1、医院高血压急症应急处理预案XXXX医院高血压急症应急处理预案一、高血压急症的概念.关于高血压急症概念的几点说明1.急诊高血压的特点二、高血压急症的病情评估1.病史评估.可选择的辅助检查三、高血压急症的血压管理.治疗原那么1.降压目标和药物选择（1）治疗原那么（2）治疗目标（3）药物选择2.考前须知附图1急诊高血压处理流程附图2高血压急症治疗流程附表1不同高血压急症的治疗目标附表2推荐的静脉治疗药物附表3常用静脉注射药物高血压急症是临床常见急症，其处理结果直接影响到患者的预后。一、高血压急症的概念高血压急症是指血压显著升高（收缩压2180和/或舒张压 2120mmHg）,同时伴有急性、进行性靶器
2、官损害（心、脑、肾脏等）的 临床表现，包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心衰伴 肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤等。高血压亚急症是指血 压显著升高，但不伴靶器官损害的临床情况。1、关于高血压急症概念的几点说明：A高血压急症临床治疗宜采用半衰期较短的药物为主，采用静脉给 药途径，防止口服或舌下含服快速降压药（如硝苯地平）A药物治疗与一般治疗并重，如安静休息、吸氧、维持生命体征平 稳、适当镇静等A如果患者出现局灶的神经系统障碍，除颅压急剧升高外，在脑影 像检查前不建议进行急诊降压处理A不能单纯依靠血压升高来判断高血压急症A并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使
3、 血压仅为中度升高，也应视为高血压急症A一局部临床高血压急症并不表现为显著的血压升高，如妊娠期或 某些急性肾小球肾炎患者，特别是儿童A如果患者收缩压220mmHg和（或）舒张压140mmHg,那么无论有 无病症都应视为高血压急症A某些患者在既往脏器功能损害的基础上血压急性升高，从而使脏 器功能进一步损害的临床情况，也应视为高血压急症A需要关注已经或可能发生的靶器官损害，且靶器官的损害是动态 变化的2、急诊高血压的特点：A急诊高血压可发生于各种临床情况A急诊高血压形式紧急、情况复杂、多变A患者的基础条件不同，临床表现各异A可有基础或新出现的一个或多个靶器官损害A急诊高血压是临床急症表现之一A急诊
4、高血压对重要脏器血流灌注有影响A急诊干预是否得当对预后至关重要二、高血压急症的病情评估高血压急症患者的病情评估包括生命体征、一般情况和器官功能。靶器官损害可能是多方面的，包括心、脑、肾、肝、肺、胃肠道等，特 别是心、脑、肾。1.病史评估A急性头部损伤或创伤A全身性神经系统病症，如激越、诡妄、木僵、癫痫发作或视觉障 碍A可因缺血性或出血性脑卒中引起神经系统定位病症A恶心、呕吐可能是颅内压增高的征象A胸部不适，可能由心肌缺血或主动脉夹层所致A急性严重背痛，可能由主动脉夹层所致A呼吸困难，其病因可能为肺水肿A妊娠、有严重高血压的妊娠女性可能存在子痫前期或发生子痫A使用可引起高肾上腺素能状态的药物，或
5、近期停用交感神经阻滞 药注意：患者的基础血压和既往疾病！2.可选择的辅助检查A心电图A常规胸片A尿液分析A血清电解质和血肌酎A心肌酶（假设怀疑有急性冠脉综合征）A头颅CT或MRI （假设存在头部损伤、神经系统病症、高血压性视网 膜病变、恶心、呕吐等）A胸部增强CT或MRI,或经食管超声心动图检查（怀疑有主动脉夹 层）A直接眼底镜检查发现火焰状出血、渗出（棉絮状渗出点）或视乳 头水肿，这些表现与III级或IV级高血压性视网膜病变一致，并且与 高血压脑病相关三、高血压急症的血压管理3.治疗原那么A患者病情综合评估A区分高血压急症和亚急症A实施个体化治疗急诊高血压急诊高血压病因、诱因:组织/脏器/系
6、统受损程度及状况:血压监测情况；针对性治疗（急症/亚急症）病因、涛因治疗降压治疗保护及维护组织/脏器/机体功能治疗抗缺血、脱水、替代治疗等一般治疗科治疗目标治疗治疗/管理/康复/宣教/预防图1急诊高血压处理流程高曲乐急症建立静脉通路血乐、心电监测快速评估相应靶器宓 受损情况、病因及诱因从静脉用药过渡到口 服序贯治疗进行长期二级预防静脉应用抗高血乐药物血压降至平安目标lh内使MAP降至第一目标Ifc乐26 h内将曲尔降至第二目标血压2448 h逐步降低血压至接近基础血压血压监测23 d逐渐由静脉给药过渡到合理的口服治疗图2高血压急症治疗流程在高血压急症治疗中，降低血压只是一种手段，“保护或恢复重
7、要靶 器官的功能”才是目的，才是我们需要的结果。A个体化治疗各类不同情况的患者：因人而异(包括年龄)、因疾病 而异A迅速恰当地将患者的血压控制在目标范围内A最大程度地防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害4.降压目标和药物选择(1)治疗原那么：A静脉用药为主：起效快、半衰期短A数分钟-2小时：血压平均下降10%-25%A 2-6 小时：至 160/100-11 OmmHgA血压达标，治疗诱因、原发病及并发症血压控制并非越快越好，也并非越低越好，需要在对患者充分评估 的基础上，制订个体化的治疗方案，有节奏、有目标地降低血压。(2)治疗目标：A第一目标：在3060分钟内将血压降至一个平安水平。建议：
8、在给予降压治疗的1小时内使平均动脉压(MAP)迅速下降， 但不超过降压治疗前血压的25%。但多数学者认为，应在最初1小时内 将血压降低约10%,随后24小时内进一步将血压降低10%15%,主 动脉夹层例外。A第二目标：到达第一目标后，应放慢降压速度。减慢静脉给药的 速度，加用口服降压药物，逐渐将血压降低到第二目标。建议：在给予降压治疗后的26小时内将血压降至约160/(100 110) mmHg,并根据患者的基础血压和具体病情适当调整。A第三目标：假设患者可耐受降压治疗第二目标且其临床情况稳定, 在以后2448小时内逐步降低血压至正常水平。表1不同高血压急症的治疗目标疾病种类降压目标主动脉夹层
9、30min 内将 SBP 降至 lOOmmHg 左右(90-110/60-70mmHg ), 心率6075次/min高血压脑病160-180/100-110mmHg ,给药开始 lh 内将 DBP 降低20%25% ,不能大于50%脑血管意外中一当 SBP 220mmHg，或 DBP 120-140mmHg 时，建议降（MO压10%15% ,同时密切注意观察患者因血压跖氐 可能引发的相关的神经学病症酶死般襁极崛，除非M 200/130mmHg , 24h内下 降25% （临床上一般15%）, DBP 120mmHg出血性脑卒中-对于原发的自发性脑出血患者，没有明确的降压目 标，一持SBPwl8
10、0mmHg 和（或）MAP130mmHg , 可根据患者个体差异区另映府蛛网膜下腔 出血SBP131-158mmHg ,防止出血加及血压过度卜降，引起短哲神 经功能缺陷，造成血管3及继发性出血急性心衰应在lh内将血压降至正常范围，SBP应*耨290mmHg或者下降 10%15%ACS对于无ST段抬高：三噱尿病患者，降压目沅 140/90 ;糖 尿病或慢性肾功能不全患者，B室压目标为140/90mmHg或MAP 105mmHg时；没有神经系统病症的厕脉内膜剥脱术患者，血压 160/110mmHg时；卒中患者血压 180/110mmHg时；当蛛 网膜下腔出血的患者血压140/90mmHg时，谢高血
11、压治疗嗜铭细胞痛毒手术患者其降压目标可参考围手本期血历1高肾功能不全 /肾衰竭严格控制血压 130/80mmHg或更低急诊应激 黑血压去除诱因，不应急于药物降压，加强动脉血压监测急性肺水在雌心艇前后负荷同时给予血管扩张剂，对体液量过剩合并使用 利尿剂（3）药物选择:表2推荐的静脉治疗药物疾病首选降压药物急性心肌缺血拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油高血压脑尼卡地平、拉贝洛尔或3睛多泮急性动脉夹 层拉贝洛尔、尼卡地平联合艾司洛尔，硝普钠联合艾司洛尔端 脉洛尔先兆子痫、子痫拉贝洛询尼卡地平急性肾衰竭/微 血管病性贫血非诺多泮或尼卡地平脑卒中急性出血性脑卒中-拉贝洛尔、乌拉地尔、ACEI、利尿剂等急性脑
12、梗死-拉贝洛尔等急性缺血性脑卒中-尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔等急性心力衰竭硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油，利尿 剂、吗啡ACS硝酸甘油、尼卡地平、艾司洛尔.拉贝洛尔、非诺多泮围手术期高血 压急症尼卡地平、拉贝洛尔、地尔硫其乌拉地尔等嗜铭细胞施拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平表3常用静脉注射药物药物剂量起效时间作用持续 时间适应证硝部0.25-lOp g/kg-min静脉注 射即刻l-2min适用于大多数高血压急症，尤其是 合并心衰的患者，连续应用 2448h ,有富瞰中毒硒硝酸甘油或硝 酸异山梨蜃5-100pg/minf 脉注射2-5min5-10min适用于合并心肌缺血的患者
13、尼卡地平5-15mg/h 静脉 的5-10minl-4h适用于多数高血压急症患者:其扩 张外周血管作用与硝不地平相近， 对冠脉的扩张比外周血管更强，对 心脏及心肌传导系统无抑制作用， 可用于急性高血压伴基底动脉供 血缺乏者，也适用于二尖瓣关闭不 全及末俏阻力和肺动脉楔压中度 升高的低心输出量患者地尔确卓10mg 或 5-15p g/kg-min 静注单次静注消除半衰期约 为1.9h ;点滴静注用药5-6h血药浓度达稳态适用于高血压，冠心病并发喙喘患 者，肥厚型心肌病，流出道狭窄者。 因其心脏移植作用，不宜长期用药乌拉地尔10-50mg 静注5min4-6h适用于大多数高血压急症，尤其伴 高血压
14、脑病，急性左心衰、主动脉 夹层的患者酚妥拉明5-15mg静注l-2min10-30min用于诊断嗜铝细胞瘙及治疗其所 致的高血压发作，包括手术切除时 出现的高血压，也可根据血压对该 药反响用于协助诊断嗜络细电瘤拉贝洛尔开始 2 mg/min 静注，逐渐调整， 直到达预期反响2-5min2-4h适用于除急性心力衰潟外的大多 数高血压危象，伴胃功能减退者艾司洛尔250-500pg/ kg-min静注负荷 量，此后50-100 pg/kg-min 静注l-2min10-20min适用于高血压脑病等大多数临床 类型的高血压急症二雁020.4g/次静注lminl-2h适用于恶性高血压，高血压危象味塞米40-80mg 静注，伴急性左 心衰或急性胃衰 时，可酌情加量5min2h当廛嗪类药物疗效不佳，尤其当伴 有胃功能不全或出现高血压危象 时，本类药物尤为适用可乐定0.15lpg/次, 静瞅翔lOmin 即 可起效30-60min 出 现最大作用缓慢静脉 翎舒 持 3-7h适用于大多数高血压急症患者5.考前须知A高血压急症的临床病理生理学较为复杂，治疗时指南的应用需结合个体化治疗原那么
