1、职务是否经过专门消防培训（单选）消防安全管理人姓名专兼职消防管理人员归口管理职能部门联系电话其他需要说明的情况消防组织管理机构人员名单各级消防安全责任人姓名所负责部门民用建筑物及消防设施民用建筑建筑概况建筑物名称建造时间建筑物面积（平方米）建筑物占地面积（平方米）建筑高度（米）标准层面积（平方米）地上（层）地上层面积（平方米）地下（层）地下层面积（平方米）建筑结构（单选）耐火等级（单选）建筑物内同一时间可容纳最大人数防火卷帘门数量消防电梯数量消防电梯分别所在位置防火门类型防火门数量（扇）消防设施情况（排烟系统）楼梯间名称形式（单选）所在部位状态（单选）灭火和应急疏散预案预案1部位组织机构灭火行
2、动组通讯联络组疏散引导组安全防护救护组报警和接警处置程序应急疏散的组织程序和措施扑救初期火灾的程序和措施通讯联络、安全防护救护的程序和措施室外消防给水市政给水管数量（条）市政给水管管径（毫米）室外水池容量（立方米）室外环网管径（毫米）室外消火栓数量（个）管网供水状态（单选）天然水源情况责任部门责任人室内消火栓系统设置部位室内消火栓数量消防泵数量接合器数量（个）屋顶水箱容量（立方米）竖管管径（毫米）稳压泵数量气压罐容量（立方米）消防水喉数量（个）系统状态（单选）维修保养单位水喷淋系统喷淋泵防设置部位水流指示器数（个）水泵接合器数（个）减压阀数（个）喷淋泵数（个）稳压泵量（个）系统形式气体灭火药剂
3、种类（单选）灭火形式（单选）系统形式（单选）瓶库位置泡沫系统泡沫泵数量责任人及责任单位火灾自动报警消防控制室设置位置报警控制器型号联动控制器型号手动报警型号探测器类型排烟系统排烟风机数量（只）风机类型风机风量（立方米/h）责任部门及责任人防烟系统正压风机数量（只）其他系统不能使用灭火器档案配置类型（单选）数量检查保养单位生产日期更换药剂时间日常检查人疏散指示标志生产单位型号应急照明 厂房及消防设施厂房火灾危险性（单选）正常工作时间最多工作人数主要生产易燃易爆危险物品的种类数量（吨）主要产品甲级防火门乙级防火门丙级防火门（气体灭火系统）（排烟系统）钢瓶列表钢瓶（一）数量（只）单个钢瓶容量（L）钢
4、瓶（二）数量（只）动作方式喷头数量（只）防护区部位名称容积（立方米）仓库及消防设施仓库主要储存物主要储存物数量（吨）堆场及消防设施堆场堆场名称占地面积（平方米）堆放高度（米）主要堆放物品名称储罐及消防设施储罐储罐名称容量（立方米）储存物名称储存物性质（单选）储存物数量（立方米）储存物形式（单选）装置装置名称最高高度（米）主要原料报警阀数（个）喷头数（个）干管管径（MM）竖向分区（个）流量（L/S）扬程（M）生产厂消防安全制度消防安全制度和应急预案消防安全教育、培训制度（单选）防火检查、巡查制度（单选）安全疏散设施管理制度（单选）消防设施、器材维护管理制度（单选）火灾隐患整改制度（单选）用火、用
5、电安全管理制度（单选）灭火和应急疏散预案演练制度（单选）灭火、应急疏散预案（单选）燃气和电气设备的检查和管理制度（含防雷、防静电）（单选）消防（控制室）值班制度（单选）消防安全工作考评和奖惩制度（单选）专职和义务消防队的组织管理制度（单选）易燃易爆危险物品和场所防火防爆（单选）操作规程请记载本单位根据实际情况制定的其它保障消防安全的操作规程义务（专职）消防队员名单姓名性别（单选）年龄文化程度（单选）所属部门入队时间消防装备情况装备名称装备数量主要性能指标消防安全重点部位情况消防重点部位名称所在位置建筑面积（M2）耐火等级确立消防安全重点部位的原因防火标志的设立情况危险源情况火种情况消防安全管理措施
