1、临床技能操作考核评分标准临床实习技能操作考核评分标准（供本科实习生用）XXXX大学XXXX学院 2008年1月(一)内科部分（总分200分） 必考项目： 1内科病史询问、体格检查评分标准(50分)( ) 2内科病历质量评分标准(50分) ( ) 以下任选一项(100分)1胸腔穿刺术评分标准 附参考答案( )2腹腔穿刺术评分标准 附参考答案( )3腰椎穿刺术评分标准 附参考答案( )4骨髓穿刺术评分标准 附参考答案( )5心肺复苏术评分标准 附参考答案( )6肌肉注射法评分标准 附参考答案( )7静脉抽血法评分标准 附参考答案( )8静脉输液法评分标准 附参考答案( )9氧气吸入法评分标准 附参
2、考答案( )10穿、脱隔离衣评分标准 附参考答案 ( )内科病历质量评分标准实习医院 班级 姓名 学号 成绩 内容总分细则要求说明分值实得分备注格式3项目齐全(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、联系人、可靠程度)缺一项扣0.4分，重要缺项扣O5分3主诉5确切、简明、时间准确、用语恰当(缺主要症状扣12分)，不超过20个字能导致第一诊断5现病史10起病具体时间，症状出现要准确记录l疾病的发生、发展及演变程要清楚2详细记录主要症状，病因、诱因、伴随症状3鉴别诊断的阴性症状记录2起病以来的一般情况及诊治过程。2过去史2过去健康情况与本病有关的历史、重要传
3、染病史、药物食物过敏史、外伤手术史2个人史2出生地、工种、习惯嗜好(包括烟、酒、疫水接触史、冶游史、吸毒史等)2月经、生育及婚姻史1月经、生育、婚姻状况l家族史1l体格检查一般项目(体温、脉搏、呼吸、血压、营养、发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及淋巴结）2头颈部11 6胸部(心脏2分、肺2分、其他1分)5腹部(肝2分、胆1分、脾1分、肾0.5分、其他0.5分）5脊柱、四肢及神经系统3诊断4科学、完整、准确、多种病主次分清4处理4开出长、短医嘱，包括重要实验室检查和其他辅助检查4书写2系统性强、文字通顺、精简清楚、签名2主考教师签名： 年 月 日内科病史询问、体格检查评分标准实习医院 班级 姓
4、名 学号 成绩 内容总分细则要求说明分值实得分备注病史询问10仪表、神态、语言技巧2取得患者家属配合的能力1询问顺序及条理性3症状询问详尽2病史无遗漏2 体 格 检 查30准备工作2一般情况2头部颈部2淋巴结 。2胸部一般情况1肺2.5心3.5腹部一般情况2肝2脾1肾l四肢2神经系统3.5顺序和态度3.5提问1055注：1时间安排：病史询问1O分钟，体检40分钟，病历书写60分钟 2分数计算：病史询问体检50分，病历书写50分，总分100分。主考教师签名： 年 月 日胸腔穿刺术评分标实习医院 班级 姓名 学号 成绩 项目总分内容要求分值实得分扣分原因准备l4向患者家属说明目的意义，签协议书2
5、核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿2了解病变部位(阅胸片、视触叩听)2体位准备：取反椅坐位或取半卧位2 穿刺点选择：抽气选第二肋间，锁骨中线处，胸腔积液取肩胛下角线7-9肋间，腋中线第6-7肋间（可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记）6用物6胸穿包、无菌手套2 3碘酒、75酒精、棉签、胶布22利多卡因，5ml注射器2操作程序与步骤60 操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套5按序准备用物5常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉10术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处之肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针头抵抗感突然消失时，表示已达胸腔，接上50ml针筒，松开血管钳抽取胸腔内积液液，(如多次抽取，应于脱下针
6、筒前将血管钳夹住以防空气进入胸腔）20助手协助固定针头5抽液毕拔针，针眼涂上3碘酒并盖纱布稍用力压迫片刻，胶布固定5整理用物，填写检验单并送检5术后严密观察并做好记录5提问201lO2、10注：提问题目附后备选主考教师签名： 年 月 日胸腔穿刺术提问答案供参考l.胸腔穿刺的适应症： 1)诊断性穿刺：确定胸腔内有无气体液体，其量及性质，送化验及病理，以明确病因。 2)治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔压力，解除肺部的压力，局部给药。2胸腔穿刺的禁忌症? 出血性疾病，病情危重，不能耐受操作及局部皮肤软组织感染3胸腔穿刺的注意事项： 1)操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前
7、半时给地西泮10mg，或可待因O.03g以镇静止痛。 2)操作巾应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，嘱病人卧床休息，监测生命征，适当进食或热饮，若血压下降可皮下注射0.1肾上腺素0.3-0.5ml，或进行其它对症处理。 3)一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50-lOOml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需lOOml，并应立 即
8、送检，以免细胞自溶。 4)严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。 5)应避免在第九肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。 6)恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。4.胸腔穿刺有哪些并发症，应如何处理? 主要为血胸，气胸，胸膜反应，穿刺点出血，脓胸，空气栓塞等。 1)血胸：多由刺破肪间动、静脉所致，发现抽出血液应立即停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸，必要时用止血剂。 2)气胸：可因胶管未夹紧漏气所致，少量气可以自行吸收，不必处理，气胸呼吸困难者，予以气胸闭式引流。 3)穿刺点出血：局部按压。 4)空气栓塞较
9、少见，多见于人工气胸治疗，应密切观察。5胸膜腔闭式引流的拔管指征是什么?应如何拔管? 指征：胸膜腔引流后，如24小时内水柱停止流动，且不再有气体或(和)液体排出，经X线检查肺膨胀良好者，即可拔除引流管。 拔管时：应嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布紧 盖引流伤口，并用胶布固定，或收紧结扎已放置在引流管切口的缝线。腹腔穿刺术评分标准实习医院 班级 姓名 学号 成绩 项目总分内容要求分值实得分扣分原因准备l5向患者家属说明目的意义，签协议书3核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿3体位：取靠背椅坐位或半卧位3穿刺点选择：左下腹脐与髂前上棘连线中、外l/3交点；脐与耻骨联合连线
10、中点上方1.Ocm，偏左或偏右1.5cm：侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处：少量积液，有包裹性分隔时，须在B超指导下定位(可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记)6用物l0腰穿包、无菌手套3 3碘酒、75酒精、棉签、胶布、容器、弯盘4 2利多卡因，5ml射器3操作程序与步骤55操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套5按序准备用物3常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉10术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针，经麻醉处垂直刺入腹壁，至助力感突然消失时，示已进入腹腔，接上注射器抽取腹水，留标本送捡20抽液毕拔针，盖纱布，以手指按压数分钟，再用胶布固定10术后严密观察并做好记录5整理用物，填写检验单并送
11、检2提问20 l、10 2、10注：提问题目附后备选主考教师签名： 年 月 日腹腔穿刺术提问答案供参考1腹腔穿刺的适应症： 1)诊断性腹腔穿刺明确腹水性质，有否血性、脓性腹水。 2)腹水常规检查和细胞学检查，以鉴别病因。 3)大量腹水，抽水后可缓解症状。 4)腹内注射药物或透析。 5)人工气腹作为诊断和治疗手段。2腹腔穿刺的禁忌症： 1)既往行腹部手术或炎症后腹腔有严重广泛粘连者。 2)严重肠胀气。 3)妊娠。 4)躁动，不能合作者。 5)肝性昏迷、卵巢囊肿、包虫病。3腹腔穿刺的注意事项： 1)术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。
12、 2)放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。如为血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。 3)放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。 4)术后嘱患者平卧，并将穿刺针孔位于上方以免腹水漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到壁层腹膜的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另手协助下，稍向周围移动下穿刺针头，而后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。 5)放液前、后均应测量腹围、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。 6)诊断性腹穿时
13、，应立即送检腹水常规、生化、细菌培养、脱落细胞检查等。4防止腹水沿穿刺道外渗有哪些方法? 1)斜行穿刺。 2)局部按摩压迫数分钟。 3)蝶形胶布固定。 4)火棉胶或粘合胶粘贴如立粘妥等。腰椎穿刺术评分标准实习医院 班级 姓名 学号 成绩 项目总分内容要求分值实得分扣分原因准备15向患者家属说明目的意义，签协议书3核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿2体位：侧卧硬板床上，背部与床沿垂直，头向前胸弯曲，两手抱膝贴腹部5穿刺点选择：髂后上棘连线与脊柱相交处，相当于第3-4腰椎棘突间隙，也可在上或下一腰椎间隙进行5用 物10腰穿包、无菌手套、棉签、胶布3 3%碘酒、75酒精4 2利多卡因，5ml
14、注射器3操作程序与步骤55操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套5按序准备用物5患者取侧卧位常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉lO术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针垂直背部方向，针尖稍向头部缓慢刺入(成人深度约4-6cm，儿童约2-4cm)lO当阻力消失有落空感时，将针芯抽出，即可见脑脊液流出，需测压者接上测压器（正常40-50滴/分，压力7-10H20)，移去测压器，用试管接取脑脊液，按需要留取标本送检15术毕将针芯插入，快速拔出穿刺针，盖纱布，胶布固定5整理用物，做好术后病情记录，填写检验单并送检5提问20 1、10 2、10注：提问题目附后备选主考教师签名： 年 月 曰腰椎穿刺术提问答案供参考
15、1腰椎穿刺的适应症： 1)诊断方面：鉴别脑、脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性脊髓病变。 a测定颅内压力： b检以CSF测定蛋白、糖、氯化物及细胞计数，明确有无脑脊髓炎症性病变。 c确定有颅内出血； dCSF镜检及培养确定有无细菌、霉菌及癌细胞； e了解蛛恻膜下腔有无阻塞； f进行气脑造影和脊髓造影。 2)治疗方面： a鞘内注射药物； b蛛网膜下腔出血，脑脊液置换治疗，减轻头痛症状，预防血管痉挛。 c椎管内注射盐水治疗颅压过低者。2腰椎穿刺的禁忌症： 1)颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变者。 2)脑疝或疑有脑疝者。 3)腰穿局部有感染病灶，或脊柱结核者。3腰椎穿刺的注意事项： 1)严格掌握
16、禁忌症，凡疑有颅内压升高者必须先做CT、MRI和眼底检查， 如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态，以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。在后两种情况，又必须进行脑脊髓检查时，可进行小脑延髓池穿刺。 2)穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。 3)鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。4脑脊液的正常压力是多少?侧卧位腰椎穿刺的正常压力为0.69-1.76Kpa(70180mmH20)，超过1.96Kpa(200mmH20)时提示颅高压。 5从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤?正常脑脊液无色透明
17、。血色或粉红色的脑脊液常是穿刺损伤或出血性病变。区别方法；用三管连续接取脑脊液，如果管中红色依次变淡，最后转清，则为穿刺损伤出血，如各管皆为均匀一致的血色。则为出血性病变。骨髓穿刺术评分标准实习医院 班级 姓名 学号 成绩 项目总分内容要求分值实得分扣分原因准备10向患者家属说明目的意义，签协议书2核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿2体位：仰卧位或侧卧位2穿刺点选择：髂前上棘穿刺点位于髂前上棘后l-2cm：髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出口部位；胸骨，位于胸骨柄或胸骨体(相当第1-2肋间隙)；腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处(用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记)4用物10骨穿包、无菌
18、手套、载玻片3 3碘洒、75酒精、棉签、胶布、要时备酒精灯及火柴4 2利多卡因，5ml注射器3搡作樱序与步骤60术者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套5按序准备用物(穿刺针固定器固定在离针尖1.5 cm处)3常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉lO术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针向骨面垂直，左右旋转缓慢钻进骨质，当感到阻力消失，当穿刺针能固定在骨内，表示已进入骨髓腔15拔除针芯，接上干燥的lOml注射器，抽吸约0.2ml红色骨髓液后，将骨髓液滴于载玻片上制成10片送检10抽液毕，将针蕊重插入，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将针拔出，纱布盖在针孔上，并按压数分钟，胶布固定10术后严密观察并做好记录5整理
19、用物，填写检验单并送检2提问201、102、10注：提问题目附后备选主考教师签名： 年 月 日骨髓穿刺术提问答案参考1骨髓穿刺的适应症： 1)各种类型的急、慢性白血病的确诊。 2)协助诊断缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、脾功能亢进症、特发性血小板减少等血液病。 3)部分肿瘤的协助诊断，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤、恶性组织细胞病等。 4)寄生虫病检查，如疟原虫、黑热病的病原体。 5)判断血液病疗效。 6)骨髓液的细菌培养以及骨髓移植抽髓液等。2骨髓穿刺的禁忌症： 血友病者禁作骨髓穿刺，有出血倾向者，慎重操作。3骨髓穿刺的注意事项： 1)术前应作出凝血时间检查，有出血
20、倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。 2)注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。 3)穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断：胸骨穿刺不可用力过猛、过深(胸骨外板厚仅1.35mm，髓腔7.5mm)，以防穿透内侧骨板伤及心脏、大血管。 4)抽吸液量如作为细胞形态学检查不宜过多，以免影响有核细胞增生度判断。 5)骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，致涂片失败。 6)如穿刺过程中，感到骨质坚硬，穿不进髓腔，提示可能是大理石骨病， 应做骨骼X线检查，不可强行操作，以防断针。4判断骨髓取材良好的指标是什么? 1)抽吸骨髓瞬间，病人有特殊的疼痛感。 2)抽出的骨髓液含有脂肪小粒
21、。 3)显微镜下可见骨髓特有的细胞，如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、原始及幼稚粒、红细胞。 4)骨髓细胞分类计数中杆核细胞和分叶核细胞之比大于血片细胞分类 中的杆核细胞之比。 5骨髓穿刺部位有哪些? 一般选择髂骨前上棘，必要时可选髂骨后上棘、脊椎棘突、胸骨柄、胫骨粗隆、腓骨头等。6抽不出骨髓液有哪些可能? 1)穿刺部位不佳，未达到髓腔。 2)针套被皮下组织或骨块阻塞。 3)某些疾病可能出现“干抽”如骨髓纤维化、骨髓有核细胞过度增生(慢性粒细胞白血病)。心肺复苏评分标准实习医院 班级 姓名 学号 成绩 项目总分 内容要求分值实得分 扣分原因素质标准10态度认真、严肃3动作迅速、敏捷7准备10病情判
22、断指标：大动脉搏动，意识、自主呼吸均消失4患者体位：仰卧位，躺在平整坚硬地面或床板上，解开上衣，暴露胸部，松裤4胸外按压部位：患者胸骨中下1/3交界处2操作稃序与步骤60头部后仰，开放气道，清除口腔内异物5术者一手捏紧病人鼻腔，另一手抬起下颌或颈部5术者深吸气，张口贴近患者的嘴(把口全部包住)用力吹气(每次吹气量为800-1200ml)，视患者胸廓是否起伏lO快速测定按压部位，术者一手掌根部放于患者胸骨中下1/3交界处。另一手交叉手上，借术者臂、肩和体重的力量lO有节奏地把胸骨向脊柱压迫，按压深度成人以4-5cm按压频率成人80-100次/分，儿童120-140次/分10比例：单人，双人操作均
23、为按压30次，吹气2次(30：2)5动作准确无误，操作连贯，用力适当15提问20 1、10 2、10注：提问题目附后备选主考教师签名： 年 月 日现场心肺复苏术提问答案供参考1.现场心肺复苏术的适应症： 1)呼吸骤停。 2)心脏骤停。2现场心肺复苏术的禁忌症： 1)胸壁开放性损伤。 2)肋骨骨折。 3)凡有明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术，如晚期癌症等。 4)胸廓畸形或心包填塞。3人工呼吸的注意事项： 1)口对口呼吸时可先垫上一层薄的织物，或专用面罩。 2)每次吹气量不要过大，大于1200ml可造成胃大量充气。 3)吹气时暂停按压心脏。 4)儿童吹气量需视年龄不同而
24、异，以胸廓上抬为准。 5)每按压胸部15次后，吹气两口，即15：2。 6)有脉搏无呼吸者，每5秒吹气一口(1012次分)。 7)亦可用口对口呼吸专用面罩，或用简易呼吸机代替口对口呼吸。 8)在做口对口呼吸前，应先查明口腔中有无血液、呕吐物或其他分泌物，若有这些液体应先尽量清除。4复苏的有效指标： 1)按压时扪及大动脉搏动，收缩压8Kpa 2)患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红。3)扩大的瞳孔再度缩小。 4)出现自主呼吸。 5)神志逐渐恢复，眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。6患者心搏呼吸停止时的临床表现有哪些? 1)突然意识丧失、昏迷。 2)面色苍白或转为紫绀。
25、 3)颈动脉搏动消失、心音消失。 4)血压测不出。 5)呼吸无或不规则呈抽泣样逐渐缓慢继而停止。 6)双瞳孔散大、四肢抽搐。 肌肉注射法评分标准实习医院 班级 姓名 学号 成绩 项日总分内容要求分值实得分扣分原因准备15核对患者床号、姓名、性别、年龄，并说明来意4查对药物名称、剂量、浓度、有效期4体位：坐位或侧卧位3注射点选择：臀大肌、股外侧肌、上臂三角肌4用 物10注射盘：0.5安尔碘、2.5ml注射器、砂轮、无菌持物钳、棉签、药物按医嘱 10、操 作 程 序 与 步 骤60操作者洗手，戴口罩、帽子5按正规抽吸药液后，针头套入安瓿内lO嘱患者侧卧位，取臂大肌十字法，联线法 10常规消毒皮肤，待干5排气用左手拇、食指拉平皮肤右手持针(以握笔姿势)以中指固定针栓lO针头和注射部位呈直角快速刺入肌肉内一般进针约2.53cm(小儿酌减) 左手回抽无回血固定针栓慢注药液注毕快速拔针棉签按压针孔。15整理用物5提 问15l、lO 2、5注：提问题目附后备选主考教师签名： 年 月 日肌肉注射术提问答案供参考1肌肉注射的目的： 1)药物不宜或不能做静脉注射者，或要求比皮下注射更迅速发生疗效者。 2)药物对组织有刺激性，皮下注射吸收较慢且能引起局部疼痛及刺激者，如各种青霉素制剂等， 3)浮肿严重，皮下注射不易吸收者。 4)治疗疾病的血清或全血作肌肉注射。2肌肉注射的注意事项：
