1、老年期抑郁障碍的抑郁核心特征与其他年龄 段发病者无差别JCD-10和DSM-5中并未将其单独 进行讨论。但是,老年患者固有的生物、心理、社会 因素不可避免地对抑郁障碍的临床表现产生影 响。老年患者抑郁发作的核心症状包括心境低落、 快感缺失和兴趣减退，但常被其他主诉掩盖，而情 感痛苦与动机缺乏等症状常常与抑郁密切相关，并 且年龄愈大越明显气老年期抑郁障碍常见临床特征包括以下内容。1.焦虑/激越:焦虑和激越是老年期抑郁障碍 最为常见而突出的特点，以至于掩盖了抑郁障碍的 核心主诉。主要表现为过分担心、灾难化的思维与 言行以及冲动激惹。2,躯体不适主诉突出：老年期抑郁障碍患者可 因躯体不适及担心躯体疾
2、病辗转就诊多家医院，表 现为包括慢性疼痛的各种躯体不适，历经检查及对 症治疗效果不佳，其中以多种躯体不适为主诉的 “隐匿性抑郁”是常见类型。3.精神病性症状:精神病性抑郁常见于老年 人,神经生物学易感因素、老龄化心理和人格改变 以及社会心理因素均与老年重性抑郁发作时伴发 精神病性症状密切相关。常见的精神病性症状为 妄想，偶有幻觉出现，需警惕是否存在器质性损 害。疑病、虚无、被遗弃、贫穷和灾难以及被害等是 老年期抑郁障碍患者常见的妄想症状。4,自杀行为:抑郁是老年人自杀的危险因素， 老年期抑郁障碍的危险因素也是其自杀的高危因 素气 与年轻患者相比，老年期抑郁障碍患者自杀 观念频发且牢固、自杀计划
3、周密，自杀成功率高。 严重的抑郁发作、精神病性症状、焦虑/激越、自卑 和孤独、躯体疾病终末期、缺乏家庭支持和经济困 难等因素均可增加老年人的自杀风险。5.认知功能损害:认知功能损害常常与老年期 抑郁障碍共存。认知功能损害可能是脑功能不全 的体现，是抑郁的易感和促发因素，晚发抑郁障碍 （60岁以后起病）患者长期处于抑郁期，可增加痴 呆的风险，甚至可能是痴呆的早期表现回。抑郁发 作时认知功能损害表现是多维度的，涉及注意力、 记忆和执行功能等，即使抑郁症状改善之后认知损 害仍会存在较长的时间。6.睡眠障碍:失眠是老年期抑郁障碍的主要症 状之一，表现形式包括入睡困难、易醒、早醒以及矛 盾性失眠。失眠与
4、抑郁常常相互影响，长期失眠是 老年期抑郁障碍的危险因素，各种形式的失眠也是 抑郁障碍的残留症状气睡眠相关运动障碍包括不 宁腿、周期性肢体运动障碍以及快速眼动期睡眠行 为障碍等也常出现在老年期抑郁障碍，需注意排查 脑器质性疾病、躯体疾病以及精神药物的影响。二、筛查、评估与诊断老年期抑郁障碍的筛查、评估和诊断建立在完 整的病史米集、精神检查、体格检查与实验室检查 基础上。（一）症状学评估1.抑郁评估:ICD-10中有关轻度、中度、重度抑 郁的诊断标准，还需结合合并的躯体疾病、功能状 态等综合判断。HAMD和蒙哥马利抑郁量表是常 用的评价抑郁严重程度和疗效的量表。老年抑郁 症状问卷、患者健康问卷、老
5、年抑郁量表、Zung氏 抑郁自评量表等可用于社区和专业医疗机构中抑 郁自评筛查，其中老年抑郁症状条目易理解，适合 我国老年人社会文化特点网。2.认知功能评估:通过认知功能筛查量表如 MMSE、蒙特利尔认知功能评估量表，可以初步了 解患者认知功能,为抑郁与痴呆的鉴别诊断提供线 索。还可以选择单项认知测查如数字广度测验、范 畴流利测验及记忆测查等细化评估患者的认知功 能损害情况。3.自杀风险评估：每例患者均需评价自杀风 险,询问患者的自杀意念、自杀计划、自杀准备、目 前及既往的自杀行为，自杀手段的便利性及可及 性，自杀的危险因素及保护因素等。4.其他精神症状评估:意识状态、焦虑症状、睡 眠障碍等与
6、老年期抑郁障碍诊断和治疗措施选择 有关,幻觉、妄想、紧张症、木僵等精神病性症状是 紧急精神科干预的指征，可以通过精神检查进行评估。（二）生物学评估1.共病躯体疾病和神经系统疾病:老年患者合 并多种躯体疾病,应注意躯体疾病本身及对其治疗 所带来的风险。主要包括心脑血管病、慢性疼痛、 自身免疫病、内分泌代谢疾病、肿瘤以及脑血管病、 帕金森病等神经系统疾病，需评估其与抑郁发生的 关系，以及其对抑郁治疗的影响。2.药物使用：包括处方药与非处方药、中药 等。需筛查多重用药、药物相互作用和药物不良事 件的风险，应注意药物的依从性问题以及了解精神 活性物质使用史。利血平、服乙喧、甲基多巴、奎尼 丁、普蔡洛尔
7、、类固醇、非街体类抗炎药、白细胞介 素-2、抗肿瘤药、酒石酸伐尼克兰、托此酯等均可导 致抑郁。3.重要实验室和脑影像学检查:如全血细胞分 析、肝功能、肾功能、血糖、电解质、甲状腺功能、维 生素Bn与叶酸浓度、血清白蛋白、心电图、脑电图、 颅脑01和（或）MRI等。4.营养评定:注意患者体重、饮食习惯、胃肠道 功能的改变。当患者体重1个月内减少5%或6个 月内减少10%,提示存在营养不良,应给予营养支 持。还应注意患者有无水肿及脱水的情况,另外， 低白蛋白血症、低胆固醇血症是反映营养不良的非 特异性指标。（三）心理社会评估1 .生活事件评估:评估丧偶、生病、搬迁等生活 事件对情绪和生活的影响,并
8、需特别关注持续负性 生活事件的影响。2.日常生活能力和功能状态评估:对患者治疗 康复有影响,为制定长期医疗计划和进行预后估计 提供参考信息。3.家庭状况与社会支持:包括患者的教育文化 背景、工作经历、人际关系、人格特征、宗教信仰,丧 偶等应激事件，与谁一起居住以及患病后由谁来照 顾,注意有无忽视或虐待老人的问题。（四）临床诊断老年期抑郁障碍在疾病分类学上并非一个独 立的疾病单元，须遵循ICD-10诊断标准进行抑郁 发作和复发性抑郁障碍的诊断，注意区分重性抑郁 和亚临床抑郁，以及抑郁发作是独立发生还是附加 于其他疾病。对于同时患有其他躯体疾病的老年 人，在进行抑郁发作诊断时,需要考虑两者之间的
9、潜在关系，包括：（1）抑郁症状可能是躯体疾病的先 兆；（2）抑郁症患者可能合并潜在的躯体疾病； （3 ）抑郁症状可能由躯体疾病所致。（五）临床特殊情况1.神经认知障碍合并抑郁发作：痴呆诊断之 后，患者出现典型的抑郁症状,持续时间2周以上， 在排除檐妄、物质滥用、药物中毒等其他原因之后， 可作出痴呆合并抑郁发作的诊断凹。阿尔茨海默 病及血管性认知损害合并抑郁发作均较常见。抑郁发作早于认知障碍时，需考虑两种临床可 能性:其一,抑郁发作导致认知功能下降，常以执行 功能下降、注意力受损、记忆提取迟缓等为主要特 征。认知功能随抑郁症状的缓解而逐步缓解。其 二,抑郁发作可能是认知损害的早期征兆,经抗抑 郁
10、药治疗后，尽管抑郁症状有部分缓解，而认知损 害持续存在。临床中难以确定认知障碍与抑郁症状发生的 先后顺序时,也应警惕抑郁症状可能是认知障碍出 现或加重的风险因素。应详细询问病史，了解患者 的认知行为变化规律，完善认知功能与生活能力评 估，以及神经影像学检查,必要时需进行脑脊液或 正电子发射计算机断层显像（PET-CT）检查，加以 鉴别四。在临床缺乏全面检查的情况下,应该在治 疗抑郁症状的同时随访认知功能，以期较早发现患 者的认知功能改变状况。2.卒中后抑郁:脑卒中后患者出现情绪低落或 无欲等核心症状,伴失眠、厌食等躯体症状,对康复 训练等缺乏参与兴趣,应考虑脑卒中后抑郁发作的 临床诊断。ICD
11、-10中将卒中后抑郁归入器质性心 境障碍，卒中后抑郁的诊断需要根据病史、体格检 查、辅助检查以确认抑郁系卒中直接所致。卒中后 导致的失语、淡漠、认知功能损害等神经行为结局 可能会掩盖和影响抑郁的诊断，临床中应与卒中后 出现的其他认知行为综合征，如情绪不稳、淡漠、额 叶执行功能障碍等进行鉴别。中国医师协会2016 年在卒中后抑郁临床实践的中国专家共识中提 出，卒中患者9个抑郁障碍常见症状中出现3个且 包含1项核心症状，持续1周以上，可作为卒中后抑 郁的症状诊断标准。3.帕金森病合并抑郁发作:帕金森病合并抑郁 发作的患者较少有内疚、自责、无价值感等表现,大 部分尚未达到重性抑郁发作的诊断标准。帕金
12、森 病抑郁的临时诊断标准回为:以情绪低落、缺乏愉 快感为核心症状，持续时间2周以上，即可作出帕 金森病合并抑郁的诊断。帕金森病患者的“开关” 现象会影响抑郁症状的波动，通常统一在“开”期进 行评估。对于存在运动波动的帕金森病患者应评 估并整合近2周内“开”期和“关”期的抑郁症状，仅 在“关”期出现的抑郁发作应诊断为阈下抑郁。三、治疗和干预（一）治疗目标和基本原则老年期抑郁障碍的治疗目标是有效改善症状, 减少自杀率,防止复燃复发，促进功能康复,提高生 活质量。治疗的基本原则包括：（1）准确识别并鉴 别不典型症状，对焦虑、失眠、躯体症状等突出症状 选择有针对性的治疗措施,坚持个体化治疗原则。（2）
13、充分考虑年龄增长对药物代谢动力学和药效学 产生的影响，调整药物剂量,严密监测不良反应。（3）老年患者常合并多种躯体疾病,有多种合并用 药,治疗时尽可能减少非必需药物的使用,特别关 注药物相互作用。（4）老年患者治疗依从性差,具有 较高治疗中断率以及高自杀风险，需加强有关疾病 知识的宣教,提前做好风险防范。（5）药物治疗与心 理治疗并重,物理治疗、体育锻炼以及生活方式调整 等均可作为治疗选择。（6）巩固维持期治疗与急性期 治疗同等重要，应注重复发预防和整体功能康复。（二）治疗策略1.基础治疗:保障营养摄入和积极治疗基础躯 体疾病，鼓励患者规律起居、参加娱乐活动、增加人 际交往等,丰富生活内容。体
14、育锻炼可以作为轻中 度老年期抑郁障碍患者的一线治疗以缓解抑郁症 状,锻炼身体与抗抑郁药合并可用于治疗难治性抑 郁四。建立和完善由专科医生、基层卫生保健人 员、社会工作者及家庭成员共同参与的老年期抑郁 障碍多学科团队协同照料模式以坷,从临床症状缓 解延伸到全面功能康复。2.药物治疗：药物在老年患者胃肠中吸收缓 慢，易出现消化道不良反应;亲水化合物分布体积 减少,亲脂性药物分布体积增加，调节机制下降;首 过效应减弱;经肾脏排泄随年龄的增加而减少，药 物代谢清除率下降,血药浓度蓄积可能性加大;药 物敏感性改变以及身体内环境稳态受损，药物不良 反应如抗胆碱能作用的影响更大;药物间相互作用 突出等。因此
15、,在选择使用药物时建议遵循以下原 则:尽量单一用药;起始剂量为成人推荐剂量的1/2 或更少，在开始治疗2周内复诊了解药物耐受性； 老年患者药物应答时间延长，起效时间412周，甚 至16周，缓慢加量获得最大缓解率,确保足量足疗 程;治疗过程中检查药物的依从性,整个治疗过程 中严密监测药物不良反应；注意药物相互作用,特 别是与躯体疾病治疗药物的相互作用；减停或换药 应逐渐进行,避免如5-HT综合征等撤药反应;老年 期抑郁障碍患者复发率较年轻患者高,急性期药物 治疗后需要更长的巩固维持治疗，巩固维持治疗时 间为12个月以上，多次复发的老年期抑郁障碍患 者建议长期维持治疗皿。抗抑郁药治疗是老年期抑郁障
16、碍的主要治疗 措施，老年患者接受抗抑郁药治疗可以减轻抑郁症 状,缓解抑郁发作，总体疗效与年轻人相当。常用 抗抑郁药的建议起始剂量和治疗剂量如表1所示, 因老年人药物耐受性较差,仍建议个体化调整初始 用药剂量。伴心血管疾病患者可以酌情选择安全 性较高、药物相互作用较少的治疗药物如舍曲林 等。伴有明显焦虑、疼痛等躯体症状的患者可以选 择有相应治疗作用的抗抑郁药如文拉法辛、度洛西 汀等，可考虑短期小剂量合并使用苯二氮蕈类药以 及其他抗焦虑药。伴有明显睡眠障碍的患者也可 选则具有镇静和睡眠改善作用的抗抑郁药,如米氮 平、曲哩酮等。难治性抑郁和单纯抗抑郁药疗效不 佳的患者可以考虑抗抑郁药之外的其他药物增
17、效 治疗，如第2代抗精神病药喳硫平、阿立哌哩等。 中枢兴奋剂对部分迟滞、低动力状态老年抑郁障碍 患者有效，但尚无有效性验证，临床使用需谨慎。 关于锂盐的抗抑郁增效作用结论不一致，老年人应 慎用网。3.心理治疗:心理治疗能改善老年抑郁障碍患 者的无助感、无力感、自尊心低下以及负性认知，但 目前心理治疗在老年人中应用并不充分。适用于 老年人的心理治疗方法包括支持性心理治疗、认知 行为治疗、问题解决治疗、人际关系治疗、行为激活 治疗、生命回顾治疗以及正念治疗等，主要的心理 治疗方法见表2。老年期抑郁障碍治疗中可以单 独采用心理治疗和（或）药物治疗联合应用。心理 治疗一般需要24个月才能显现疗效，老年
18、期抑郁 障碍治疗中更倾向于心理治疗与其他治疗措施联 合使用四。4.生物物理治疗:电休克治疗疗效肯定，起效 快并对自杀、拒食、伴有精神病性症状的患者更有 优势，而改良电休克治疗安全性更高,更适用于老 年期抑郁障碍患者。较低频率的改良电休克治疗 也可以作为部分老年期抑郁患者的维持治疗措 施网。老年患者电休克治疗前需评估心肺功能，主 要的不良反应为认知功能减退和意识障碍，若患者 不良反应明显建议终止电休克治疗。重复经颅磁刺激治疗、深部脑刺激治疗、迷走 神经刺激治疗和光照治疗等的疗效和安全性还有 待在老年人中进行试验验证。（三）治疗中需特别注意的情况1.伴有认知障碍:伴有执行功能障碍的老年期 抑郁障碍
19、患者对抗抑郁药治疗应答不足刖时，可以 使用具有认知改善作用的抗抑郁药如舍曲林或问 题解决心理治疗。无法明确诊断痴呆或抑郁性假 性痴呆的情况下，建议首先选择抗抑郁药治疗。痴 呆合并抑郁时，建议在采用认知改善药物治疗的基 础上合并抗抑郁治疗。2.躯体疾病共病:患有心脑血管疾病、甲状腺 疾病、肿瘤等躯体疾病的老年患者共病抑郁障碍较 常见，抑郁治疗后更易复发。患者在治疗躯体疾病 的同时，建议根据躯体疾病耐受情况选择安全性 高、与躯体治疗药物相互作用少的抗抑郁药改善抑 郁症状,在躯体状况允许的情况下可以试用改良电 休克治疗。3.抗抑郁疗效不佳的处理:在回顾诊断准确性 及排除治疗不依从等影响因素基础上，可
20、以依次考 虑调整为换用另外一种抗抑郁药、两种抗抑郁药合 并使用、合并其他增效治疗药物以及换用或合并改 良电休克治疗措施。四、小结老年期抑郁障碍指60岁及以上老年人中出现 的抑郁障碍，具有异质性，临床表现抑郁核心症状 不突出，而焦虑/激越、精神病性症状、认知功能损 害、自杀、睡眠障碍等特征较明显。老年期抑郁障 碍筛查、评估和诊断以病史、躯体和精神检查、实验 室检查为基础，全面评估临床症状、实验室和辅助 检查以及社会心理问题进行诊断，并注意甄别躯体 疾病和神经系统疾病共病抑郁。老年期抑郁障碍 的治疗可以改善老年人的生活质量、降低自杀风 险,促进整体健康水平。SSRIs类药物和心理治疗 都可作为治疗
21、首选,改良电休克治疗和支持性治疗 也适用于老年期抑郁障碍患者。巩固和维持期治 疗与急性期治疗同等重要。执笔人:孙新宇、况伟宏、王华丽参与共识撰写与讨论人员（按姓氏笔画顺序）：于欣（北 京大学第六医院北京大学精神卫生研究所北京市痴呆诊 治转化医学研究重点实验室国家精神心理疾病临床医学表1老年期抑郁障碍治疗中主要的抗抑郁药药物种类建议起始剂量（mg/次）建议治疗剂量（mg/d）药物特点常见不良反应SSRIs舍曲林西猷普兰艾司西猷普兰 氟西汀12.5-25.051051050-2002010（监测使用20 mg）20-40一线治疗药物，具有良好的耐 受性，使用方便,总体安全性较 高低钠血症、静坐不能
22、、锥体外系症状、 食欲下降、窦性心动过缓以及便秘、尿 潴留等。因剂量依赖性延长间期 和药物相互作用等安全性问密,FDA 提示60岁的患者使用CYP2C19抑 制剂时，如西猷普兰应注意药源性QT 间期延长，可选用舍曲林等心血管方 面安全性较高的药物帕罗西汀氟伏沙明2550-150SNRIs文拉法辛度洛西汀25.0-37.520-3075-22540120可作为SSRIs的替代治疗，可以 较好缓解老年患者焦虑、抑郁 症状，并能改善疼痛等躯体症 状，较大剂量文拉法辛可以改 善患者的低动力状态可引起剂量相关的舒张期高血压， 患高血压的老年患者使用时应注意 进行监测。少数患者出现胃肠不良 反应、头晕头痛
23、、5-羟色胺综合征等NaSSA米氮平7.515 45可作为SSRIs和SNRIs的替代 治疗，以米氮平为代表，伴焦 虑、失眠、厌食和体重下降老年 人可以选用，也可用于药源性 帕金森综合征和震颤的抑郁障 碍患者过度镇静、口干便秘、血压降低、食 欲、体重增加和高血糖三环及四窗阿米替林马普替林12.5抗抑郁作用疗效较好，可以作 为上述几类药物治疗无效的备心律失常、体位性低血压、尿潴留、 麻痹性肠梗阻、青光眼、口干便秘 等，因其抗胆碱作用可能加重认知 损害及意识障碍氯米帕明50 75单胺氧化酶抑制剂 吗氯贝胺100-300虽然对非典型抑郁症有效，但 较少健甬需限制饮食和避免与5-羟色胺药物 合用,可引
24、起体位性低血压及失眠去甲肾上腺素和多巴 胺再摄取抑制剂对困倦、疲劳较突出的患者可 以尝试使用可诱发癫痫发作安非他酮37.5-75.0150-3005-羟色胺受体拮抗剂 和再摄取抑制剂曲哩酮具有抗焦虑、抑郁作用,低剂量 治疗对伴睡眠障碍的老年人有 效，且对睡眠结构影响较小过度镇静、体位性低血压、低钠血 症、阴茎异常勃起褪黑素受体激动剂 阿戈美拉汀25-50具有抗抑郁作用，可以作为治 疗选择恶心、头晕、肝功能损害、多汗，目前 无老年人群临床试验证据中草药制剂圣约翰草提取物片1片24片安全性较高，具有缓和、改善抑 郁情绪的作用圣约翰草使用时应注意可能引起光 过敏舒肝解郁胶囊1粒24粒注:SSRIs为
25、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂；SNRIs为5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂；NaSSA为去甲肾上腺素能与特异性 5-羟色胺能抗抑郁药;FDA为美国食品药品监督管理局表2老年期抑郁障碍治疗的主要心理治疗方法心理治疗方法基本理念优势及局限性认知行为治疗针对患者的适应不良认知行为模式,改善患者焦虑、抑 郁情绪以及改善人际关系研究证据较多的一种有效心理治疗方法,与抗抑郁药联 合应用比单独使用认知行为治疗或单独应用抗抑郁药疗 效更好人际关系治疗关注老年人角色转换、悲伤和人际关系处理为一种独立的老年期抑郁障碍心理治疗措施，与抗抑郁 药联合治疗可以减轻抑郁症状.对伴躯体疾病和认知损 害的老年人不具优
26、势问题解决治疗着重于对患者既往生活事件的评价并进行重新认识对老年期抑郁障碍患者抑郁症状改善明显,特别适合有 显著执行功能障碍的患者研究中心），于恩彦（浙江省人民医院），王华丽（北京大学第 六医院北京大学精神卫生研究所北京市痴呆诊治转化医 学研究重点实验室国家精神心理疾病临床医学研究中 心）,毛佩贤（首都医科大学附属北京安定医院）,宁玉萍（广 州市惠爱医院广州医科大学附属脑科医院）,刘铁桥（中南 大学湘雅二医院）,孙新宇（北京大学第六医院北京大学精 神卫生研究所北京市痴呆诊治转化医学研究重点实验室 国家精神心理疾病临床医学研究中心）,安翠霞（河北医科 大学第一医院），肖世富（上海交通大学医学院附
27、属精神卫 生中心），况伟宏（四川大学华西医院心理卫生中心）， 吴东辉（深圳市康宁医院深圳市精神卫生中心），尚兰 （北京回龙观医院），陈炜（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）， 洪霞（中国医学科学院北京协和医学院心理医学科）,解恒革 （解放军总医院南楼神经内科）参考文献1Alexopoulos GS. Depression in the elderly J.Lancet, 2005, 365（9475）:1961-1970.DOI：10.1016/S0140-6736（05）66665-2.2Taylor WD. Clinical practice. Depression in the elderl
28、yJ.NEngl J Med, 2014,371（13）：1228-1236.DOI：10.1056/NEJMcpl402180.3Manetti A, Hoertel N, Le SY, et al. Comorbidity of late-life depression in the United States: a population-based study J. Am J Geriatr Psychiatry, 2014,22（11）:1292-1306. DOI: 10.1016/j.jagp.2013.05.001.4Ohio L, Vaggi M, Amore M, et al. Unmet nee
