1、中国指南（ 2014 ） 胎儿娩出24h内自然分娩出血500ml剖宫产出血1000ml严重产后出血1000mlACOG产后出血实践公告产后出血1000ml或者伴有低血容量临床表现自然分娩出血量500ml应被视为异常出血速度也是反应病情轻重的重要指标严重产后出血：出血速度 150 ml/min； 3h 内出血量超过总血容量的 50 %； 24h 内出血量超过全身总血容量。高危因素宫缩乏力多胎妊娠、产程延长、急产、药物影响、产妇全身情况、子宫发育异常等产道损伤阴道会阴撕裂、阴道壁裂伤、剖宫产子宫切口延裂。子宫破裂、子宫内翻凝血功能障碍血液系统疾病、肝脏疾病、产科DIC胎盘因素胎盘植入、胎盘早剥、胎
2、盘残留手术治疗对于病情危急的难治性产后出血，不能追求单一手术即达到止血效果，必要时应综合考虑压迫缝合、宫腔填塞盆腔血管结扎、介入治疗等子宫压迫缝合术B-Iynch 缝合术是最常用的手术方法通过缝线加压子宫，使宫壁间的血管挤压，关闭血窦，从而达到可靠止血。适用于子宫底部、体部的收缩乏力，如双胎妊娠文献报道，剖宫产术宫缩乏力性产后出血早期 （ 400l000ml ）即施行B-Iynch 缝合术，能够快速控制出血，使产妇获益。宫腔填塞术近年来多使用 Bakri 止血球囊注水300-500ml通过水囊的重力作用，对子宫下段出血创面压迫，从而达到止血目的适用于子宫下段收缩乏力、前置胎盘出血近年有文献报道
3、，“三文治”子宫压迫缝合法，即将B-Iynch缝合术和 Bakri 球囊子宫内填塞法结合，可进一步提高止血成功率盆腔血管结扎术常用子宫动脉结扎术适用于难治性产后出血，尤其是宫缩乏力或胎盘因素出血，子宫切口撕裂局部出血者少数可行骼内动脉结扎，手术操作困难，对手术医师操作要求较高经导管动脉栓塞术只适用于有条件的医院适应症：经保守治疗无效的各种难治性产后出血，孕妇生命体征平植禁忌症：生命体征不稳定，不宜撤动的患者；合并有其他脏器出血 DIC 严重的心、肝、肾和凝血功能障碍者。子宫切除术治疗顽固性产后出血最有效的手段时机选择：根据所在医院条件、有无血源、患者生命体征（如有无休克、 DIC 等脏器功能衰
4、竭等情况）综合考虑很多研究表明，快速有效的子宫切除能减少出血，预后更好，但临床判断困难，需要至少两名以上有经验的产科医生共同决定其他因素的产后出血的处理缝合裂伤清除血肿恢复子宫、阴道解剖位置人工剥离刮宫胎盘植入：保守性治疗、手术治疗或子宫切除补充凝血因子：包括新鲜冰冻血装、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等子宫填塞球囊在产后出血中的应用产后出血的治疗原则尽量保留生育能力各种抢救措施体现“主动性”先无创后有创先简单后复杂止血原理产生一种由宫腔内向宫腔外的静水压该静水压大于子宫动脉压作用机制 宫腔球囊压迫子宫内壁一子宫螺旋动脉受压一宫腔内压高于子宫动脉压出血减少压迫子宫壁一静脉受压一静脉出血减少膨胀
5、的球囊一扩张子宫腔一反射性子宫收缩 一 出血减少机械性压迫子宫胎盘剥离面BaKri 球囊特点解剖上按照产后子宫形态设计最大容量大约 500 毫升双腔管引流，可以及时发现继续出血量并且补充液体 用于剖宫产中及顺产后均可放置时间最长 24 小时材料为硅胶BaKri 球囊适应症具有产后出血的高危因素的产妇产后出血可能危及生命时作为预防性措施使用可以单独使用也可以联合其他止血手术方法：球囊子宫捆绑术、球囊子宫动脉结扎术等等BaKri 球囊使用时机早期使用降低产后出血的风险，减少产后出血的并发症早期使用可以为配血、抢救、启动全院性多学科救治、实施转院救治赢得时间在使用一线止血治疗方法不能有效控制出血时，
6、应尽早应用Bakri 球囊止血，当放置Bakri 球囊后的引流量超过 500ml 时，考虑止血失败，应及时采用其他治疗方法。BaKri 球囊临床数据BaKri 球囊扩张体积平均 367 毫升BaKri 球囊留置宫腔平均时间12.7小时BaKri 球囊成功率 93 %Bakri 球囊止血法具有操作简便快速、无创伤性、无需麻醉、对操作者技术要求不高等优势，对除软产道裂伤外的产后出血都有效，尤其对顽固性子宫收缩乏力胎盘因素造成的产后出血较其他方法更有优势 放置前 确认有无胎盘残留、产道裂伤和子宫血管性出血必要时超声科会诊直接探查宫腔深度剖宫产术中放置放置者将 Bakri 注液口的阀门取下，与引流口打
7、平从子宫切口将 Bakri 放入，导管经宫颈内口置入，助手经阴道在宫颈外口接。通过宫颈内外口两边的牵拉将球囊放置到位（球囊底部接触宫颈内口）将导管固定在患者大腿上，依次关闭切口（注意缝合时不要刺破球囊）装上阀门，用无菌水充盈球囊阴道后穹隆填置纱布经阴道放置环钳夹住 Bakri 的球囊部穿过宫颈管和子宫内口，直到顶到宫底部将导管固定在患者大腿上用无菌水充盈球囊顺产产妇产后大出血时使用止血球囊有可能避免开腹手术止血的需要即便不成功，由于实时监测出血量和简便的操作也不会对下一步治疗措施造成明显的延误能减缓在移送到手术室或术前准备时的出血量，为配血，抢救，或通知上级大夫，转诊争取时间可以挽救子宫放置后
8、球囊放置后避免按摩子宫或宫底加压，以防球囊脱落。缩宫素持续静脉滴注 24h ，以维持有效宫缩。常规使用抗生素 24h 以预防感染。每小时记录引流管引流血量及宫底高度充盈液体后阴道检查，确定球囊放置位置正常撤出时机医师根据止血效果判断取出 Bakri 球囊的时机，一般留置 8 一 24h ，最长留置时间不超过 48h取出球囊时，打开阀门令充盈液自然流出，或者用注射器抽出液体。当液体完全排空后，将 Bakri 球囊经子宫颈口从阴道轻轻抽出拔出球囊后监测产妇生命体征和阴道出血如何判断球囊充盈合适根据超声结果或直接探查评估宫腔容积，一般单胎的宫腔容积为 450 一500ml 。建议先充盈 350ml
9、，再分次每50ml 增加液体量。操作熟练的医生可以通过感觉推液的压力和助手在腹部用手感觉球囊的充盈压力来判断。观察及护理要点支持治疗出血量、尿量、休克指数、血色素水平、患者基本状况等不断改善静滴催产素多数文献报道 12 一 24 小时，同时注意低钠血症抗生素使用最常用的抗生素是头孢类药物，使用的方法一般先单剂量预防性使用，根据球囊留置时间进行调整产后出血的原因分析记录放置 Bakri 球囊前、后阴道流血量检测血红蛋白下降水平、凝血功能等相关实验室指标记录分娩至放置球囊时间间隔，球囊放置途径及留置时间，引流血量，球囊放置后发生引流血液量止血成功标志是出血量明显减少（ 15min ）放置 Bakri 后引流的平均血量182 144mlB超监测可用于球囊定位和检测出血取出球囊12 小时放出 50液体，如无继续出血，12小时后排空后取出如果止血不成功，应该联合采取更积极治疗手段例如动脉栓塞、动脉结扎甚至子宫切除等。实时监测出血量和简便操作不会延误下一步治疗方案。球囊留置有助于稳定病情，争取时间
