1、应与医院总体规划和护理发展方向一 致，应带有战略性、持续性，时间较长，因此要有弹性或调整余地，使其能依据 客观情况变化进行修订。五 年度工作计划：应以中长期规划为指南，结合当前医院工作重点及上级 下达的护理任务制定年度计划。规划任务及目标应分解到年度计划中，计划内容 应与计划目标相呼应，力求目标、时间、措施等具体明确，以利落实。每季度评 价目标的完成效率，并通过评价来促进管理方法的改善和计划目标的实现。六 季度工作安排、月工作重点及完成任务情况，年终有工作总结。 七 各级护理人员培训资料：1 制定护理人员培训计划（包括新护士培训、规范化培训、继续教育培 训、临床护士分层培训、专科护士培训、护理
2、管理人员培训），附有培训时间、 内容、参加人员等相关资料。2 各级护理人员考核成绩及综合分析资料，包括以下内容： 理论、技术操作考核汇总表（半年、年终考核）：参加人数、成绩 平均分数、达标率，存在问题、整改措施。各年度试卷、技术操作考核原始资料（保存 1 年）。八 各级护理人员岗位职责 1.各级护理管理人员岗位职责（主任、副主任、护士长等）2.护理人员各级技术职称职责3.各级护理人员岗位职责（可根据各医院的岗位设置情况制定相应职责）九 持续质量改进有关资料 1各质控组每月检查资料：检查项目、质量标准、分值、得分、汇总科 室存在问题、结果反馈、整改措施、效果评价。2.护理部每月汇总分析质控检查资
3、料，符合 PDCA 的原则。3.门诊、住院患者满意度问卷调查表，每季度 1 次，问调率30%，包 括调查表原始资料（保存 1 年）、结果分析、整改措施、效果评价。出院患者每 季度一次，问调率10%。患者满意度均90%。十 护理不良事件管理资料1.护理不良事件报告表，可通过护理质控中心不良事件管理系统进行 上报并保存资料。2.护理部不良事件登记、综合分析及整改措施等记录。3 护理部定期（每季度至少 1 次）组织相关人员针对不良事件进行成 因分析，如果存在与管理相关问题，应改进相应的工作流程，不断完善护理管理 制度，并有记录。4.护理部每年至少应有 2 个不良事件典型案例进行医院（护理系统） 层面
4、的成因分析及其改进对策。十一 有各种风险防范及应急预案程序，有培训记录。要求制定在紧急状态下对护理人力资源调配的预案 十二 基础护理操作规程及各科疾病护理常规，专科护理技术操作规程。十三 护士长夜间记录：医院科室 24 小时动态、危重患者抢救情况、重大突 发事件等。十四 护理质量查房、个案查房有关资料 十五 护理会诊及疑难病例讨论资料十六 临床教学资料（有教学任务的医院）、进修资料及科研相关资料 十七 护士长会议记录十八 护理部大事记 十九.护理部管理相关制度 1、护理部行政工作制度2、 护理核心制度：分级护理制度、查对制度、交接班制度、危重患者抢救制度、病例书写基本规范及管理制度、药品管理制度、安全输血制度。3.护理人员培训及考核制度4.护理人员管理制度 5.护理人员职业防护制度6.仪器设备及抢救物品管理制度7.护理不良事件登记报告管理制度8.病房管理制度9.手术室、供应室、门急诊等特殊科室管理制度 10.完善专项护理质量管理制度：如导管脱落、患者跌倒、压疮等突发 事件登记报告管理制度
