1、医院医疗事故及医疗纠纷管理制度第三章 医疗事故及医疗纠纷管理制度文件名医疗事故分级标准电子文件编码YYZL-03-001页码4-1一、一级医疗事故系指行为人过失直接造成病人死亡的医疗事故。但凡病人因病情重笃或疾病晚期衰竭濒临死 亡，而行为人虽有过失，但属偶合因素者，不能认定为医疗事故。二、二级医疗事故系指行为人过失，直接造成病员严重残废或严重功能障碍的医疗事故。分为二级甲等和乙等 医疗事故两类。1.二级甲等医疗事故的标准为凡造成下列情形者之一：(1)植物人；(2)昏迷，临床确认不可恢复者；(3)痴呆；(4)严重智力障碍；(5)双目失明；(6)双目视力小于1米指数，经治疗不可恢复者；(7)缺失一
2、侧眼球；(8)胃、肠或膀胱等永久性造瘘；(9)主要脏器受损，需依赖药物或器械维持功能，临床确认不可恢复者； (10)双手截肢；(11)双上肢功能全废；(12)一足一手截肢或功能全废；(13)双下肢功能全废或严重功能障碍(含双下肢高位截肢、双髋关节强直、双膝关节 强直)；(14)双足截肢；(15)二便失禁，临床确认不可恢复者；文件名医疗事故分级标准电子文件编码YYZL-03-001页码4-2(16)截瘫或偏瘫，肌力不足三级者；(17)慢性再生障碍性贫血；(18)二级乙等事故两条及其以上者；(19)其他相当上列情形者。2.造成下列情形之一者为二级乙等医疗事故：(1)视力、视野较严重损害，丧失部分工
3、作和生活能力；(2)两耳全聋；(3)误摘一侧肾脏；(4)肾脏损害，临床确诊肾功能不全者；(5)偏瘫，肌力三、四级者；(6)脊柱侧弯30度以上；(7)脊柱后凸成角30度以上；(8)原有脊柱、躯干或肢体畸形，又严重加重者(除外脊柱结核病灶清除畸形加重的) ；(9)双下肢肌萎缩，肌力二级以下，依赖器械也不能维持功能的；(10)一肢截肢或功能全废；(11)未婚或已婚未育男女生殖功能丧失(包括育龄妇女子宫切除，其子女已亡者)； (12)具有三级甲等两条及两条以上者；(13)其他相当上列情形者。三、三级医疗事故系指行为人的过失，直接造成病员残废或功能障碍的医疗事故 。分为三级甲等和乙等医疗事故两类。1.三
4、级甲等医疗事故的标准为凡造成下列情形者之一：文件名医疗事故分级标准电子文件编码YYZL-03-001页码4-3(1)视力、视野损害但未丧失工作和生活能力；(2)双耳听力明显减退(在60分贝以上)；(3)声带或喉部受损伤，对发音有明显影响的；(4)主要脏器功能有改变(有临床和客观检查指标)，但不需要借助药物或器械维持的 ；(5)食道损失，吞咽困难；(6)致原正常尿道狭长，排尿困难；(7)育龄妇女子宫切除；(8)脊柱或躯干畸形，功能有一定程度影响的；(9)主要关节功能受一定影响，但基本可坚持正常生活和工作的；(10)缺失任何一手拇指；(11)除拇指外，其余四指中缺失任何三指以上；(12)缺失任何一
5、手两指及其掌骨；(13)前臂强直；(14)肩关节、腕、髋、膝、踝等任何之一大关节活动度丧失50%；(15)肘强直，活动度小于90或中立位活动度小于10；(16)其他相当上列情形者。2.凡造成下列情形之一者为三级乙等医疗事故：(1)主要脏器受损后功能有一定改变，有临床症状和客观检查所见的；(2)体腔或组织深部遗留纱布、器械，需要重新实施手术的；(3)开错手术病人、手术部位或脏器，造成组织、器官较大创伤的；(4)缺失一足的全部足趾；(5)其他相当上列情形者。四、医疗差错文件名医疗事故分级标准电子文件编码YYZL-03-001页码4-4所谓“医疗差错”是指在诊疗护理工作中，医务人员确有过失，但并未或
6、经及时纠正后未给病人造成死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的严重后果的程度，因此医疗差错从本质上来说是同医疗事故相同的，不同的仅是损害后果程度上的差异。医疗差错根据其造成后果程度不同又可分为一般差错和严重差错。一般差错是指基本上未给病人造成任何损害后果，严重差错则指医疗过失已给病人造成一定的不良后果，例如增加病人的痛苦，延长病程治疗时间，发生轻度并发症，增加病人经济开支，出现明显的不适症状等。文件名非医疗事故医患纠纷处理规定电子文件编码YYZL-03-002页码6-1医患纠纷可分为医疗纠纷和非医疗纠纷，后者即由医疗以外的原因引起的纠 纷；医疗纠纷又可分医疗过失纠纷和非医疗过失纠纷；非医疗纠纷
7、和非医疗过失纠纷统称为 非医疗事故的医患纠纷。一、非医疗过失纠纷1.什么是非医疗过失纠纷这是非医疗事故的医患纠纷中的大多数，主要包括医疗意外、并发症和疾病自然转归等情况，对于医疗意外、并发症的情况，除医疗事故处理办法第三条规定的内容以外，许 多省、自治区、直辖市人民政府在颁发医疗事故处理实施细则时对此作了补充规定。2.在医疗护理工作中，有下列情形之一的，不属医疗事故：(1)虽有诊疗错误，但未造成病员死亡、残废、功能障碍的；(2)医护人员按规定进行检查和治疗仍发生意外的：例如猝死、栓塞、心跳骤停、内 脏血管自发性破裂,医疗器械事先经过仔细检查，但在操作过程中突然发生故障导致意外的 ；(3)在药物
8、(包括生物制品)正常剂量的治疗过程中发生毒副反应的；(4)手术过程中，因手术部位严重粘连、解剖畸形、肿瘤浸润或不可抗力的原因造成 周围组织损伤或脏器出血等意外的；(5)手术按操作规程进行，但因病情严重，手术后发生组织粘连、出血、破溃等情况的；(6)由于病员体质特异而发生难以预料和防范的意外，如药物过敏试验正常或按规定 不需做药物过敏试验而发生药物过敏反应的；(7)应用新技术、新疗法、新药物之前，执行了请示报告制度，向病员、家属说明了 情况，征得家属签字同意，并作了充分的技术准备，仍发生意外的；文件名非医疗事故医患纠纷处理规定电子文件编码YYZL-03-002页码6-2(8)经准备并按操作规程进
9、行肝、肾、脑室、心包等穿刺和特殊造 影及心导管等检查时发生意外的；(9)由于病员及家属不遵守医院规章制度，不配合诊治为主要原因而造成严重后果的 。 二、医疗意外1.医疗意外及其抢救医疗医疗意外的发生并不是由于医务人员的失职行为或技术过失直接造成的，也并不是医务人员 本身的和现代医学科学技术所能预防和防范的，而是由于病人自身体质变化(例如过敏性体 质等)以及某种特殊疾病突然发生而造成的。医疗意外的发生并不属医疗事故，但是医疗意 外发生以后的及时、正确的抢救治疗也是十分重要的，如果医疗意外发生后抢救不力，则仍 然要追究有关人员的责任。最典型事例就是麻醉意外。2.以下为8种医疗意外：(1)病情危重，
10、抢救过程中发生死亡或术后出现后遗症；(2)由于手术部位严重粘连，解剖关系不清或畸形等，导致手术操作困难，损伤周围 组织；(3)按技术操作规程进行手术，手术后发生粘连等影响生理功能；(4)病员体质低下或患有潜在性疾病，术后发生切口裂开、切口出血、吻合口瘘、继 发性感染；(5)在药物正常剂量治疗过程中，病员发生严重的副反应或药物过敏；(6)在诊疗过程中，病员属特异性体质，目前医学科学技术尚难以解决发生的损害； (7)在诊疗过程中，发生难以预料的突变；(8)按操作规程进行肝、肾、心包等重要脏器刺穿及心导管、各种 窥镜等特殊检查时发生的意外。 文件名非医疗事故医患纠纷处理规定电子文件编码YYZL-03
11、-002页码6-3三、并发症1.什么是并发症并发症是指在诊疗护理工作中，医务人员虽然对病人能够预见到可能发生的不良后果，但仍不能避免和无法防范。在大多数情况下，出现并发症的不良后果与医务人员的失职行为和技术过失无直接的因果关系。2.由于并发症是事先可以预见到的，所以医务人员往往会对病人及其家属进行说明 ，甚至以书面形式告之病人家属，(例如手术前的签字同意)，因此对病人和家属来说是有一 定思想准备的，一旦发生并发症，病人及其家属也会主动积极配合。3.并发症不是医疗事故，但是并发症也不一定就不是医疗事故，怎样确定为后者?要 视两个方面：(1)并发症的发生是否与医务人员的过失有关，例如出血、感染是手
12、术后的并发症， 但如果医生粗枝大叶，违反手术操作规程，发生器官损伤或血管破损，引起大出血等不良后 果者，就不能用并发症作为推卸责任的理由；(2)一旦发生并发症后，医生能否积极采取措施，使不良后果降低到最小限度。 四、病情的自然转归生老病死是人类活动发达的必然规律，在当前的医学科学水平下或即使在将来医学科学技术高度发展的情况下，对身患绝症或高龄，组织器官功能全面衰退的病人来说， 死亡是不可避免的。医务人员一方面要发扬人道主义精神，努力救治，另一方面要及时与家属取得联系，一般都会得到病人及其家属理解和支持。如果这方面工作做得不够细，甚至在病人死亡时尚未向家属发出病危通知单，则会招致复杂 的医疗纠纷
13、。 文件名非医疗事故医患纠纷处理规定电子文件编码YYZL-03-002页码6-4五、非医疗纠纷非医疗纠纷是指医疗以外原因引起的医患纠纷，主要有以下几种情况： 1.病人及其家属不配合诊疗(1)不配合诊疗的情况有多种：不主动如实地向医务人员陈述自己的病情和病史，导致医生难以及时诊断， 尤其是危重病人可能招致贻误抢救时机；不遵照医嘱，甚至私下胡乱投医问药，尤其在必须紧急手术的情况下，因得不到 家属的支持同意，造成严重后果者；病人及其家属出于某种利益原因而将矛盾嫁祸于医院和医务人员，甚至造成故意 破坏正常医疗秩序的肇事挑衅。(2)医务人员还应该懂得，病人及其家属不配合，则说明他们主观上有过错，但是 医
14、疗事故处理办法第三条中的(四)规定：“以病员及其家属不配合 诊治为主要原因而造成不良后果的”不属医疗事故，然而“主要原因”并不等于全部原因， 更绝不能简单地等同全为病人及其家属的过错。如果对病人的不良后果是由医务人员与病人 及其家属双方原因造成的，那么照样要根据双方过错程度的大小，由双方分担责任。2.不遵守医院规章制度遵守医院规章制度是病人及其家属应尽的义务和职责。不遵守医院规章制度而发生的意外事件，如病人私自外出上街发生车祸或疾病 突变(昏厥、休克等)。此类纠纷一旦发生是非常棘手的。3.病人自杀、自伤、自残或致人伤害(1)最多见的是两种情况：一是一些身患绝症的病人在绝望的心理状态支配下，会在
15、医院做自杀或自杀未遂致伤的事件 ；另一种是无行为能力人(如10周岁以下少儿和失去知觉的精神病人)发生的意外，前者为坠 楼等事故的发生，后者主要为自残或斗殴致人伤害的行为。文件名非医疗事故医患纠纷处理规定电子文件编码YYZL-03-002页码6-5(2)这种情况一旦发生，病人家属 向医院追查责任，医院应承担监护过失，赔偿经济损失。医院并非“牢房”，医院不可能 对每一位病人的全部行为负责，发生此类情况必须取得上级卫生行政部门和当地公安部门的 支持，必须将其列为同社会上发生的死亡案件一样来对待，切不能与医疗纠纷挂钩。但是如 果无行为能力人在无家属作为监护人的情况下，发生伤害他人的行为时，医院原则上应
16、承担 全部赔偿责任。4.病人及其家属期望值过高在现代医学科学技术水平上，医务人员竭尽全力诊治或 服务态度再好也难以使每一位病人得到满意的治疗效果，如果医务人员在这方面的说明较少 ，承诺太多，较易发生医患纠纷，尤其较易发生在整形外科和儿科等科室，必须做好这方面 的说服教育工作和医学科普知识的宣讲，因为在多数情况下，纠纷与病人和家属对医学知识 的匮乏有关。5.医德医风不正可使医疗纠纷复杂化，也可造成不必要的医患纠纷 ，发生此类情况常与下列因素有关：(1)在诊治上病人及其家属出现不同程度的分歧和不满，如果夹杂医务人员 的低下服务态度和错误言行，就可激化纠纷； (2)医务人员内部矛盾和分歧，对病人或家
17、属进行挑拨搬弄是非， 引起纠纷的激化； (3)医务人员的行风问题，例如收受红包、传销物品等都会导致病人的误解和不满。 六、药品质量和医疗器械意外 1.对因药品、血制品等质量问题导致病人的侵权损害，就应按产品质量法、 消费者权益保护法处理。 2.医院作为产品的销售经营者，也应承担“直接责任”，即受害者向谁文件名非医疗事故医患纠纷处理规定电子文件编码YYZL-03-002页码6-6请求赔偿，谁就应当赔偿，不能因产品质量是药厂造成的为由而拒绝。当“最终责任”明 确后可向过错一方进行追偿。 3.对这类医患纠纷，医院要充当调解人，不得让病人自行寻找厂方而自己撒手不管 。 4.凡涉及器械质量问题引起的意外
18、，其处理方式与药品质量问题造成的医患纠纷相同。文件名医疗事故鉴定程序电子文件编码YYZL-03-003页码4-1一、鉴定申请1.要求申请鉴定的申请人或鉴定委托人必须向鉴定委员会提出书面申请。2.鉴定申请书要写明申请人姓名、性别、年龄、地址、工作单位、联系电话，若申 请人不是病人本人则还要说明与病人的关系、病人一般情况、事故或纠纷发生时间，提出申 请鉴定的主要理由，若已经过医疗事故技术鉴定，但不服，要求上一级重新鉴定者，则要写 明原鉴定结论，申请人签字盖章。3.申请鉴定时要提供有关资料，包括：有关证人、证言和证物，病历或病历摘要， 单位或居委会介绍信，鉴定委员会要求提供的其他材料。4.医疗事故技
19、术鉴定分为申请鉴定和委托鉴定两种。(1)“申请鉴定”是指由病人及其家属、或医疗机构向医疗事故技术鉴定委员会提出 的申请要求；(2)“委托鉴定”是指由卫生行政机关或法院委托医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定 。二、缴纳鉴定费1.申请人或鉴定委托人在向鉴定委员会提出申请的同时必须根据规定缴纳鉴定费， 否则视鉴定申请无效。2.鉴定费的支付和标准，医疗事故处理办法第17条规定：“经鉴定属于医疗事故的，鉴定费由医疗单位支付；不属医疗事故的，鉴定费由提出鉴定的一方负担。鉴定费标准，由省、自治区、直辖市卫生行政部门规定。”卫生部补充说明也明确规定：“鉴 定费由败诉方负责支付。申请上一级鉴定委员会重新鉴定，应另行
20、支付鉴定费，原来支付的 鉴定费，无论重新鉴定结论如何，均不退还。”即不论鉴定结论如何，原已支付的鉴定费不再予以退还。文件名医疗事故鉴定程序电子文件编码YYZL-03-003页码4-2三、立案受理1.当申请人或鉴定委托人提出鉴定申请书并按规定缴纳鉴定费后，鉴定委员会办事 机构应予受理立案，并给申请人或鉴定委托人出具受理医疗事件鉴定通知书和鉴定费收 据。2.通知书必须明确写明某医疗事件鉴定申请书已收悉，经初步论证，同意受理，并 予指定期限内提供有关材料。3.通知书要编号，由经办人签字，写上受理日期等。4.通知书应有存根联。四、调查准备1.立案受理后，鉴定委员会办事机构工作人员应按医疗事故处理办法第
21、14条规 定认真做好调查工作，全面查阅有关资料，广泛听取各方面的意见(包括医患双方意见)，归 纳双方矛盾的焦点所在及其事实真相，整理相应的汇总材料，以提供给鉴定委员会人员预先 了解情况作会前准备。2.材料要尽可能完整、准确、可靠、真实，总之在调查研究过程中，一方 面要全面反映医患双方(尤其要重视患方反映的意见和观点)的理由，另一方面医患双方都应 积极配合调查取证工作，不得以任何方式干扰和阻碍，更不得隐匿、篡改或提供伪证。 五、召开鉴定会1.医疗事故技术鉴定委员会在受理后的规定期限内召开医疗事故技术鉴定会议。2.参加鉴定会的专家人数要达到规定要求。3.要认真查阅有关材料，广泛听取各方面的意见，通
22、常允许病人及其文件名医疗事故鉴定程序电子文件编码YYZL-03-003页码4-3家属和医疗单 位派代表到会陈述各自的理由和根据(各自发言后都要离开会场)。4.参加鉴定的成员对材料不全或事实不详的可要求进一步查实。 凡有较大分歧和争论或问题确实尚不清楚者可暂时休会，进一步调查实情，查阅学术资料或 向有关专家咨询，待基本取得共识后再继续进行鉴定。 5.医疗事故处理办法第14条规定：“鉴定应当以事实为依据， 符合医学科学原理，并以书面形式作出。”鉴定委员会必须将鉴定结论以书面形式送 交给鉴定申请人和医患双方。 6.为了保证鉴定结果的科学性和公正性，保证鉴定工作的严肃性和权威性，必须严 格执行医疗事故
23、处理办法第15条规定：“非鉴定委员会成员和未经鉴定委员会邀请的其他人员，不得参加鉴定工作。鉴定委员会成员中，是医疗事故(或事件)的当事人或者与医疗事故( 或事件)有利害关系的，应当回避。”要特别重视鉴定中的回避问题，病人或家属也可 主动提出回避申请要求，并陈述理由，主要包括下列情况： (1)鉴委会成员是医疗事故或纠纷的当事人或当事人的近亲属； (2)鉴委会成员或其近亲属与医疗事故或纠纷当事人有利害关系的人(包括直接责任 者所在科室负责人和专业组负责人)； (3)鉴委会成员充当本起医疗事故或纠纷的证人或当事人代理人的； (4)担任上一级鉴定委员会成员或参加过上一次医疗事故技术鉴定的； (5)鉴定
24、委员会成员与医疗事故或纠纷当事人有其他关系可能影响鉴定公正的。但当医患任何一方提出要求回避后，是否回避，应由鉴委会决定。六、发出书面鉴定结论1.鉴定委员会一定要严格按照卫生部关于医疗事故处理办法若干问题的说明 规定要求，以书面形式发出鉴定结论。文件名医疗事故鉴定程序电子文件编码YYZL-03-003页码4-42.其内容应包括：(1)委托鉴定书：单位名称、负责人或个人姓名，与本案病员的关系； (2)申请鉴定者：单位负责人或个人姓名、详细地址，与本案病员的关系；(3)病员一般情况：姓名、性别、年龄、职业，工作单位或家庭地址、住院号、门诊 号等；(4)病历摘要及申请鉴定理由；(5)鉴定委员会分析意见
25、；(6)鉴定结论(含事件性质和等级)； (7)鉴定委员会盖章及签发年、月、日。3.鉴定报告书字迹要清晰，结论严谨，由鉴定委员会负责人签发，分送申请(委托) 鉴定单位、个人和医疗单位。七、复议和重新鉴定1.医疗事故处理办法第11条规定：“对医疗事故技术鉴定委员会所作的结论或 者对卫生行政部门所作的处理不服的，病员及其家属和医疗单位均可在接到结论或者处理通 知书之日起15日内，向上一级医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定或者向上一级卫生行政 部门申请复议，也可以直接向当地人民法院起诉”。无论要求复议或申请重新鉴定都必须有 正当的理由和依据，或认为鉴定程序不符合规定。2.司法部门认为鉴定结论对案件审理
26、时举证有困难，也可提出复议或重新鉴定的要求。3.复议或重新鉴定程序与一般鉴定程序基本相同，其鉴定结论通知书内容也与一般鉴定相同。由于医疗事故处理办法第13条明确规定“省、自治区、直辖市级鉴定委员会的鉴定为最终鉴定”，因此除司法机关根据案件情况有特殊要求者外不得进行复议或重新鉴定。文件名医疗纠纷处理原则电子文件编码YYZL-03-004页码4-1一、以事实为依据、法律为准绳的原则1.必须坚持以事实为依据，就是要建立在实事求是的详尽、公正调查基础上，弄清事实真相，进行医学科学的鉴定，查明造成病人不良后果的原因、性质、程度及其间的因果关系，分清责任性质，并在正确划分直接责任和间接责任、主要责任和次要
27、责任的基础上作出处理。 2.必须坚持以法律为准绳，除宪法这一根本大法以及民法通则、消费者 权益保护法、产品质量法等普通法律以外，特别要严格贯彻执行国务院医疗事故处理办法以及卫 生部、各省、自治区、直辖市人民政府颁发的行政法规和规章，凡中医医疗纠纷还要根据国 家中医药管理局颁发的有关规章。二、以医学科学理论和临床实践为重要依据的原则1.在医疗纠纷处理中一定要尊重科学。(1)由于一些病人或家属因缺乏对医学科学基本知识的了解掌握，导致病人对出现的 不良后果造成误解，因此医务人员要重视对病人及其家属的卫生知识的宣传教育； (2)在医务人员内部也要注意防止两种不正确的现象发生，一是迁就病人家属的激情 要
28、求和人情相托而放弃原则，作出违反医学科学原理的结论；二是医务人员的内部矛盾和人 际关系导致作出不符合临床实践常规的结论。2.为了使医疗纠纷处理能符合医学科学的基本原理，纠纷结论必须经专家们技术鉴定后，根据医务人员有否违反规章制度和技术操作常规及其违反性质和程度，作出相应处理。3.凡中医医疗纠纷处理，必须根据中医理论和中医临床实践，参考中文件名医疗纠纷处理原则电子文件编码YYZL-03-004页码4-2医历代经验和 中医人员具体情况，不能照搬西医的诊疗常规和医疗规范，也不能照套西医的一套处理办法 。三、以维护医患双方合法权益为原则 1.在处理医疗纠纷的过程中同样要把病人作为“上帝”，首先考虑的是
29、保护病人的 合法权益 和医务人员应尽的义务与责任，在此前提下，也要考虑维护医疗单位和医务人员的合法权益 ，这种服务与被服务的关系不能颠倒，否则在医疗纠纷处理中将会出现与“以病人为中心” 、“病人至上”等办院根本宗旨背道而驰的错误做法。 2.在医疗纠纷处理中一定要坚持公平、公正，不允许有意庇 护或包庇某一方而去无辜损害另一方，任何不公正的处理都会阻碍问题的早日解决和使问题 更加复杂化。 四、以有利于医院健全制度和严格管理为原则 1.医疗单位的领导和有关职能部门要充分认识到正确处理医疗纠纷的过程就是医院 健全规章制度和严格科学管理的建设过程，也是将医院置身于社会监督之下促进和提高医院 管理水平的过
30、程。 2.在处理医疗纠纷的环节中，首先要立足从医院管理本身的质量方面来找原因、找 差距、找 办法，对问题不能忽视，对缺点不能回避，对错误不能放任，要坚持几十年来行之有效的“ 三不放过”的经验(问题没有查清不放过，当事人没有吸取教训不放过，整改措施未落实不 放过)，坚持将处理医疗纠纷和防范纠纷发生相结合的原则。 五、以国家利益和个人利益相统一为原则文件名医疗纠纷处理原则电子文件编码YYZL-03-004页码4-3在医疗纠纷的调查、定性、结论和善后处理的全过程中，始终要坚持国家利益和个人利益相统一的原则，这包括几个含义：1.要注意防止医务人员、科室和医院为了个人和本单位的利益而不择手段“包 丑”，以各种理由来搪塞甚至欺骗病人或家属；2.实行事故责任人或医疗缺陷行为人要承担一定经济补偿金额的 制度，做到与行为人的个人利益挂钩，这将会有利于纠纷的处理和防范；3.要防止在经
