1、皮肤发红，或出现大小不等的水疱。1、温度过高。2、神志不清，老年人、婴幼儿、末梢循环不良等易导致局部烫伤。1、告知患者及家属不得自行调节热水袋水温。2、热水灌入前准确测量水温，根据患者体质、对热的耐受力选择适宜水温。3、热水袋外包一层毛巾，避免直接接触皮肤。4、严格执行交接班制度。5、严密观察皮肤情况，皮肤发红者，立即停止热敷，并在局部涂凡士林以保护皮肤，可给予冷敷法。四、冷敷法局部冻伤局部皮肤颜色青紫、感觉麻木、僵硬、变黑。1、末梢循环不良，小动脉痉挛，局部缺血、坏死。2、持续用冷时间过长，使局部营养、生理功能及细胞代谢发生障碍，严重者组织坏死。1、冷敷时间不可过长每次2030分钟。2、注意
2、观察皮肤情况，有异常必须立即停止冷敷。3、末梢冷敷足底、枕后、耳廓、阴囊、心前区、腹部等部位。局部压疮局部压痕、疼痛不适。翻身时不慎将冰块、冰袋压在身体下，局部受压时间过长。1、 注意避免将冰块、冰袋压在身体下。2、 经常更换冷敷部位。3、 选用化学或盐水冰袋。化学制冷袋药液外渗损伤皮肤皮肤潮红或水泡形成。制冷袋药液外渗。1、 使用前确保制冷袋无渗漏。2、 使用中注意观察，嗅到氨味立即更换。3、 皮肤潮红处用食醋外敷，有水疱者用无菌注射器抽空水泡按外科换药处理。全身反应寒战、面色苍白、体温降低。冰敷持续时间过长，导致温度过低，多见于年老体弱患者及婴幼儿。1、 定期观察并询问患者，如有不适及时处
3、理。2、 出现全身反应，立即停止冷敷，给予保暖等处理。3、 对感染性休克，末梢循环不良患者，禁止使用冷敷，尤其对老幼患者更应慎用。五、床上洗头法流涕、鼻塞、头痛、发热。1、 未及时保暖。2、 室温与水温过低。3、 头发未及时擦干。1、 注意保暖。2、 室温、水温按患者习惯调整。3、 及时擦干或吹干头发。体位性低血压头晕、面色苍白。1、 体位改变。2、 血管过度扩张。3、 洗头时间过长。1、 助患者取舒适安全体位。2、 随时询问患者感受、观察病情。3、 洗头时间不宜过长。皮肤受损头皮烫伤、抓伤。1、 水温过高。2、 误用指甲抓头皮。1、 操作前试好水温，并询问患者感觉。2、 操作前护士修剪好指甲
4、，用指腹按摩头皮，搓揉力度适中。3、 梳发由发梢逐渐梳到发根，避免强行牵拉，如有发结可用30%乙醇辅助梳理。六、卧位护理皮肤压疮1、 红、肿、热、麻木或触痛。2、 皮下硬结和水疱形成。3、 水泡破溃，真皮层组织破坏、坏死、溃疡形成。1、 局部皮肤受压。2、 血液循环障碍。1、 定时翻身。2、 避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激。3、 促进局部血液循环。七、制动护理血液循环障碍1、 肢体皮肤颜色发紫、苍白。2、 皮肤温度发凉，感觉麻木或患肢剧痛。3、 制动部位不能主动活动，被动活动时出现剧痛。制动、固定过紧，局部组织长期受压。1、 约束时松紧适宜。2、 约束肢体：每15分钟观察的末梢循环1次，2小时解
5、开约束带放松1次。3、 协助翻身、局部皮肤护理及全关节运动。皮肤破损、出血未用保护垫包裹。先用棉垫或保护包裹腕部或踝部，再使用保护带或加压带。压疮1、 红肿、热、麻木或触痛。2、 受压部位呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水泡形成。1、 压力因素。2、 约束物使用不当。3、 局部组织刺激、摩擦力等。1、 避免局部组织长期受压。2、 避免摩擦力的作用。3、 促进局部血液物环。八、体位转换管道异常管道压迫、扭曲、脱落。1、 操作前未妥善安置、固定管道。2、 操作过程中未注意保护管道。1、 卧位变更前先将管道安置妥当，操作过程中注意保护管道。2、 出现管道扭曲、压迫时立即小心复位。一旦脱落立即报告医生
6、配合正确处理。皮肤损伤皮肤擦伤、破损。操作过程中动作粗鲁、出现拖、拉、推等动作。1、 根据病情采用适合的方法协助患者变换卧位。2、 操作时做到轻、稳、准、节力。病情变化1、 颅脑手术后的患者，引起脑疝，导致突然死亡。2、 伤口受压。1、 颅脑手术后的患者，头部转动过剧。2、 颈椎和颅骨牵引的患者，翻身时放松牵引。3、 石膏固定或伤口较大未注意患处位置、压迫伤口。1、 颅脑手术后的患者根据病情选择卧位。2、 颈椎和颅骨牵引的患者，卧位变换时不可放松牵引。3、 石膏固定或伤口较大的患者卧位变换时，注意患处位置，防止受压。4、 发生病情变化立即报告医生并配合紧急处理。九、轮椅与平车使用跌倒患者从平车
7、或轮椅上跌到地面。1、 移动患方法不当。2、 使用平车或轮椅方法不正确。3、 运送患者过程中未能有预见性的保护患者。1、 使用正确的方法移动患者。2、 使用轮椅过程中：患者坐不稳或轮椅下斜坡时，用束腰带保护患者，下坡时，倒转轮椅，使轮椅缓慢下行，患者头及背部应向后靠。3、 在使用平车过程中：头部置于平车的大轮端，推车时小轮在前，车速适宜，拉起护栏，护士站于患者头侧，上下坡时应使患者头部在高处一端。4、 告知患者在使用轮椅或平车时的安全要点以及配合方法。第二章 给药治疗与护理一、口服给药法过敏反应胃肠道不适、皮疹等。患者特异性体质1、 用药前，询问药物过敏史。2、 发生过敏，立即停止给药，遵医嘱
8、对症处理。3、 告知患者使用该药物过敏，并记录在门诊病历、住院病历、床头卡等处。药物误入气道呼吸困难、窒息。1、 服药不慎误入气管。2、 鼻饲给药时胃管不在胃内。1、 指导和协助患者服药。2、 鼻饲给药前要确定胃管在胃内，确认后方可给药。3、 发生药物误入气道积极配合医生进行抢救。二、皮下注射法硬结局部肿胀、瘙痒，可扪及硬结。1、 长期反复在同一部位注射或注射部位过浅。2、 注射药量过多。1、 避免在同一部位反复注射。2、 避免在瘢痕、炎症部位注射。3、 注射药量应少于2ml为宜。4、 已形成硬结者，根据医嘱选用40%硫酸镁湿敷等处理。出血拔针后少量血液自针口流出。注射时针头刺破血管。1、 正
9、确选择注射部位，避免刺伤血管。2、 如有出血，应延长按压注射部位的时间（以不出血为准）。三、 皮内注射法疼痛1、 注射部位疼痛，伴全身疼痛反应。2、 严重者出现晕针、虚脱。1、 注射前患者紧张、恐惧。2、 药物浓度过高。1、 心理护理。2、 正确选择部位注射。3、 熟练掌握注射技术。局部组织反应注射部位红肿、疼痛、瘙痒、水泡、破损及色素沉着。1、 药物刺激强、浓度高、推注药液量多。2、 机体对药物敏感性高，发生变态反应。1、 嘱患者不可搔抓局部皮丘。2、 对症处理，预防感染。过敏性休克1、 胸闷、气促、哮喘及呼吸困难。2、 喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿。3、 面色苍白、出冷汗、口唇发绀、脉搏细
10、弱、血压下降，意识丧失、抽搐、二便失禁等。4、 其他反应，荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛及腹泻。1、 注射前未询问过敏史。2、 患者对药物发生速发型过敏反应。1、 注射前询问过敏史，并按规范执行药物过敏试验。2、 皮试观察期间，嘱患者不可离开。3、 备盐酸肾上腺素等急救药。4、 发生过敏性休克，立即抢救：立即停药，让患者平卧。立即皮下注射肾上腺素。氧气吸入、喉头水肿窒息时，尽快行气管切开。遵医嘱使用抗过敏、升压药等。呼吸心跳骤停：立即行心肺复苏。密切观察病情，记录患者生命体征、神志、尿量等变化。四、肌内注射法1、 局部疼痛、酸胀、肢体无力、麻木。2、 下肢及坐骨神经疼痛。3、 严重者足下垂或跛行，甚
11、至下肢瘫痪。1、 一次性注射药物过多。2、 药物刺激性过大。3、 速度过快。4、 注射部位不当。5、 进针过深或过浅。1、 正确选择注射部位。2、 掌握无痛注射技术。3、 药物浓度不宜过大。4、 每次推注的药量不宜过快过多。5、 有计划轮换注射部位。局部触及硬结1、 反复同一部位注射。3、 局部血液循环差，组织对药液吸收慢。1、 选择合适注射部位。2、 掌握注射剂量。3、 轮换注射部位。4、 注射后及时热敷、按摩。5、 注射刺激性药物时采用深部肌肉注射法。针头堵塞推药阻力大，无法注药。1、 针头过细。2、 药液黏稠。3、 粉剂未充分溶解。4、 药液为悬浊液。1、 选择粗细适合的针头。2、 充分
12、将药液摇混合，检查针头通畅后方可进针。3、 注射时保持一定速度。4、 如推药阻力大或无法注入，应更换针头另选部位注射。5、 加药时进针角度为45度。五、静脉注射法药液外渗性损伤局部肿胀疼痛。1、 穿破血管。2、 注射过程针头滑出血管外。1、 选择合适血管和针头。2、 推注药液不宜过快。3、 注意观察，出现异常立即停止注射，对症处理。血肿1、 皮下肿胀、疼痛。2、 皮肤青紫。1、 患者凝血功能及血管弹性差。2、 按压不当。1、 提高穿刺技术。2、 拔针后正确按正。3、 早期冷敷，减少出血。静脉炎1、 静脉走向出现条索红线。2、 局部肿胀疼痛、灼热。3、 严重有畏寒、发热。1、 长期注入浓度高、刺
13、激性较强药物。 2、 无菌操作不严。3、 静脉置管时间过长。1、 浓度高、刺激性较强药物应充分稀释。2、 严格执行无菌操作。3、 有计划更换注射部位。4、 出现异常立即停止注射，根据不同药液性质处理。1、 皮肤瘙痒、皮疹。2、 面色苍白，胸闷，心慌。3、 严重者过敏性休克。1、 操作前未询问过敏史。2、 患者发生速发型过敏反应。1、 注射前询问患者药物过敏史。2、 有过敏体质者备急救药。3、 有过敏性休克者，按过敏性休克处理原则处理。六、密闭式静脉输液法发热反应寒战、高热。1、 与输入药液质量有关。2、 输液器具、配药操作、环境空气受污染。3、 自身免疫。1、 检查药液质量及使用合格的输液器具
14、。2、 严格无菌技术操作，注意药物配伍禁忌。3、 出现发热反应，立即减慢滴速或停止输液，通知医生。高热者给予物理降温。4、 严重反应者更换药液及输液器，保留输液器具和溶液必要时送检。循环负荷过重1、 突然出现呼吸困难、气促、胸闷、咳嗽。2、 咳泡沫痰或粉红色泡沫样痰。3、 肺部大量湿性罗音。1、 输液速度过快，短时间内输入过多液体，心脏负荷过重。2、 患者原有心肺功能不良者。1、 合理调节输液速度，尤其对老年人、儿童、心肺功能不良者。2、 出现症状，立即减慢或停止输液，取端坐位，两脚下垂。3、 高流量给氧，用酒精湿化后吸入。4、 必要时四肢轮扎，遵医嘱给药。3、 严重者有畏寒、发热。1、 长期
15、输注浓度高，刺激性较强药液。2、 无菌操作不严格。3、 静脉内放置刺激性大的套管或置管时间过长。4、 长时间选择同一静脉输液。 1、 浓度高、刺激性较强药物应充分稀释后应用。严格2、执行无菌操作。3、有计划更换输注部位。4、立即停止在该部位注射，局部用40%硫酸镁湿敷或根据不同药液性质处理。空气栓塞1、 突发性胸闷、胸痛、呼吸困难、严重者紫绀。2、 听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”。1、 输液时空气未排尽。2、 加压输液无人守护，未及时更换药液或拔针。1、 输液前排尽输液管内空气。2、 输液过程中及时更换药液，加压输液专人守护。3、 立即置患者左侧头低足高卧位，利于气体浮向右心室尖部，
16、避免阻塞肺动脉入口。4、 氧气吸入，纠正缺氧。七、中心静脉导管（CVC）维护导管阻塞液体输注不畅1、 输液结束后封管方法不正确。2、 用留置导管抽血后未及时冲管封管。1、 每日输液完毕用0.1%肝素液25ml正压封管。2、 尽量避免在中心静脉导管抽血，如确实需要抽血后需用生理盐水冲管，并以肝素钠盐水封管。3、 导管阻塞时可接注射器抽吸，切不可加压推注。4、 如注射器抽吸无效应拔管。导管脱出1、 导管脱出穿刺点。2、 导管外露长度较前增加。1、 固定方法不正确。2、 外力导致。1、 每班观察导管位置。2、 按规范更换敷料。3、 X线下了解导管位置，确定是否可以继续使用。4、 严禁将脱出导管送回血
17、管内。5、 导管脱出时及时按压穿刺点，查看脱出导管的完整性。穿刺点感染1、 穿刺口处红肿、硬结，范围2cm以内。2、 穿刺口处可见少量脓液。1、 穿刺口敷料未保持清洁干燥。2、 患者造血功能减低，白细胞下降，抵抗力低下。1、 敷料松动、潮湿、污染后随时更换。2、 注意观察穿刺点情况，若发现穿刺点出现红、肿、热、痛，应加强换药，取分泌物作细菌培养，根据培养结果选择应用抗生素。渗血穿刺点有血液渗出。1、 反复穿刺。2、 凝血功能障碍。1、 第一天穿刺点有不同程度的渗出，次日必须更换透明敷贴。2、 操作前了解患者的凝血功能，有出血倾向者24h内可加压包扎。八、密闭式静脉输血法1、 发冷寒战，体温上升
18、，头痛等。2、 严重可出现抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷。1、 血制品及输血用具污染。2、 疫反应。1、 使用合格的血制品及输血器。2、 一旦发生发热反应，立即停止输血，遵医嘱给予对症处理。1、 轻者皮肤红斑、瘙痒、眼睑、口唇水肿。2、 严重者出现呼吸困难、神志不清、休克等症状，可危及生命。1、 血液中含有致敏物质或患者呈过敏体质。2、抗原和抗体相互作用而产生过敏反应。1、输血前询问过敏史。2、轻者减慢输血速度，遵医嘱予抗过敏药物，严重者立即停止输血，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或切开，以防窒息。溶血反应1、 轻者可出现头痛、恶心呕吐、胸闷等症状。2、 严重者出现黄疸、血红蛋白尿等肾功
19、能衰竭症状，可迅速死亡。1、 输血前红细胞被破坏。2、 血型不符。1、 做好血型鉴定和交叉配血试验，严格执行“三查七八”。2、 血制品勿剧烈震荡，怀疑发生溶血反应，应立即停止输血，及时报告医生对症处理。3、 如出现休克症状，给予抗休克治疗。1、 突然也出现呼吸困难、气促、胸闷、咳嗽。1、 输血速度过快或量过大。2、 多见于心脏病患者、老年、幼儿或慢性严重贫血患者。1、 严格控制输血速度和输血量。2、 出现症状，立即减慢或停止输血，取端坐位，两腿下垂。疾病传播输血后出现经输血传播的相关疾病的临床表现。1、 献血员患有乙型肝炎等感染性疾病。2、 采血、储血、输血过程中血液被污染。1、 严格掌握输血
20、适应症。2、 严格血液制品的检测及器械的消毒，认真执行无菌操作。3、 对已出现输血传染疾病者，报告医生，因病施治。九、输液泵的使用1、 设置输液速度错误，导致短时间输入大量液体。2、 输液泵故障。1、 严格按照输液速度要求设定参数，使用过程加强巡视。2、 输液泵定期测试、维护。3、 出现症状，立即减慢或停止输液，取端坐位，两腿下垂。4、 高流量给氧，用酒精湿化后吸入。5、 必要时四肢轮扎，遵医嘱给药。2、 听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”1、 输液过程空气进入体内未能及时发现。2、 输液泵故障，输液管内有空气不报警。1、 使用过程中加强巡视。2、 输液泵定期检查测试、维护。3、 输液过
21、程中及时更换药液。4、 立即置患者左侧头低足高卧位，利于气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉入口。5、 氧气吸入，纠正缺氧。十、微量注射泵的使用速度不准（过快或过慢）给药过量或不足，患者出现病情变化。1、 操作方法或不正确。2、 使用不匹配的注射器。3、 微量注射泵出现故障。1、 按要求使用匹配的注射器。2、 定期检测微量注射泵性能。第三章 气道护理一、氧气吸入法无效吸氧缺氧症状无改善1、 供氧瓶气压低，吸氧装置连接不紧密。2、 吸氧管堵塞、脱落导致氧气不能进入呼吸道。3、 吸氧流量与病情不符。4、 气管切开患者氧气从套管益处，氧气未能有效进入气管及肺。1、 出现无效吸氧，立即找原因，采取相应措
22、施处理，恢复有效的氧气供给。2、 对气管切开患者通过气管套管供给氧气。3、 吸氧过程中，严密观察患者缺氧症状有无改善。气道粘膜干燥1、 刺激性咳嗽，痰液粘稠，不易咳出。2、 部分患者有鼻衄或伴痰中带血。1、 氧气湿化瓶内湿液不足，氧气湿化不充分。2、 吸氧流量过大，氧浓度60%。1、 及时添加氧气湿化瓶内的湿化液，张口呼吸的患者可用湿纱布覆盖口腔，定时更换。2、 根据患者缺氧情况调节氧流量，吸氧浓度控制在45%以下。3、 对于气道粘膜干燥者，可给予雾化吸入，间歇面罩吸氧。氧中毒胸骨后锐痛、烧灼感，咳嗽、呼吸困难、恶心、呕吐、烦燥不安。长时间高浓度给氧，肺泡充气和PaO2升高，使血液与组织细胞之
23、间氧分压差升高，氧弥散加速，组织细胞因获氧过多而中毒。1、 严格掌握用氧和停氧指征，选择恰当的给氧方式。2、 根据医嘱严格控制吸氧浓度。3、 告知患者吸氧过程中勿自行随意调节氧流量。4、 给氧期间遵医嘱做血气分析，观察氧疗效果，一旦发现患者出现氧中毒，立即降低氧流量，并报告医生及时处理。晶状体后纤维组织增生晶状体后血管增生并纤维化，可导致不可逆的失明。新生儿，尤其是早产儿，长时间吸入高浓度氧气。1、 新生儿给氧浓度控制40%以下。2、 对于长时间高浓度吸氧后出现视力障碍的患儿应定期行眼底检查。3、 已发生晶状体后纤维组织增生者，应及时对症处理。二、雾化吸入法呼吸困难胸闷、气紧、口唇、颜面紫绀、
24、烦躁不安等。1、 支气管堵塞。2、 雾化吸入时间较长导致呼吸肌疲劳。3、 长时间雾化吸入（超过20min）可引起气道湿化过度或支气管痉挛。4、 药物过敏或药物刺激性大导致支气管痉挛。1、 选择合适的体位。2、 帮助患者拍背，鼓励其咳嗽，必要时吸痰，促进排痰，保持呼吸道通畅。3、 持续吸氧。4、 选择合适的雾化吸入器。5、 严重阻塞性肺疾病患者不宜用超声雾化吸入可选择射流式雾化器，吸入时间应控制在510分钟内，及时吸出湿化的痰液。哮喘发作或加重患者出现喘息或喘息加重，口唇颜面紫绀，双肺听诊有哮鸣音。1、 患者对所吸入的某种药物发生过敏反应。2、 原有哮喘的患者，吸入低温气体诱发支气管痉挛。1、 哮喘持续状态的患者湿化雾量不宜过大，一般氧气流量11.5升/分即可，雾化的时间以5分钟为宜。2、 湿化液的温度以3060C为宜。3、 一旦发生哮喘应立即停止雾化，予半坐卧位并吸氧，遵医嘱给予对症处理。1、 出现喘息，原有的喘息加重。2、 出现寒战、全身出现过敏性皮疹等。患者特异性
