1、白内障(圆翳内障)围手术期中医治疗方案(2012版)一、概述白内障（圆翳内障）是指晶珠浑浊，视力缓降，渐至失明的慢性眼病。因最终在瞳神之中出现圆形银白色或棕褐色的翳障，故秘传眼科龙木论称之为圆翳内障。眼科文献所载与本病类同者有十余种，；如浮翳、沉翳、滑翳、枣花翳等，其实均为晶珠浑浊，只是病变之阶段、程度、部位、颜色有所差异。本病翳定障老时，可经手术治疗恢复一定视力。相当于今之老年性白内障。白内障早期可予中西结合保守治疗，但至后期影响视力后，则以手术为主。在围手术期，使用中医辩证论治，可以增进手术效果，减少手术并发症，值得提倡使用。二、诊断依据。根据眼科临床指南（中华医学会眼科学分会编译，200
2、6年）。 1.症状:无痛性、渐进性视力下降。 2.体征:检查可见晶体皮质、晶体核、晶体后囊下明显混浊，导致视力低下, 眼前节检查基本正常。 3.眼底超声检查无明显异常。三、手术指征及手术方式：根据眼科临床指南（中华医学会眼科学分会编译，2006年），符合以下条件可以选择白内障囊外联合人工晶体植入手术：（1）晶体混浊明显导致视力低下不能满足患者需要，而行白内障手术能提高视力。（2）眼压及眼前节检查正常。（3）直接或间接眼底检查无明显影响术后视力提高的眼底疾病。（4）眼底B超检查无明显异常。（5）晶体核较硬（四五级核）患者不具备行白内障超声乳化人工晶体植入手术条件,或无超声乳化仪设备的基层医院。手
3、术方式：白内障超声乳化摘除或囊外摘除+人工晶体植入术四、围手术期中医治疗方案（一）术前中医治疗，内治辨证分型：（一般于术前一周门诊口服中药或中成药）1.肝肾两亏 主证：视物模糊，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌淡脉细，或面白畏冷，小便清长，脉沉弱。 证候分析：肝肾精血不足，目窍失养，晶珠渐混则视物模糊。脑髓、骨骼失养，故头晕耳鸣，腰膝酸软。血虚不充脉络，则舌淡脉细。若见面白畏冷，小便清长，脉沉弱，又属肾阳偏虚之象。 治法：补益肝肾。 方药：杞菊地黄丸或我科养肝明目方加减。杞菊地黄丸滋补肝肾，益精明目。用于精血亏甚者，宜加菟丝子、楮实子、当归、白芍。右归丸中肉桂、附子主温肾阳；熟地、山药、山萸肉、枸杞、菟
4、丝子、杜仲补养肝肾，益精明日，强壮腰膝；鹿角胶、当归温阳补血。十药组方，共呈温补肾阳，益精养血之功。 中成药：复明片或杞菊地黄丸2.脾虚气弱 主证：视物昏花，精神倦怠，肢体乏力，面色萎黄，食少便溏，舌淡苔白，脉缓或细弱。 证候分析：脾虚不运，脏腑精气不足，不能上贯于目，晶珠失养，渐变混浊，故视物昏花。脏腑精气不足以生神及充养周身，因而精神倦怠，面色萎黄，肢体乏力。脾虚运化不力，故食少便溏。舌淡苔白，脉缓或细弱皆脾虚气弱之征。 治法：补脾益气。 方药：补中益气汤加减。原方调补脾胃、升阳益气。若用于脾虚湿停，大便溏泻者，可去当归，加茯苓、扁豆、山药之类健脾渗湿。中成药：补中益气丸 3.肝热上扰 主
5、证：头痛目涩，眵泪旺躁，口苦咽干，脉弦。 证候分析：眨躁，指目昏不爽之状。肝热循经上攻头目，故头痛目涩，眵泪旺躁。口苦咽干，脉弦亦由肝热所致。 治法：清热平肝。 方药：石决明散或我科泻肝明目方加减。原方以石决明、草决明为主药，清热平肝，明目退翳障；青葙子、栀子、大黄、赤芍清肝泻热；荆芥、。木贼、羌活疏风散邪。诸药合用，共奏清热平肝，散邪明目的功效。肝火不盛或脾胃不实者，酌去大黄、栀子。无郁邪者可去荆芥、羌活。 4.阴虚挟湿热 主证：目涩视昏，烦热口臭，大便不畅，舌红苔黄腻。 证候分析：素体阴虚，中湿化热，阴虚挟湿热上攻，目失濡养，更被湿热怫郁，故目涩视昏。热扰心神，则心中烦热。湿热郁遏胃肠，升
6、降失常，浊气上升则口臭；浊气失降则大便不畅。舌红苔黄腻乃阴虚挟湿热之象。 治法：滋阴清热，宽中利湿。 方药：甘露饮加减。方中以生地、熟地滋阴补肾；天冬、麦冬、石斛滋阴清热；黄芩、茵陈清热利湿；枳壳、枇杷叶宽中降气以助化湿；甘草清热和中。诸药合用，重在滋阴清热，兼以利湿。中成药：知柏地黄丸（二）术后辨证论治老年性白内障患者因其自身的特点。以肝肾两亏为常见证型。术后患者肝肾益虚，故我科术后使用补肝益肾明目法治疗，以提高术后免疫力，使切口早期愈合，视力早期恢复。另外，.因眼外伤辨证规律“外伤引起肝热，外伤多有瘀滞”的理论，手术也是一种外伤。白内障超声乳化合人工晶体植入术由于手术损伤肝肾气血，使气血虚
7、弱，又可使血气流通不畅，以致气滞血瘀产生反应。手术后的病理变化以气滞血瘀和气血虚弱为主。手术残留皮质和人工晶体等刺激黑睛和黄仁而致肝胆火盛，而产生虹膜反应。这一瘀滞和肝热反应表现为前房炎症反应，重者则有前膜形成。利用中药除风清热凉血泻肝辅以益气养血，能加快眼部血液和房水循环，促进炎症消退，渗出物以及膜的吸收。(1)肝肾两亏型：主证：视物微昏，干涩晕眩，检查瞳神，展缩自如，黑睛干涩，除眼部症候外，兼见头昏耳鸣、腰膝酸软、舌淡脉细；治法：补益肝肾。方药：杞菊地黄汤或我科养肝明目方枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸（制）、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻。 中成药：复明片或杞菊地黄丸，养肝明目合剂。（2)脾虚气弱
8、型：主证：视物欠清，不能远视，检查白睛，包膜虚浮，兼有精神倦怠，肢体乏力，食少便溏，面色萎黄，舌淡脉细弱；治法：补脾益气。 方药：补中益气汤加减。炙黄芪、党参、炙甘草、白术（炒）、当归、升麻、柴胡、陈皮。辅料为生姜、大枣。中成药：补中益气丸 (3)气虚血瘀型：主证：眼痛隐隐，不能远视，检查白睛，赤脉包睛，或见包膜下血瘀色暗，伴情志不舒，口苦乏力，或舌上有瘀斑，苔薄黄，脉弦。治法：补气化瘀方药：我科化瘀明目方或血府逐瘀汤生黄芪、 当归尾 、赤芍、地龙、川芎、 红花、桃仁中成药：血府逐瘀口服液，和血明目片以上方剂的拟定只是按理想之证型建立，临床上不多见，临床上多见兼杂证和变证，不能墨守成方，各医师
9、要根据患者的体质、是否术前术后、有无排气排便等情况选用治疗方法和调整方剂内容，谨遵因时、因人、因病制宜的治疗原则。五、疗效评价标准1.显效：无并发症，及其相关症状基本消失，不影响日常生活和工作。2.有效：相关症状和体征有改善，但病情不稳定，停药后时有复发，对日常生活和工作有轻度影响。3.无效：并发症较多，或反复加重。影响日常生活和工作。六、中医治疗难点分析及解决思路：中医药围手术期治疗白内障具有独特疗效，大量的临床研究及实验室研究表明，与单纯西药对比，手术前后中医药及中医系结合在改善患者症状，提高生活质量方面有明显优势，但仍存在以下问题:分型标准及中医诊断不准确，缺乏统一标准；中药临床疗效的体现缺乏客观量化的临床指标，缺少客观评判的依据；为了进一步发挥中医药在围手术期治疗白内障作用，并使其疗效优势得到认可，本专科拟提出如下解决措施和思路：加强白内障（圆翳内障）的相关中医基础理论研究，尤其是中医病机的分析，根据发病特点结合临床实际，使中医诊断及辨证分型更精确；加强中药配伍的研究，尤其是本院制剂的分析，使之更切合临床，并对剂型进行改革，使患者服用更方便；加强实验研究，希望能发现客观判断指标，以理论研究来推动临床治疗的发展。
