瓶使用注明双日期，无过期，吸氧管使用规范，气管切开患者床旁备快速手消毒剂。4、特殊感染疾病有标记，感染的物品、器械分类放置，标识醒目，及时送供应室处理。四、污物的处理1、床单做到一床一巾一湿扫，擦桌巾做到一桌一巾一擦拭，用后及时清洗消毒2、污被服、污物入袋放置不落地，出
3、院床单及时做终末处理3、治疗室、换药室、病室、厕所用拖把分开，标记醒目(红、黄、绿、蓝)，拖把用后清洗符合要求，每天消毒后悬挂晾干4、痰盂清洗、消毒符合要求5、医疗废物处置符合院感要求五、综合管理1、消毒供应中心建筑布局合理2、设施、设备配备完善，符合规范要求3、有规章制度、工作流程及应急预案，具有专科特色，符合规范要求。并及时修订、完善，体现持续改进4、分区明确并有间隔，工作区域划分符合消毒隔离要求5、室内环境清洁，通风采光良好6、根据岗位不同配备相应的个人防护用品7、物品处理符合规范，有清洁及污染通道8、护理人员知晓各项制度、流程、应急预案与履职要求9、洁污区域间设有缓冲间，缓冲间内有洗手
4、设施10、感染控制制度与措施有监管，存在问题与缺陷有记录11、感染控制制度与措施执行率100%12、采取集中管理的方式，对重复使用的器械、器具及物品管理符合要求13、物资、水电气供应符合要求14对各项制度的成效、执行有评价及改进措施，定期征求临床意见、有记录及改进效果消15、毒液、酶浓度达标、有更换日期效果检测符合标准要求，有记录清洗、消毒、灭菌16、消毒方法正确、浓度时间准确、消毒效果合格灭菌设备运行正常每日消毒周转箱及收物车、每日清点总数17、干燥方法、温度、时间、效果合格灭菌日期、失效日期打印规范18、打包方法正确、质量合格要求19、物品交接准确，物品基数正确包内物品按要求放置，数量准确
5、，性能良好20、无菌间物品架标识清晰21、特殊科室、特殊物品有登记、及时电脑录入22、各级人员熟知各项消毒灭菌制度及流程23、质量控制过程有记录，符合追溯要求24、有岗位培训计划，体现工作特点25、定期对工作人员进行岗位培训，确保满足岗位要求26、对岗位培训有考核及效果评价27、对培训计划有落实评价与监督，体现持续改进，有记录六、产房感染不达标的整改措施整改内容：针对5月26日院感检查：环境卫生学监测医务人员手出现满视野大肠杆菌；治疗台物表出现四连球菌；无菌持物钳采样细菌明显污染等问题。讨论时间：参加者：整改措施：1、产方是消毒隔离重点科室，首先加强消毒隔离意识，时刻把消毒隔离放在第一位。2、
6、对于手出现满视野大肠杆菌，可能是操作前洗手不规范，未按七步洗手法认真洗手，洗手时应注意细节指缝及指尖；其次对入院分娩病人负责助产士也要检查基础护理是否合格。3、治疗台物表出现四连球菌，可能是清洁交接班时进修护士用擦过产床的抹布，清洗后再擦治疗台面，造成交叉。清洁交班前一定先拖地、通风后在清洁卫生。同时各班带教老师一定要检查进修生擦治疗台是否乱用抹布，一定要用固定治疗台的抹布清洁台面，用过后清洗抹布，并用含氯的消毒液浸泡晾干。4、无菌持物钳采样细菌明显污染，当天持物钳是在8点左右打开的，来检查时大约已经打开3小时，持物钳打开不到4小时就污染明显，可能是持物钳与冲洗会阴的镊子相互交叉，没有做到无菌
7、操作中注意无菌原则，以后凡本班使用完毕的持物钳及时收取。总之，在以后工作中大家一定要注意细节。清洁管理制度一、空气清洁要求1、每日通风两次，每次30分钟，有各班护士执行。夏季：北京时间中班19：00-19:30及夜班7:30-8:00.冬季顺延30分钟。2、使用动态消毒机消毒空气。消毒时间：夏季：北京时间中班19：30-20:30，夜班：7:30-8：30、白班11:00-12:00.冬季顺延30分钟。3、要求：有人的状态下消毒，消毒时必须关闭门窗。如果参观学习的人多或分娩病人多时，随时加强消毒一次。4、操作人员：有主班及中夜班护士打开动态消毒机，并做好空气消毒的记录。普通产房动态消毒机的遥控
8、器放在机顶上，隔离产房消毒剂的遥控器放在物品交接柜里，产房每位护士均必须熟练掌握动态消毒机的使用方法。5、每月15号后由连班护士做产房空气的细菌学监测，并有记录。空气培养应少于200cfu4产妇进入分娩室必须更衣、鞋、帽，做到橡皮垫、臀垫一人一消毒，用后立即用消毒液浸泡，刷洗晾干后在到供应室灭菌后再用，无菌产包一经打开超过1小时未用者必须重新更换。5、产房每次使用后，应用消毒液擦拭，然后才能重复使用。产房内不得放置非医疗用品。6、器械清洗室应具有冲洗池，接生后所产生的医用垃圾，必须按照医院医疗废弃物管理办法规定收集，转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。7、助产器械包内备有短脐专用
9、剪及无菌纱布，棉签、无菌手套等，禁止断脐器械与其他助产器混用；新生儿吸痰管一婴一管一用一灭菌；可重复使用的新生儿复苏设备，每次使用后进行消毒或灭菌；吸引器、吸引瓶及吸引管等以及手术后的手术器械应及时清洗干净后，送消毒供应室统一清洗、消毒或灭菌处理。8、各类物品如体温计、毛刷、洗手桶等，均按常规进行浸泡消毒处理。持物桶、持物镊 、敷料罐、器械盘等冲洗用品，每天用压力蒸汽灭菌；消毒液按规定时间进行更换。严格执行护理人员手卫生，落实院感基本要求，预防院内感染发生1、手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保证与有效的监
10、管措施。重症监护病房、新生儿科、血液净化中心等院感重点科室配备一定量的洗手池、干手器、患者床头配备速干手消毒剂；普通病房需配备一般的速干手消毒剂，便于连续操作时手部消毒使用。2、医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保操作的安全性。1）对病人处置时手卫生的具体要求:操作前后均要消毒手部；每位病人操作要求从清洁操作到污染操作。2）病人入院时及住院期间，做好手卫生宣传工作，每个洗手池旁配有洗手示意图，病区内有对病人及陪护的手卫生宣传栏。3）各个监护室每床位之间、各病区治疗台上、治疗车上、重点病区走廊根据院感办要求均放置有速干手消毒剂，提高护理人员手消毒依从性。3、使用合格的无菌医
11、疗器械。4、对有创操作的环境消毒遵循的医院感染控制的基本要求，加强急诊、重症监护病房、新生儿病房、儿科、血液净化室、手术科室、手术室、产中心供应室等重点科室管理。5、遵循的医院感染控制的基本要求处置手术后的废弃物。6、高度重视上呼吸道感染和腹泻等疾病流行时，及时上报，并严格按照 院内感染控制有关制度，做好护理工作以及病人和陪护的知识宣传和预防措施，规范流程，减少感染扩散。7、全院护理人员每年至少参加一次由医院感染控制科组织的院内感染培训，并有学习记录。消毒隔离制度1、护理人员上岗时要衣帽整洁，穿护士鞋；操作前后要洗手，必要时用消毒液浸泡，戴口罩。2、无菌操作时应严格遵循无菌操作规程，做到一人一
12、巾一消毒。3、无菌器械、容器、敷料罐等按规定时间灭菌与更换消毒液，标识明显。4、治疗室、换药室、注射室、手术室、监护室、隔离室、刮宫室、产房、婴儿室、供应室等应有严格的消毒制度并遵照执行，每月空气培养一次。5、传染病人及保护性隔离病人所住的病室应定期定时进行消毒并记录；特殊感染的病人严格执行传染病人消毒隔离制度。6、病床要做到一床一巾湿式扫床，床头柜一桌一巾进行擦拭，用后经消毒液浸泡、相关处理后备用。7、治疗室、办公室、病室、厕所用的拖把、抹布，应有明显标记，区分使用及放置。8、凡使用过的一次性注射器、针头等物均按处理办法执行。9、凡乙肝、丙肝病人，均要实行床边及用具等隔离制度，做到病人一览表
13、有标记。10、病室冬季也应该每日通风两次，每次15-30分钟，每周空气消毒一次。11、医用垃圾及生活垃圾分类处置符合要求。医院感染管理监控护士职责1、在护理部、护士长医院感染专职人员指导下，负责科室的环境卫生学监测、控制计划的实施，督导本科医院感染制度、消毒隔离技术、无菌操作技术、医疗废物、职业防护等工作实施情况。2、发现病人有院内感染征象，应及时通报主管医师上报病例，准确留取标本及时送细菌学检查及药敏试验。3、负责科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测与持续改进工作。4、每月进行医院感染管理质量检查与分析、持续改进工作。5、负责科室消毒药械配置和使用、一次性医疗用品使用和管理工作。6、负责科内
14、护理人员开展预防、控制医院感染知识的培训与记录。7、负责对保洁、配膳员、病人、陪护与探视人员的卫生学管理与日常宣教工作。消毒隔离质量评分表项目基本要求扣分标准扣分无菌操作20分无菌操作前后洗手、戴口罩1分/项无菌操作符合要求1分/项治疗车清洁、物品摆放符合要求1分/项治疗车进病房备有过敏抢救药品（肾上腺素、地塞米松、注射器等），快速手消毒剂及锐器盒1分/项静脉注射盘内的无菌治疗巾每天更换1分/项皮试液注明药名，做到现配现用，配置的肝素盐水不超过4小时1分/项启封抽吸的各种溶媒须注明开瓶时间，不超过24小时1分/项无菌物品保管20分无菌物品专柜放置，离地面20cm，距墙5cm，柜内清洁、无积灰，
15、标记明显1分/项静脉注射盘内的无菌治疗巾每天更换，抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间并签名，有效期2小时1分/项一次性无菌物品集中定点放置，规范使用，无过期1分/项冰箱内无私人物品，食品与药品不混放，有温度计监控，温度符合要求1分/项抢救车按规范要求管理1分/项治疗室、换药室、抢救室、操作间严格区分清洁区、污染区，室内整洁、台面无积灰，物品放置有序，1分/项特殊感染疾病有标记，感染的物品、器械分类放置，标识醒目，及时送供应室处理1分/项连续使用的氧气湿化瓶、吸引器每天更换消毒，并注明双日期，备用开封湿化瓶、吸引器瓶每周消毒一次1分/项诊查床单整洁1分/项治疗室、换药室、抢救室、操作
16、间每天空气消毒并有记录1分/项体温计一人一用一消毒，使用后浸泡消毒、干燥存放，消毒液每日更换1分/项病人各种引流瓶、袋不落地1分/项病危、气管切开患者床旁备快速手消毒剂1分/项污物处理20分床单做到一床一巾一湿扫，擦桌巾做到一桌一巾一擦拭，用后及时清洗消毒1分/项治疗室、换药室、病室、厕所用拖把分开，标记醒目(红、黄、绿、蓝)，拖把用后清洗符合要求，每天消毒后悬挂晾干1分/项痰盂处理符合要求，及时清洗，每周浸泡消毒二次1分/项医疗废物处置符合院感要求2分/项消毒供应室质量评价表项目评价标准分值减分综合管理40分消毒供应中心建筑布局合理（一处不符-2）2设施、设备配备完善，符合规范要求（一处不符
17、-1）2有规章制度、工作流程及应急预案，具有专科特色，符合要求，并及时修订、完善，体现持续改进（一处不符-1）6分区明确并有隔间，工作区域划分符合消毒隔离要求（一处不符-1）3室内环境清洁，通风采光良好（一处不符-1）2根据岗位不同配备相应的个人防护用品（一处不符-2）2物品处理符合规范，有清洁及污物通道（一处不符-1）3护理人员知晓各项制度、流程、应急预案与履职要求（一处不符-1）4洁污区域间设有缓冲间，缓冲间内有洗手设施（一处不符-1）2感染控制制度与措施有监管，存在问题与缺陷有记录（一处不符-1）3感染控制制度与措施执行率100%（一处不符-2）2采取集中管理的方式，对重复使用的器械、器
18、具及物品管理符合要求（一处不符-1）3物资、水电气供应符合要求（一处不符-1）2对各项制度的成效、执行有评价及改进措施，定期征求临床意见、有记录及改进效果（一处不符-1）4质量控制40分消毒液、酶浓度达标、有更换日期效果监测符合标准要求，有记录清洗、消毒、灭菌（一处不符-1）7消毒方法正确、浓度时间准确、消毒效果合格灭菌设备运行正常每日消毒周转箱及收物车、每日清点总数（一处不符-1）6干燥方法、温度、时间、效果合格灭菌日期、失效日期打印规范（一处不符-1）7打包方法正确、质量合格要求（一处不符-1）2物品交接准确，物品基数正确包内物品按要求放置，数量准确，性能良好（一处不符-1）5无菌间物品架
19、标识清晰（一处不符-3）3特殊科室、特殊物品有登记、及时电脑录入（一处不符-1）2各级人员熟知各项消毒灭菌制度及流程（一处不符-1）4质量控制过程有记录，符合追溯要求（一处不符-1）4岗位培训20分有岗位培训计划，体现工作特点（一处不符-2）4定期对工作人员进行岗位培训，确保满足岗位要求（一处不符-2）4对岗位培训有考核及效果评价（一处不符-2）4对培训计划有落实评价与监督，体现持续改进，有记录（一处不符-2）8项目检查内容扣分标准实扣分护士仪表10分仪表端庄，挂牌上岗1分/人病区设施及环境病室整洁、安静、舒适、安全1分/项各工作室物品放置有序包括护士站、治疗室、换药室、库房等。1分/项病人一
20、览表、床头牌、责任护士门牌准确1分/项推车、轮椅、备用氧气功能良好，定点放置，标识清楚1分/项有医院统一的各种护理标识包括护理级别、饮食、药物过敏、隔离等1分/项病房中心氧供、吸引、电源、床头呼叫器等设施性能完好1分/项病区有医院统一的分级护理公示牌切细化的转科分级护理标准1分/项有健康教育宣传栏，内容符合标准2分/项安全管理20分严格执行查对制度，做到三查七对1分/项严格执行输血规范，血交叉实行二人核对并签名。配血一次一人一管，输血一次一人一份，用后血袋封闭，24小时内送血库保存，护士长或助理核对签字4分/项过敏药物阳性标记醒目、齐全1分/项打印医嘱本或执行单上的各项操作完成后按要求签名，并
21、保存一年时间1分/项对突发应急意外事件有应急预案和程序，提问回答全面1分/项护理意外事件、差错及时上报、科室一周内组织讨论2分/项执行医院各项安全规章制度：如消防通道、电器使用安全1分/项执行输液卡规范，并保存一年1分/项规范使用各类巡视单，按要求及时填写1分/项药品管理15分特殊用药、治疗巡视单使用规范，刺激性强的药物使用安全留置针穿刺1分/项药柜整洁，各类药品定点放置，药品无过期变质，标签醒目1分/项毒麻、精神药品有专人管理上锁、每班交接，帐物相符、有登记1分/项10%氯化钾、10%氯化钠专柜放置，标识醒目4分/项物品管理15分各类固定物品（财产）有登记，科室电脑库存管理定期核查，帐物相符1分/项各类仪器妥善保管，有使用日期、使用流程说明和记录，定期维护并记录1分/项被服、器械每月清点一次，有记录，帐物相符1分/项护理业务管理20分掌握常用急救技术、急救流程、本专业理论知识和技术操作2分/项有本科护士工作流程、技术规范、疾病护理常规和岗位职责及培训2分/项护理人员责任心强，按照护理程序工作，每项工作认真扎实不弄虚作假2分/项病区质量管理评分
