1、左侧102 例，右边113 例，双侧41 例。胫骨上段骨折43 例，中段117 例，下段96 例。横形或短斜行骨折94 例，斜形52 例，螺旋形24 例，粉碎性73 例，多段骨折13 例。骨折分类按AO标准2分类，A1型37 例，A2型40 例，A3型29 例，B1型36 例，B2型43 例，B3型34 例，C1型14 例，C2型12 例，C3型11 例。采纳开放性骨折分类，按Gustilo和Anderson3标准，依照创口大小、软组织损伤轻重、污染程度和骨折端外露情形分类。手法复位石膏外固定29 例，AO钢板103 例，交锁髓内钉106 例，外固定架18 例。 医治方式选择与要点 闭合复位石
2、膏外固定29 例 适应证选择：A一、A二、A3、B1。复位选择手法复位或跟骨牵引复位，复位后长腿石膏管型固定以维持复位，避免短缩及旋转，膝关节屈曲2030，有利于操纵旋转。小腿下1/3骨折利用“U”形石膏夹板固定成效良好4。由于胫腓骨双骨骨折的移位趋势大体上是向内、向前成角，因此“U”形石膏的小腿段应该是前内和后对外夹，而非绝对的内外侧对夹；移行至踝部时转为双侧并绕过足底，这种旋转式的“U”形石膏夹板对旋转移位的操纵也十分靠得住。“U”形石膏在小腿向踝关节的移行部，其内侧板前缘应向后翻转，以排除其对踝关节背伸运动的妨碍，同时也增加了夹板的牢固性。归并软组织挫伤肿胀严峻者，通过跟骨牵引使组织消肿
3、维持骨折块对线，待1周消肿后改石膏托制动。按期复查，及时调整石膏固定。 钢板、螺丝钉内固定103 例 该组病人远近端骨折线临近膝关节、踝关节或涉及关节面，别离选用长的LC DCP、胫骨髁“T”型钢板、三叶草型钢板，采纳有限切开的复位技术和桥接技术，经皮微创内固定，尽可能不干扰骨折处的血运。 交锁钉内固定医治106 例 均为A、B、C型骨折粉碎不严峻者，或带蝶形骨片的骨折，骨折端无需过量处置，C臂X线机透视下进行固定，术后功能恢复快。 外固定架固定医治18 例 全数为B3以上开放性骨折。软组织严峻损伤，骨折类型为斜型和粉碎型。清创后行有限螺丝钉或钢丝内固定、外固定架固定，依照术后X线照片判定骨折
4、愈合情形，拆除外固定架时刻为1016周，拆除后小夹板爱惜练习负重行走。 2 医治结果 本组随访3个月以上，平均10个月。疗效评定标准，优：3个月内骨折愈合或呈期愈合，创口无感染，踝、膝关节活动正常，本组31 例（占）；良：46个月骨折愈合，创口无感染，无骨髓炎发生，踝、膝关节活动正常，负重无疼痛，本组168 例（占）；可：68个月骨折愈合，创口无感染，膝关节活动正常，负重踝关节轻度疼痛或部份功能障碍，本组41 例（占）；差：骨折畸形愈合，延期愈合，骨髓炎发生，改用外固定支架后经换药、植骨，伤口闭合，骨折愈合，本组16 例）。四种固定方式的术中、术后四种指标分析见表1，术后并发症见表2，相应疗效
5、随访结果见表3。表1 四种固定方式术中、术后四种指标分析表2 四种固定方式术后并发症表3 四种固定方式疗效评定 3 讨 论 胫腓骨的解剖与生物力学特性 正常情形下，胫腓骨通过上下胫腓韧带及骨间膜将其连结在一路，形成一个完整的力学结构，躯体的重量通过这一力学结构传递到足部，其中胫骨负担了85以上载荷，是小腿的要紧负重结构。胫骨骨干并非完全平直，而是有一贯前内侧形成的10左右的生理弧度，其髓腔上下宽、中间窄，狭部相对较短。正是由于这一特殊解剖结构，从而形成了胫骨前内侧为张力面，一旦骨折由于应力不平稳，极易致使移位和成角畸形。同时小腿肌肉均位于小腿后外侧，骨折后在胫骨的前内侧存在着张应力，由于受肌力
6、不平稳和重力的阻碍，胫腓骨骨折是极不稳固的骨折，位置越低，稳固性越差。另外胫骨的营养血管由其上1/3后外侧滋养孔穿入髓腔，因其中下段骨折时，营养血管极易受损，致使下段骨折供血不足，发生延迟愈合或不愈合。关于胫腓骨骨折医治选择欠妥、手术不妥都极易致使失败。 手法复位石膏固定医治 石膏固定最突出的优势是其良好的塑形性能，既可使石膏十分符合被固定肢体的体形，又能够利用三点固定的原理4操纵骨折的移位趋势。石膏固定的三点作使劲是通过整个石膏的塑形产生的，而不是作用在几个点上，与肢体接触面积大，造成皮肤压疮的机遇较少。但其也有较多不足的地方，石膏刚性较大，难以适应肢体在创伤后的进行性肿胀，容易引发压迫而致
7、肢体血运障碍，乃至造成肢体坏死；而一旦肢体肿胀消退，又会因为石膏管型过松而致骨折再移位。传统的包括上下关节的石膏管型固定，还限制了有关肌肉和关节的运动，长期固定能够引发关节僵硬、肌肉萎缩，乃至严峻的功能障碍。在临床工作中，由于上述缺点，片面地否定了石膏固定的作用，在某些石膏技术操作上又缺乏严格要求，致使石膏固定的成效极不稳固。可是只要应用适当，把握石膏固按时必需遵守和注意的要点，石膏固定仍是有较大价值的。a）严格遵守三点固定原理：以存在软组织铰链的对侧为三点固定的中间力点，铰链同侧骨干的上下端各为一个力点。小腿外侧的软组织铰链是维持骨折稳固的重要因素，利用石膏固按时必需正确利用这一稳固因素；b
8、）良好的塑形：石膏之因此能取得良好的固定作用，除上述三点关系外，另一重要因素确实是良好的塑形，使石膏充分符合体形，尤其是在关节部位，只有良好的塑形才能有效地操纵短缩和旋转；c）把握合理的关节固定角度、体位，除某些骨折为了维持的位置，将关节固定在某种特殊体位外，一样都应固定在功能位。临床最常发生的错误确实是拇指的非对掌位，足的内翻位，和石膏末梢太长，妨碍了指、趾的运动；d）避免压疮：石膏内的衬垫应该平整，骨突处更应该充分垫匀，关节弯曲处的石膏必需顺纵轴充分拉平，以防出皱褶而压迫皮肤，打石膏时术者只许诺用手的大鱼际敷抹石膏以塑形，严禁用手指按捏或挤压；e）周密观看：石膏管型不能随肢体肿胀的转变而适
9、应，因此在初期必需周密观看肢体末梢血运、感觉、皮温及运动情形，以防过紧显现压迫病症；f）把握手法复位达功能复位即可，切忌为达解剖复位而不顾软组织条件，反复多次的手法复位。Russell，Taylor，Lavelle等的标准4：内外翻小于5，前后成角小于10，旋转小于10，短缩1 cm以下，分离移位不可同意。长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1/3左右，干骺端骨折至少应付位3/4左右。本组共29 例，优良率达。感染2 例为局部软组织感染，经换药医治治愈；畸形愈合3 例，为复查时刻距离太长，骨折端已纤维连接，调整困难，患者拒绝进一步手术医治。 AO钢板、螺丝钉 骨折内固定医治理念已慢慢由生物力学（A
10、O）向生物学（BO）转变，骨折医治应在尽可能爱惜骨折处的软组织与血液循环的前提下达到顽强内固定。胫腓骨骨折钢板内固定的大体原那么5：a）适应证的选择。闭合性及、度开放性不稳固骨折能在68 h内完成清创术闭合伤口，即可选用；b）骨折块之间最大程度的稳固。骨折必需充分复位，缺损要修复，利用钢板内固定切忌对侧有骨缺损，如骨折片小难以用拉力螺丝钉固定，应行髓内植骨；c）钢板置于胫骨外侧，可作直切口或绕经外侧的弧形切口，深筋膜下剥离，注意爱惜皮肤血运。或采纳有限切开的复位技术和桥接技术，经皮微创内固定，尽可能不干扰骨折处的血运；d）胫腓骨双骨骨折，一样只需整复固定胫骨；e）伤肢初期主动运动与利用。由于胫
11、骨内侧面仅有一层皮肤包绕爱惜，缺乏肌肉覆盖，因此适应上均将钢板置于胫骨外侧，但在胫腓骨双骨骨折，其移位趋势多为向前内侧成角。这是两方面因素决定的：（a）致伤外力大多来自外侧；（b）由于小腿肌群散布的特点，伤后肌肉收缩引发的移位趋势也是向内成角。如将钢板置于胫骨外侧，这与AO张力带内固定原那么相冲突，存在较大争辩，专门是在开放性骨折，绝大部份严峻开放性骨折的伤口均位于前内侧，不管是自内而外的“L”形大伤口，或自外而内的普遍挫灭伤，在清创后往往遗留较大创面，而骨折也完全暴露于此，大部份骨膜已剥脱，将钢板置于已袒露的骨折段乃顺理成章的。当以合理的方式用健康皮肤进行覆盖修复后，如不发生严峻感染，结果均
12、中意4。大部份开放性胫腓骨骨折前内侧软组织多已破坏，而后外侧是完整的，是软组织铰链之所在，因此将钢板置于胫骨内侧，即可使内侧的张力转化为压应力，又可利用外侧的软组织铰链增强骨折复位后的紧密接触及稳固性。另一方面，胫骨张力侧的骨膜严峻破损，意味着局部血运的破坏，爱惜对侧完整的骨膜以保障其尚存的血供显然极为重要。关于单独的胫骨骨折，其成角趋势向外，钢板应置于外侧。本组共103 例，优良率达到。感染、骨外露合计5 例，经清创、换药，皮瓣转移覆盖治愈。 交锁髓内钉 生物力学研究证明髓内固定能够使下肢骨干骨折断端均匀地经受轴向压力6，幸免剪切、扭转、弯曲等有害应力，最大限度地克服因偏心固定所产生的应力遮
13、挡效应7。由于胫骨髓腔上下宽、中间窄，狭部相对较短，因此髓内固定器材常需借助多根髓内钉弹性固定或锁式髓内钉固定，才能达到理想有效的固定8。交锁髓内钉属于中轴型髓内固定器材，用于胫腓骨骨干骨折具有如下特点：a）其设计符合胫骨髓腔的解剖特点，在髓腔内有普遍的接触面，加上带锁能够有效地稳固骨折端，使骨折端的应力改变恢复到正常水平。其所用材料多为钛或钛合金，具有良好的生物相容性和符合胫骨生物力学要求的强度与刚度，所有这些都为骨折的愈合提供了良好的力学环境9；b）能够闭合穿钉，能够扩髓也能够不扩髓，能够不剥离骨膜，能够按微创技术操作，因此对肢体的生物学干扰少，对骨折端软组织破坏少，符合BO原那么；c）适
14、应证广，只要距胫骨上下关节面有必然距离（5 cm以上）的各类型、各部位、闭合性与开放性胫腓骨骨折都可选用适合的交锁髓内钉。扩髓与非扩髓交锁髓内钉的利用一直存在争辩，两种方式各有优缺点，扩髓可加大髓内钉与骨床的接触面，增加固定的稳固性，但扩髓破坏了髓内血液循环。Giannoudis等10研究发此刻胫骨扩髓进程中，骨局部温度可高达，并直接与扩髓程度、扩髓器直径及转速有关。扩髓时产生的热量可引发内侧皮质骨坏死，阻碍骨折愈合。可是，Keating11总结扩髓和不扩髓髓内钉医治开放性胫骨骨折后以为，两组在术后感染、骨折愈合时刻、骨不愈合发生率等方面无明显不同。扩髓髓内钉固定，扩大髓腔时产生的骨髓碎屑、红
15、骨髓等充填骨折断端，起到自体植骨作用；同时可使髓内物质溢出骨折部位从而诱导新骨产生，刺激骨生长1214。扩髓增加了钉与髓腔的接触面积，具有较好的稳固性，其直径较粗，不易疲劳断裂。动物实验证明：带锁钉扩髓后造成内层70的皮质血管受损，外层30的皮质及骨膜不受阻碍，合理扩髓造成的髓内循环破坏将在812周完全重建，扩髓对髓内血运干扰是临时的1516。小直径的非扩髓髓内针，其优势是产生热量低，对内膜血供破坏较少。经动物身上利用空心和实心髓内针内固定的对如实验，统计结果显示空心针的感染率高于实心针17，诱导感染的因子考虑为空心针的死腔、骨坏死。咱们在临床利用中把握的原那么以为，相对稳固的骨折如胫骨干中段
16、横形骨折采纳非扩髓交锁髓内钉。在本组病人中咱们选用实心钉和不扩髓技术，既减少破坏骨内膜的血供，同时实心钉自身又有很强的生物力学强度，其刚度和术后断裂概率与扩髓髓内针无明显区别18。关于少数闭合复位困难的病人，采纳骨折端小切口的有限切开，清除嵌夹在骨折端之间的软组织，运用撬拔等方式使骨折复位；相对不稳固的骨折如粉碎性骨折、多段骨折、偏两头髓腔相对较大部位的骨折采纳扩髓交锁髓内钉固定。作者以为对a型以下开放性骨折，扩髓后植入髓内钉是较完全的，但建议不追求过度扩髓来增加骨接触面、选择能通过最狭小处略大一些的髓内钉进行有限扩髓，且扩髓速度放慢、次数减少，以期尽可能减少骨内膜血供损伤。随访资料显示该类骨
17、折植入髓内钉术后成效良好。采纳动力型仍是静力型固定的选择，取决于骨折稳固性。稳固性骨折没必要常规利用静力型固定，一开始即可用动力型固定19。螺旋型骨折、粉碎骨折等不稳固骨折作静力型固定，排除骨折端的剪切力，产生稳固的力学环境，增进肉芽组织生长，利于骨折愈合。6周后19可依照X线片上骨痂形成情形及骨折类型进行静力固定动力化。对812周19仍无明显骨痂形成者，亦应进行静力固定动力化，爱惜下部份负重行走。 外固定支架 关于较严峻的开放性骨折，或归并其他脏器损伤阻碍生命者，外固定支架有其独特的优越性，它能够最大限度的保留骨折端的血运，又能够提供相当的固定强度，而且术后能够较方便的调剂纠正残余移位和紧缩
18、骨折端等优势。另外关于粉碎性骨折或骨缺损时，外固定架可维持肢体长度，便于晚期植骨，但螺钉松动和钉道感染是其最多见的并发症。Schutz等20以为，螺钉贯穿胫骨髓腔是造成晚期深部感染的重要缘故之一，另外由于其固定的强度相对较弱，固定后在骨折端可能产生微动，而过度的微动将会致使骨折不愈合和畸形愈合。但在严峻的开放性骨折或伴有躯体其他部位的严峻归并伤时外固定支架作为一种简便，有效的固定方式，仍是一种合理的选择。本组有2 例发生针孔感染，经针孔滴75乙醇及口服抗生素后治愈；3 例骨畸形愈合，2 例骨折不愈合，系因创伤严峻，外固定架松动，在骨断端形成假关节所致。组合式骨外固定架对骨断端血运阻碍小，符合新
19、的骨折医治观，一样不阻碍关节活动，并发症少，显现后易于处置。另外，体内不存留异物，免去二次手术，降低医疗费用。因此组合式骨外固定架实为医治严峻开放性及复杂性胫腓骨干骨折的首选。手术只是医治的一部份，术后处置一样超级重要。轻度肿胀者举高患肢，指导患者行患肢肌肉等长收缩或CPM锻炼，增进静脉及淋巴回流，以利消肿。肿胀较重者除上述处置外，基于伤后肢体肿胀顶峰期一样为35 d，应利用脱水剂57 d。肿胀排除后，血液循环取得改善，药物及吞噬细胞易抵达患处，有利于避免感染发生。对张力性水疱形成者，应在无菌操作下用注射器抽吸水疱内液体，保留表皮起到隔离病菌爱惜创面的作用，任其干燥脱落。术后常规应用抗生素57
20、 d预防感染。 总之，通过以上分析和大量临床应用随访观看，咱们以为理想的医治方式应依照骨折类型、软组织损伤度、医院的骨科器械条件、骨科医生的操作水平及患者的经济承担能力等综合考虑，同时患者后期的康复医治也十分重要。【参考文献】 1胥小汀，葛宝丰，徐印坎.有效骨科学M.第2版.北京：人民军医出版社，1999：731.2荣国威，翟桂华，刘沂，等.骨科内固定M.第3版.北京：人民卫生出版社，1999：106.3Gustilo RB，Mendoza RM，Williams in the management of type （severe） open new classification of typ
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