皮肤性病科科2020年医疗质量管理与持续改进实施方案Word文件下载.docx

1、（二）工作职责：1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和 本科室医疗质量管理制度；2、制订科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与 控制工作；3、制订科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；4、每月对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出 整改措施并组织实施；5、对科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、 技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育； 6、按照有关要求报送科室医疗质量管理相关信息。二、科室医疗质量与安全监测指标（-）门诊病历合格指标门诊病历合格率之90% ;（二）门诊处方合格指标 门诊处方合格率299% ;（三）医师

2、按时出诊指标医师按时出诊率100% ；（四）法定传染病报告指标 法定传染病报告率100% ；（五）手术安全核查指标 手术安全检查100% ;（六）抗菌药物使用率指标 抗菌药物使用率20% ;（七）手术知情同意指标手术知情同意率100% ；（A）门诊接诊人次（九）手卫生执行指标手卫生正确率290% ;手卫生依从率280%。三、质量持续改进计划及具体措施1、科室质量安全教育培训的计划序号培训方式培训内容培训时间1讲座、操作、演示、考核三基三严培训及技能考核第一季度2讲座皮肤病常见病诊疗指南第二季度3全面质量管理知识与管理工具第三季度4法律法规及规章制度第四季度四、日常质量安全科室自查的计划、分工与

3、内容。（一）结果质量：1、门诊病历合格指标：医务科定期内网反馈合格率。2、门诊处方合格、抗菌药物使用率指标：药剂科定期内网反馈。3、医师按时出诊指标：科室医师严格按照医院规定上班时间出诊。4、法定传染病报告指标：分病种由科室专门负责人负责法定传染病 的上报。5、手术知情同意指标：每日由专人检查监督。6、手术安全检查：严格执行三查九对7、门诊接诊人次：从医生工作站的门诊工作量中查询。8、手卫生执行指标：科室每月抽查科室人员手卫生执行情况。（二）过程质量由专人进行不定时抽查，查看门诊病历书写是否完整，医嘱处方、 手术操作是否符合诊疗规范。（三）三基培训1、在岗人员均要参加三基培训，因有事未能参加者

4、后边抽时间 再次进行培训。2、年龄在50岁以下的医师及技师每季度要进行三基考核，考 核分为笔试答题和实际操作，未通过者进行补考。五、定期总结、持续改进每月对质量监测指标分析评价，肯定成绩，找出差距，分析原因， 持续改进。每月对日常医疗质量与安全管理主要监管项目的检查情况， 逐一听取汇报，对职能科室反馈问题进行梳理，对重要问题、系统问 题分析原因，提出对策。科室内的质量检查与管理，以及时发现、及 时改进问题为目的，但是对检查中发现的个别医务人员违背规章制度、 违背诊疗规范、不履行岗位职责，工作拖拉等现象科内视情况轻重， 扣罚绩效工资，必要时报告医院，由院方处理。其他奖罚规定按医院 有关规定执行。坚持科室质控会。科室至少每月召开一次质控会，质控会由科主 任主持，会上常规内容有，a.医疗质量与安全监测指标分析。b.科室 自查质量管理项目中发现主要问题、系统问题。要求负责每项质量检 查的“专员”，在会前汇总每项检查情况。c.患者就诊期间反映的重要问 题。d.职能科室检查反馈的问题。分析指标变化趋势、异常指标原因； 每月找出12个重要问题，讨论问题成因，提出改进措施、跟踪验 证改进效果。每季度最后一月的质控会，分析季度指标完成情况，找出典型质 量管理项目或指标，使用质量管理工具，分析原因、变化趋势、改进 效果等。2019-1-10皮肤性病科科质量安全管理小组