1、Abstract: Nowadays, percutaneous coronary intervention （PCI） has become a predomi nant important method for revascularization in patients with coronary heart disease. China has stepped into the center of global invention research. Nevertheless, many patients still face problems after PCI, such as hy
2、pokinesis, emotional anxiety and declining quality of life. Cardiac rehabilitation plays an important role in the therapy and secondary preven tion of coronary heart disease, and it has a significant effect on improving above-mentioned postoperative problems of patients. In order to standardize and
3、guide the PCI postoper ative rehabilitation, the Cardiovascular Prevention and Rehabilitation Committee of the Chinese Medical doctor Association （CMDA） organized a group of experts of cardiology and rehabilitation to write ExpertsConsensus for Exercise Rehabilitation of the Post-PC/ 加 tment accordi
4、ng to the practical situation of China. Its main contents are interpreted in this article.Key words: percutaneous coronary intervention （PCI）; exercise rehabilitation; Chinese Medical Doctor Association（CMDA）收稿日期： 2018-01-15通信作者：郭 兰1962一），女，主任医师，博士，研究方向为冠心病、高血压、心血管康复、代谢综合征E-mail: guolan199310上这 丈 i
5、t 札 （自然科学版）第 24 卷众所周知，心 血管疾病是 21 世纪影响我国公民健 康的重大公共卫生问题经皮冠状动脉介入治疗 （percutaneouscoronary intervention, PCI） 在中国经过 30 年的发展，已成为冠心病患者最重要的血运重建手段. 2014 年中国 P CI 手术已达 500 946 例， 并且以 10% 20% 的速度逐年增长，位居世界第二尽管如此，P CI 术后患者仍面临运动功能减退、情绪焦虑、生活质量下降等多方面问题因此，发达国家已广泛实施了心脏康复治疗策略予以应对，并已形成 完善的理论和实践体系， 其中运动康复是个中基石 但在中国，心 脏运
6、动康复的开展却仍然处于起步阶段，大多数心血管医生尤其是广大介入医生对千心脏康复的理论和实践缺乏了解故 而， 在目前尚缺乏足够的循证医学证据形成中国指南的情况下 ， 为了规范和指导 PCI 术后的运动康复中国医师协会心血管内科医师分会预防与康复专业委员会组织了心脏病学、康复医学 及运动医学等多学科专家，在参考了大量国外相关指南及研究的基础上，结合我国实际情况， 共同编写了经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识（以下简称共识）（11.该共识主要阐述了 3 个方面的内容： 运动康复的相关机制及循证医学证据 ； 运动康复的实施，包括运动康复前的评估、运动处方的制订和实施，以及场地人员的要求等；常见
7、井发症的康复1 运动康复的相关机制运动康复的有益机制主要包括以下 3 点（1） 中心作用，指运动训练对心血管系统的 直接作甩 主要为心肌内在收缩性相应提高 ，心脏侧支循环形成，冠状动脉储备提高， 延缓动脉粥样硬化进展和抑制 PCI 术后冠状动脉再狭窄等心脏康复的中心作用是康复治疗对疾病本质的作甩不仅涉及康复治疗的长期性，而且为 康复治疗的预防价值奠定基础，但中心效应的取得需要较高的运动强度刺激（2） 外周作用， 指心脏之外的组织和器官， 尤其是肺、骨骼肌、自主神经发生的 适应性改变，且这种改变在中低运动强度刺激下即可取得是公认的心脏康复治疗的重要机理（3） 危险因素控制 冠心病是多因素综合作用
8、的 结果，因此在冠心病防治中危险因素的控制是必须的有规律地长期坚持运动康复有助千改善高血脂、高血压、糖代谢异常、血液高凝 状态，井能控制体重、帮助戒烟以及改善情绪睡眠等该共识中也列出了相关循证医学证据（见表1）.2 运动康复的实施该共识中推荐的实施流程和方式遵循了一般心脏康复流程，即评估、危险分层、制订运动 处方井实施、再评估、修订运动处方、离院评估， 并在此基础上又针对 P CI 手术的特点提出了依据单多支血管病变及 PCI 手术实施方式所划分危险 分层的标准 此外，还着重强调了康复教育和冠心病重症监护室（ca rdiac care unit, CCU） 阶段早期康复的重要性和必要性2.1
9、评估及危险分层所有患者在参与运动康复前应当进行以下儿方面的评估：详尽的病史；一般功能评 估（危险因素、心绞痛、心功能分级、全身脏器功能及日常活动能力等）；有氧运动能力评估， 其中以心肺功能运动试验（cardiopulmonary exercise test, CP ET ） 为最佳； 骨骼肌力量评估； 柔韧性、协调性、平衡能力及心理等多方面评估在此基础上进行危险分层（见表2）, 其中将急诊P CI、部分重建PCI 、多支病变划为中高危， 并未严格区分， 在缺乏充足循证证据前，实际操作时应该以安全第一，依病情采取”就高不就低的原则第1 期胡树理，等：11表 1 运动康复的循证医学证据Table
10、1 Evidences of the exercise rehabilitation项目内容证据水平运动耐量症状呼吸心脏冠状动脉外周氧利用外周循环炎性反应骨骼肌冠状动脉危险因素自主神经系统血液预后增加峰值摄氧量提高AT值A A-A A-A lA A A A B B-A B B-B-B B-B-B B B B-A A A-A B B lB B A提高缺血阙值，减少心绞痛发作减轻心力衰竭症状同一运动强度下，换气量减少同一运动强度下，心率降低同一运动强度下，心脏做功（两项乘积）减少抑制左心室重构改善左心室收缩功能改善左心室扩张功能改善心肌代谢抑制冠状动脉狭窄病变进展改善心肌灌注改善冠状动脉血管内皮依
11、赖和非依赖性舒张功能增加最大动静脉氧浓度差降低安静和运动时外周血管阻力改善外周血管内皮功能减少CRP和炎性细胞因子增加线粒体增加骨骼肌氧化酶活性增加骨骼肌毛细血管密度II 型肌纤维向 I 型肌纤维类型转变降低收缩压增加 HDL-C, 减少三酰甘油降低吸烟率降低交感神经张力 增加副交感神经活性改善压力感受器敏感性抗血小板凝集水平一抗血液凝固DAc, I降低冠状动脉事件发生率、丿降低心力衰竭恶化住院治疗率预后改善（降低全因死亡率及心血管疾病相关死亡率）A（CAD）注： A一证 据充分； B一研究的质董较高，但报道的数量不够多； AT一无氧阙值 （an 邸 robic thresh old; CRP
12、-C 反应蛋白 （C-reactive protein）; HDL-C一高密度脂蛋白胆固醇 （high density lipoprotein cholesterol; CAD 冠心病（coronary artery dise蜓 ）12上这 犬 r t ,i c 自然科学版）第 24 卷表 2 PCI 术后运动康复危险分层 Table 2 Risk stratification of the post-PCI exercise运动或恢复期症状危险分层低危及心电图改变运动或恢复期无心绞痛心律失常再血管化后并发症心理障碍AMI 溶栓血管再通或无休息或运动引起的 CABG 后血管再通且无心理障碍症状
13、或心电图缺血改变复杂心律失常无合井症（抑郁、焦虑等）中度运动（5.0 6.9 METs）AMI, PCI 或 CABG中危或恢复期出现心绞痛症状休息或运动时未出现 后无合井心源性休克 无严重心理障碍或心肌缺血改变复杂室性心律失常或心力衰竭（抑郁、焦虑等）低水平运动 （ 50%;?:208015正常择期 PCI 、单支病变急诊 PCI 、中危40%49%151965791214正常部分重建 PCI 、多支病变急诊 PCI 、高危40%156512升高部分重建 PCI 、 AMI 急性心肌梗死 （acute myocardial infarction）; CABG 冠状动脉旁路移植术 （coron
14、ary artery bypass grafting）; METs 一代谢当董 （met abolic equivalents）; LVEF一左心室射血分数 （left ventricular ejection fractions）; PV0 2 峰值摄氧量（pe ak VO外2.2 运动处方的制订运动疗法是心脏康复的核心内容，个体化的运动处方主要包含运动形式、运动强度、运动 时间、运动频率、运动注意事项等内容（1） 运动形式： 就目前关千运动与心血管病的研究成果来看， 有氧耐力训练和力量性训练是心血管病患者运动方式的良好选择，建议心血管病患者的最佳运动方案为以有氧耐力训练与间歇力量性训练相结
15、合为主，以柔韧平衡及协调训练为辅（2） 运动强度： P CI 术后患者运动时的运动强度大小直接 关系到心血管病患者的 锻炼效果， 应区别对待，故该共识中特别按危险分层高低给出了推荐的运动强度，以确保锻炼安全有效 运动强度以达到 AT 水平为最佳，超过 80%V0 2max 的运动虽 然对刺激中心效应有利， 但存在一定危险性（3） 运动时间： 共识按危险分层推荐的运动时间是指达到有效心率的运动时间，应当除去热身和放松时间另外，由千运动时间和运动强度相配合会影响运动量的大小，当运动强度较 大时，待续时间应相应缩短；当运动强度较小时，持续时间应适当延长对千年龄小、病情轻、 体力好的患者，可采用前一种
16、较大强度短时间的配合，而年老者和肥胖者应采用强度较小持续 时间较长的运动较为合适（4） 运动频率：一般以1 周 3 5 次为宜，具 体视运动量的大小而定如果每一次的 运动量较第 1 期胡树翌，等：经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识解读13大，可 间 隔 1 2 天，但 不 要 超 过 3 天，如 果 每 次 运 动 量较 小 且 患 者 身 体 允 许 ，每 天 坚 持 运 动 一 次最为理想而对千抗阻训练则不提倡每天进行，应当给予肌肉充分的恢复时间，一般认为间隔 48 h 较适宜（5） 实施注 意事项：除 了 一 般 心 脏 康 复 的 实 施 要 求 以 外，共识 特 别 强 调 了
17、 P CI 术 后 的 特 殊情况，如穿刺部位的保护、抗血小板聚集和抗凝药物导致的出血倾向以及存在其他并发症时的 处理建议2.3 运动康复分期PCI 术后患者运动康复分期（见表 3）大致与常规冠心病康复分期相似，主 要 区 别 在 于 住 院期 康 复 的 具 体 内 容 不 同 ，推 荐 择 期 P CI 的 患 者 在 术 前 即 开始 进 行 一 定 的 运 动 康 复以 提 高 手 术耐受力，利于预后和为术后康复打下基础表 3 PCI 术后运动康复分期Table 3 Stages of the post-PCI exercise rehabilitation分期时间病情稳定：择期PCI
18、 术前，术后住院期康复24 h内开始（急性期， 1 期） 病情不稳定：术后 3 7 d 后， 酌情目标提高机体心肺等功能储备，增强手术耐受能力， 缩短住院时间， 促进日常生活能力恢复与运动能力恢复，预防井发症，为 II 期康复作准备内容注意事项（I） 评估： 一般临床评价、危险因素必须在心电和血压（2） 教育： 生存教育、戒烟 监护下进行，运动量（3） 运动康复及日常生活宜控制在较静息心指导：四步计划率增加 20 次/ min（4） 出院计划： 出院运动及 左右，同时患者感日常生活指导、运动功能 觉不大费力（Borg状态评估、复诊计划评分12）最大程度恢复或提高患者日常生出院早期门诊康复出院后
19、1 6 月、 活及运动功能、（稳定期， II 期） 术后 2 5 周开始 采取综合措施控制危险因素、促进患者回归杜会预防心血管事件再发、形成健康（1） 一般临床评估（2） CPET 及危险分层（3） 纠正不良生活方式（4） 用药管理（5） 常规运动康复： 有氧训练、抗阻训练、柔韧性训练、协调训练、平衡训练等（6） 日常生活指导（7） 恢复工作等能力指导（8） 其他康复方法（1） 运动康复根据危险分层进行选择性心电、血 压监护下的中等强度运动，推荐运动康复次数为 36 次，不低于 25 次， 3 个月后需调整运动处方，复查心肺运动储备功能，判断患者预后，并在此基础上调整运动强度院外长期康复（维持
20、期，III期）门诊康复后或心、生活和运动习惯、血管事件1 年后 促进社会心理状态恢复（2） 危险因素控制（3） 循证用药（4） 定期复诊可在家中进行，视危险程度一般无需医学监护2.4 运动康复程序该共识在常规冠心病康复程序的基础上分别制订了住院期和门诊康复的具体程序，井按14上这 犬 f t 札 （自然科学版）第 24 卷危险分层具体化了住院期康复程序，推荐了中高危和低危患者住院康复的能董消耗水平、运 动康复训练、宣教、日常生活安排和注意事项等内容临床实践中可根据患者对 I 期康 复运动的反应和能力作个体化调整对于手术及时、术后恢复良好的患者可以灵活合并步骤或缩短 程序时间；对于病情较重、对程
21、序的某一步有异常反应的患者，应将每一步或某一步延长，直到不再出现异常反应时，再进行下步对梗死后心绞痛、有严重的合并症（如严重感染、糖尿病、血栓和栓塞症、急性心包炎、呼吸功能或肾功能衰竭等）和并发症（如严重心律失常、心源 性休克、心衰等）的患者，应减少活动或推迟到病情稳定后再开始进入运动康复程序，但仍应强 调早期被动康复技术的应用，而不是一味等待. PCI 术后患者通过血运重建在很大程度上消除了心肌缺血风险，因此 在 II 期康复过程中，应在安全的基 础上提倡相对较高的运动 强度， 推荐以 AT 设定强度当强度低于 AT 时，虽 然安全性得以提高， 但康复治疗效果却显著降低. III 期康复程序
22、的具体训练内容大致和 II 期一致，只 是运动康复可在家中自行进行， 不需要在医院监护下运动，但仍需定期给予预防和康复服务，内容包括维持已形成的健康生活方式和运动习惯，继续运动康复和纠正危险因素，坚持循证用药以及社会心理状态的恢复此外，该共识还强调了药物治疗的必要性并简单论述了部分对运动有影响的药物（见表4）.袤 4 不同药物对运动耐量的影响Table 4 Influences of the different medicine on the exercise tolerance药物对运动耐量的影响注意事项0 阻滞药早期显著降低患者的运动耐量可能影响运动康复的不良反应，包括长期使用对改善运动耐
23、量仍存在争议乏力、运动不耐受、精力不济等二氢毗哫类与非二氢咙哫类都有在运动康复时需注意低血压钙离子桔抗剂抗心绞痛作用长期使用对提高运动耐量不明确短期可以发挥抗心绞痛作用，提高和体位性低血压的发生硝酸酣运动耐量在心力衰竭患者中硝酸脂的使用在运动康复时需注意低血压与患者活动减少相关，同时并不改善患者运动能力 和体位件低血压的发生因肌肉不良反应可能导致运动在长期使用时也应关注肝毒性、他汀耐量的下降乏力、骨骼肌不良反应等同时优化心肌和骨骼肌的代谢与其他抗心绞痛药物联合，可进一步曲美他嚎增强患者的运动耐量无与运动康复联合使用具有协同作用， 进一步改善运动耐董2.5 开展运动康复的设备场地及人员要求该共识
24、提出了设备场地的基本配置方案和进阶配置方案，各机构在设立时可依据方案内容灵活搭配，但必须保证有氧训练设备、心电血压监护以及抢救器材的配置心脏运动康复团队的基本构成为心内科医师、康复科医师、运动训练治疗师和护士，有条 件的应配以临床药师、营养师、心理师更佳所有人员都应通过基本的心内科和康复医学科培 训，熟练 掌握冠心病基本治疗、CPET 操作及结果解释、运动处 方的制订和实施以及心肺复苏抢救等方面的技能第1 期胡树理，等：经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识解读153 术后常见井发症的处理该共识将P CI 术后主要并发症大致归为以下4 类（1） 血管径路并发症，如皮下出血淤斑、皮下血肿、感染
25、、假性动脉瘤、腹膜后血肿、夹层、 血栓形成、动静脉痰等处理上以严格遵循术后临床规范为基础，术后一周内避免剧烈活动穿刺侧肢体，辅以物理治疗等被动康复措施，井视情况尽早开展活动，避免完全制动（2） 冠状动脉及循环并发症， 如冠状动脉痉挛、夹层、穿孔、无复流现象、支架脱载、心脏压塞、各种恶性心律失常、气栓、急性肺栓塞等出现这类并发症时，应当暂停康复训练，先进 行临床抢救处理（3） 非血管并发症，最常见的是拔管综合征， 多发千经股动脉入径， 拔管后 30 min 患者应避免剧烈活动，并密切观察血压、心率、心电图、面色及表情的变化，询问有无头晕及恶心，以减少或避免拔管综合征的发生若活动中发生拔管综合征，
26、应及时停止活动，保持卧位并给予临床处理（4） 长期卧床制动所致的并发症，如肌肉萎缩、压疮、呼吸功能减退等，对千这类患者推荐增加肢体活动，进行床上运动训练、翻身训练、呼吸排痰训练等，加强康复护理除非病情不 允许，否则不主张患者完全卧床制动休息，应尽一切可能给予早期康复干预4 结 束 语经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识的制订为规范和科学指导 PCI 术后患者运动康复提供了初步的参照，但仍需通过大量的高质量研究提供循证支持，并在未来根据实 际运用中暴露出的问题和新情况予以修订，对千实践过程中遇到的特殊情况也需要按实际情 况实行特殊问题特殊处理参考文献：（1） 中国医师协会心血管内科医师分会预防与康复专业委员会经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识 （J）. 中国介入心脏病学杂志，2016, 24（7）: 361-369.
