1、2、工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工不能严格执行安全技术操作规程，安全意识薄弱，自保、互保意识差，“三乎三惯”思想严重。3、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强对特殊作业人员持证上岗安全管理。破碎机司机岗位事故案例分析2019年5月20日早上9：00原煤系统设备检修，在检修破碎机前须将破碎机内物料清理彻底，破碎机岗位司机李XX对破碎机严格执行停电挂牌后，未戴安全帽直接将上半身伸入破碎机内，用铁锨清理积煤。此时赵XX将上道工序手选皮带开启，手选皮带上大块煤直接落入破碎机内，将李XX头部砸一大口，缝了8针，并伴有轻微脑震荡。原
2、煤工段职工李XX在工作过程中未按规定穿戴好劳动保护用品，未设专人进行监护，现场自主保安意识差，严重违反选煤厂安全技术操作规程，手选皮带机司机赵XX清理皮带机尾积煤向前带动物料，开机前未发出开车信号直接进行开机，属严重违章，是造成此次事故的直接原因。1、相邻岗位配合不好，存在各自为战现象，安全自保、互保、联保意识差。2、工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工不能严格执行安全技术操作规程，安全意识薄弱，“四乎三惯”思想严重。3、管理人员现场安全监督管理不到位，未设专人进行监护。1、积极组织职工重新学习选煤厂安全规程、安全技术操作规程、岗位责任制，并结合此次事故教训，举一反三，深刻
3、反思，开展好警示教育。2、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警。3、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场安全监督，坚决做到遵章守纪。4、严格执行信号联系制度，信号联系不清不得开车。5、上岗时，必须按规定穿戴好劳动保护用品，否则不得上岗。6、各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正找出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保安全生产。矸石拣选工岗位事故案例分析 2019年6月17日早班，由于矿
4、井下主采工作面过断层，矸石采出量大，造成原煤手选皮带上矸石量急剧增多。10时20分拣选工陈XX在拣矸石时，遇一大块矸石自己用劲向下搬，由于矸石湿、手滑，大块矸石未搬进矸石溜槽，直接从手选皮带上滑落到地面，正砸到陈XX的右脚上，造成右脚粉碎性骨折。原煤工段拣选工陈XX在拣选工作过程中，严重违反拣选工安全技术操作规程，如遇大块矸石，一人无法搬下，应停机多人协力搬下，经破碎后再进入矸石溜槽。个人现场自主保安意识差，是造成此次事故的直接原因。1、拣选工相互配合不好，存在各自为战现象，安全自保、互保、联保意识差。3、管理人员现场安全监督管理不到位，不能时刻盯靠在现场。4、职工存在重产量、轻安全的思想，没
5、能把安全工作摆在首位。机司机岗位事故案例分析2019年3月25日11时20分原煤井口给煤机下料槽卡一大块矸石，给煤机司机朱XX发现溜槽堵卡及时进行停机处理，并通知下道工序201皮带运输机及时停机。然后在给煤机操作箱上挂“有人工作，禁止开车”警示牌 ，站在201皮带上搬溜槽内大块矸石，11时35分仍未搬出，此时201皮带机头司机马XX以为朱XX已经搬出大块矸石，未进行信号联系就直接将皮带开启，朱XX两腿均被挤溜槽出口处造成骨折。原煤工段朱XX在站到201皮带机上处理事故，未对201皮带进行停电挂牌，201机头皮带司机马XX信号联系不清直接开机，是造成此次事故的直接原因。1、相邻岗位司机相互配合不
6、好，存在各自为战现象，安全自保、互保、联保意识差。2、当检修或处理各类事故时，要与上下岗位联系好，并设专人停送电，并在配电柜上挂“有人工作，禁止合闸”的警示牌。 3、信号联系必须准确无误，信号联系不清不能开车。4、要进一步明确和落实各岗位安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警。5、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场安全监督，坚决做到遵章守纪。脱水斗式提升机司机岗位事故案例分析一、 事故经过:1995年7月12日，由于矸石仓满，洗煤系统矸石运输线紧急停车，等岗位司机孙XX再
7、次开启211矸石斗提机时发现斗提机压住开不动，随即告诉同岗人员钱XX。钱XX安排孙XX点动斗提机，自己则在斗提机正前方检查启动情况，斗提机机头轮打滑，斗链从机头轮处断裂，向外翻转折掉下来，钱XX躲避不及，被斗筐砸中胸部，后经送医院检查，胸部胸椎骨及肋骨骨折。洗煤车间职工钱XX站在斗提机正面检查斗提机，现场自主保安意识差，严重违章，是造成这起重伤事故的直接原因。（二） 主要原因1、事故人钱XX安全意识淡薄，“四乎三惯”思想严重。2、机器设备巡查不到位，斗筐脱落处斗销的挡圈事前已掉落，巡查人员未能及时发现事故隐患。（三）间接原因1、管理制度、安全规程、操作规程学习教育力度不够，效果不到位，没能入心
8、入脑。1、组织全厂管理人员参加的覆盖每个岗位的安全大检查，对查出的安全隐患，明确责任人，限期整改。2、进一步完善学习选煤厂的安全管理措施、技术措施，强化员工的安全培训并组织全员考试，不及格者不准上岗。3、加强员工巡查力度，做到事故苗头早发现。坚持每月一次的安全隐患排查制度。通巷工区另调一名瓦检员赶到现场，测定数据为0.2%，与便携仪数据相符。于是怀疑瓦检仪出现故障，后原因查清，是仪器光谱错位导致仪器出现故障。二、事故原因1、是由于光瓦维修员图省事、怕麻烦，只对光瓦进行了外观检查，并未拆机进行测定，导致此次事故的发生。2、瓦检员下井前未对仪器进行测试，便带仪器下井。三、防范措施1、进一步强化广大
9、员工的安全意识教育，安全责任心教育，坚决杜绝类似事故的发生。2、全面深入开展“揭短亮丑”活动，通过“摆、查、论、处”活动的实施，消除广大干部员工的思想隐患，进一步端正工作态度，提高工作质量，全面提升广大员工的业务素质水平。3、树立安全第一的思想，狠反“三惯”、“三乎”现象，杜绝思想“三违”，筑牢安全生产的思想防线。案例99： 甲烷传感器调校岗位事故案例分析一、事故经过 XX矿XX采区发生一起特别重大瓦斯煤尘爆炸事故，造成162人死亡，37人受伤（其中重伤14人），直接经济损失1 227 .22万元。事故发生时，当班井下有244人作业。41116回风巷掘进工作面因更换局部通风机停电造成瓦斯超限。
10、现场有瓦斯传感器，但并不报警，数据显示为0。20：38，该矿调度室接到电话汇报1 740水平车场有股浓烟出来。矿调度立即通知井下作业人员立即撤出，同时向矿领导、矿务局调度汇报，通知救护队进行抢救。二、事故原因分析 1. 事故的直接原因 经现场勘查、取证和综合调查分析认定，这起瓦斯煤尘爆炸事故的直接原因是：41116回风巷探巷因停电停风造成瓦斯积聚，瓦斯传感器失灵，调校不及时。现场人员违章拆卸矿灯引起火花，造成瓦斯爆炸，进而导致煤尘参与爆炸。2.事故间接原因 （1）企业轻视安全工作。该矿较长时间以来没有按规定召开“一通三防安全例会，研究解决矿井“一通三防”方面存在的问题。（2）该矿“一通三防”管
11、理混乱。未按规定配备自救器和便携式瓦斯检测仪；（3）矿规章制度不健全，不落实。重要的技术措施编写和审批制度不健全，把关不严，针对性不强，落实没有督察机制。（4）企业对职工缺乏必要的培训和教育，职工安全意识淡薄，素质低。瓦斯监测传感器不调校和在井下拆卸矿灯等严重违章现象屡见不鲜。三、防范措施：（1）加强瓦斯管理，健全瓦斯管理制度。（2）要加强重点瓦斯工作面管理工作。（3）要加强对采掘工作面的监测系统维护工作。（4）要增加矿井安全投入，健全瓦斯检测的“二道防线”，确保安全生产。（5）加强安全技术培训和安全监测人员管理工作。案例100： 隔爆设施安装工岗位事故案例分析一、事故经过XX煤矿通巷工区隔爆
12、设施安装工正在进行安装工程施工。吊管所用钢丝绳两头采用专用挂钩方式，工人张XX挂吊车钩时嫌麻烦没有将钢丝绳绕吊钩一圈，认为管两头有人扶管可协助调整吊管时出现的偏重情况。 一次吊管进行中，管一头碰撞土堆引起较大偏重，钢丝绳随吊物重心偏移在吊钩处滑动，钢管另一头突然下坠，在上翘的一头扶管的徐XX压不住钢管而松手。 另一头下滑时，扶管的肖XX本能地用手抬管，钢管迅速落下砸伤肖XX的右手。二、事故原因 这是一起习惯性违章作业造成的伤害事故。参与作业的工人思想麻痹，认为使用专用挂钩吊管，又不起高空，只要绳挂吊钩中心，用人协助扶管可调整吊管平衡。在多次这样操作后已习以为常，于是造成滑绳坠管砸伤手的事故。三
13、、防范措施 1、严格遵守隔爆设施安装管理的各项规定，按操作规程作业，杜绝三违现象，杜绝干惯了、习惯了麻痹思想。2、加强对职工的安全教育，提高职工安全意识，使职工能自觉抵制习惯性违章作业。案例101： 气体分析岗位事故案例分析一、事故经过:XX年X月X日下午13时过后，XX矿通巷工区气体分析员王XX进行气体分析，将瓶阀门打开后取样进行机器校正，取样后未把阀门关紧，即听到有“滋波”的漏气声，随后进行正常分析。下午15：20左右，检测队副队长打开检测室门，由于门窗关闭，检测室空气不流通，王XX因CO中毒身亡。1.直接原因 气体分析员违章操作，在未确认气瓶已关闭可靠的情况就进行下步操作，导致CO气体大
14、量泄放。2间接原因 管理混乱、制度不健全，对有毒有害、易燃易爆介质处理时的安全措施不到位，对现场操作工人安全培训和教育不到位。1.管理基础相对薄弱的特点，要加强管理措施的落实，防止再发生意外事故。2、由于气瓶本身具有危险性，充装的介质也大都是有毒有害、易燃易爆物体，因此，建议通防部门要将气瓶放置、使用单位列为重点监督检查对象。案例102： 制浆工岗位事故案例分析事故发生在XX矿井下制浆用的浆池。浆池（椭圆形，高2.5m）的容积约为28.8m3，四周密闭，仅池顶部开1个0.24m2（0.4mX0.6m）的观察口，池内设有搅拌机、抽浆泵。2019年6月20日13：00左右，制浆工周XX在工作中发现
15、抽浆速度太慢，怀疑抽浆泵堵塞，既没系好绳子，也没有带好氧气瓶就下池检修，一不小心跌入浆池中。谢XX听到求救声后，杜XX、戚XX、俞XX先后下池救人，都没有上来。谢XX就叫别人给自己系上绳子下去救人，被人拉上来，并被迅速送往医院抢救。二、事故原因：（1）周XX在没有任何防护措施的情况下，冒险作业，擅自进入浆池检修而导致事故的发生。（2）企业安全管理混乱。安全管理人员不到位；没有建立健全和落实安全生产责任制；没有制定必要的安全生产规章制度和安全操作规程，也没有对职工进行安全知识培训，职工安全意识淡薄，缺乏基本的自我保护意识和救援知识。（1）请专业设计和安装单位重新设计浆池和生产装置，调整工艺布局。
16、增加制浆工艺的安全可靠性，在工艺上对抽浆进行改造。（2）制定操作安全规程和制度。（3）对生产车间操作人员进行技术、安全培训教育案例103： 自救器校验岗位事故案例分析2019年10月15日，XX矿新进一批XX厂家自救器，该矿自救器检检员任XX，认为这都是正规厂家出品的仪器，质量可靠，就没有进行检验。12月30日，四采区3408面电缆爆燃，导致CO大量溢出，在此地点工作的刘XX带领徐X来等5人转运滚筒，见有烟雾便带自救器沿避灾路线逃生，由于有两台自救器失效，被熏倒在机道旁，此后救队员赶到后，被抬往医院进行救治。二、原因分析1、机运工区检修班班长刘XX，安全意识淡薄，责任心不强，没有做好此次检修工
17、作，使电缆接头存在严重安全隐患，导致四采区3408面电缆爆燃事故是这次事故的直接原因，2、任XX图省事、怕麻烦，对进矿自救器没有进行检验，导致不合格品下井，给人员自救带来不可挽回的局面是造成发生此次事故的又一原因。三、防范措施及防范措施1、制定专门的自救器检验等防范措施，加强监督管理，坚决杜绝类似事故的发生。2、进一步强化员工的安全责任意识教育，坚决杜绝现场低标准作业和工作中的“三惯、三乎”现象，确保各项工作落实到实处。3、进一步增强超前防范意识，从消除现场事故隐患，加大安全检查的力度和密度，坚决做到现场24小时监督检查不断线，为员工创造安全舒适的现场工作环境和安全保障。案例104： 中心值班
18、员岗位事故案例分析XX矿2019年4月5日8时，传感器调校工李XX给中心值班打电话说进行调校传感器，申请屏蔽数据上传，10时矿监测中心室有报警声响，显示是1807采面瓦斯超限，浓度1.05 %，10时2分集团公司调度中心刘XX打电话来询问情况，各领导同时收到报警短信，赶赴现场，给矿造成了不良影响。中心室值班员了解情况后汇报是井下调校传感器所致。经调查，中心值班员未及时屏蔽传感器，造成1807采面瓦斯传感器报警信息上传。传感器调校工李XX责任意识差，虽提前给值班员打电话通知，但没有书面报告，调校前也没有再电话通知，是造成事故的另一原因。1、职工缺乏系统安全监测调校流程，调校措施落实不到位。2、加
19、强安全技术培训和安全监测人员管理工作。案例105： 调度员岗位事故案例分析2019年7月13日20时58分，XX矿一采区1346面安全员林XX打电话给调度员汇报：1348采空区闭前氧气浓度18.0%，是否派瓦检员现场安全监护。调度员齐XX认为氧气浓度不低于18%，不需要监护。14日4时，有两名扒钩工在闭前休息，由于氧气浓度持续降低，已达12%，10分钟后晕倒在闭前，由现场工作人员及时发现后，抢救送往医院。1.调度值班员工作责任心不强，未及时关注现场情况，产生侥幸心理，未及时派人进行监护所致。2.现场工作人员违章进入闭前护栏休息是造成的事故的另一主要原因。1、认清搞好安全生产工作的极端重要性，进
20、一步增强安全第一的责任意识。加强密闭管理专项整治，切实加强安全基础工作。2、要进一步落实安全生产责任制。要从切实转变干部作风入手，强化安全考核机制，严肃责任追究，克服形式主义，尽职尽责抓好安全。3、结合伤亡事故案例，深入宣传，教育干部职工提高自我保护意识。案例106： 煤层注水工岗位事故案例2019年9月8日下午12时，XX矿张XX、贺XX、汤XX等5人水平12煤西面打钻注水作业。进班后，5人发现顶板上方的煤松动，有掉渣现象。张XX等4人，为尽快完成工作任务，早上井，继续在打钻作业。13时左右，发生冒顶，垮落大量块煤和大块矸石，将4名作业人员砸伤。（一）事故直接原因 作业人员进班后没有认真检查
21、并采取有效措施处理冒顶迹象，仍然进入危险区域冒险作业。（二）事故间接原因 现场安全管理混乱。开工前班组长没有确认工作面没有危险，也没有安全员进行安全检查，导致在发现有冒顶预兆后，工人仍然进入工作面冒险作业。技术管理相当薄弱，从业人员培训工作不到位。现场作业人员素质低下，安全意识淡薄，自保、互保意识差，发现事故预兆后仍冒险作业。1.切实加强安全管理工作。 安全员加强对井下所有作业地点进行巡回检查，及时发现和消除事故隐患，并及时制止、纠正煤矿及作业人员影响安全的违法、违章行为。2.是完善各项安全管理制度。对不服从煤矿安全管理的作业人员，必须及时发现并采取有效措施予以处罚，确保煤矿各项规章制度得到落
22、实。3.是对煤层或地质条件发生变化、巷道过采空区等特殊地点的作业要根据具体情况，及时补充有针对性的安全技术措施，严禁井下工人随意作业。案例107： 数瓦维修岗位事故案例2019年5月5日14：00时左右，XX矿通巷工区数瓦维修员解XX对数瓦进行通电检查时，直接用插头插到裸露的线路上，无意中触及已被老化的照明线路，突然倒下，其他工作人员解XX抬出维修室，紧急实施抢救，并拨打120急救电话。二、事故原因分析：1、无专用维修室，和其他车间共用线路，且存在老化现象，没有安设插座，操作人员作业场所光线较暗。2、维修人员安全意识不强，没有遵照操作规程执行，这是造成此次事故的主要原因。3、维修人员作业中没有
23、按照要求配备必要的防护用具，安全经验、安全技能的专业素质较低，对风险认识能力不足。三防范措施：1、增加维修室的安全可靠性，设立专门维修室，并对供电线路进行改造。2、制定操作安全规程和制度，并严格遵照执行。3、对维修人员进行技术、安全培训教育，增强风险意识。第五章 地面及其他岗位事故案例案例108： 车工安全事故的案例分析1、九十年代初的一个夏天，广东XX国有企业机加工车间一位女工，操作车床加工长轴，用锉刀锉削工件时，袖口被工件缠绕到，造成右手骨折为四节，上衣被工件撕毁。2、1982年7月的一天，广东省糖机厂机加工车间一位年轻女工，在操作车床时，因电风扇吹向人，头发辫子被车床丝杆缠绕，结果头发辫
24、子连带着头皮一起被拔出，导致头发以后都不能再生长，悔恨终身。3、1985年12月，广东轻工系统的一家工厂，一名男技术工人操作车床时，因带手套操作，手套被夹具装置的螺丝钉钩住，致使该工人身体贴着车床夹具装置，胸膛被夹具装置迅速挖掉，鲜血满地，当场死亡。在车工安全操作规程里规定，“操作机床时，要穿好工作服，袖口要扎紧；女同志要戴安全帽，将发辫纳入帽内；不准戴手套操作机床等”，可见这些简单的要求在机床操作中的重要性。造成事故的原因都是平时我们工作中不注意细节，一个小小的疏忽，就能造成巨大的损失 ，可见三乎”“三惯”思想要不的。以上事故案例告诉我们，安全意识淡薄、思想麻痹大意、违章作业带让我们看到、听到一幕幕血的教训，哪怕只是小小的一个意念,都能让操作者的生命受到伤害。1、严格按章作业，杜绝“三乎”“三惯”思想。2、配戴好劳动保护，眼镜、女同志要戴安全帽，将发辫纳入帽内。3、加强专业技能培训，提升责任心和业务技能。案例109： 电焊工岗位事故案例分析2019年10月份，上海港局XX机械加工厂电焊车间承担一批急需焊接的零部件。当时车间有专业电焊工3名，因交货时间较紧，
