1、在坚持首诊医师负责制的同时，同科医护人员必须突出医疗协作精神，不得以任何借口推诿、拖延.请示、报告制度凡有下列情况，必须及时向科室领导院领导（总值班）或有关部门请示报告。1.凡收治严重工伤、重大交通事故或其他意外灾害、三人以上中毒或群伤、甲类传染病，或必须动员全院力量进行抢救时应当及时报告科主任、医务部处、护理部，并院领导。2.凡收治涉及法律、政治问题的患者时，知名人士、台胞、正处级以上领导住院治疗时，病情存在争议或不能及时确诊超过7天时，应向科主任、医务部处及主管院长报告并通知院办、保卫科等相关部门。3。凡为患者施行重要脏器切除、移植、截肢等重大或破坏性手术或预后严重不良的择期手术时，同一病
2、因需二次手术时,外请专家手术或两科以上科室联合手术时，科室须应提前一天填写重大手术报告表上报医务部处，经院领导批准，并应征得患者及其家属或所在单位领导同意（特殊情况例外）,履行签字手续。4.凡紧急手术而患者家属不在时，术中出现危重情况、可能危及生命时，应积极组织抢救,同时上报医务部处（总值班）.5.凡门诊部和病房发现国家规定管理的传染病（含性病）患者时,应按中华人民共和国传染病防治法严格管理,做好疫情报告。普通病室发生传染病、破伤风、气性坏疽等特殊感染时，应立即采取措施，同时报院感科并院领导.6。收治急危重症患者,经治医师应填写危重症（死亡）通知单一式三份，患者家属签字后，一份交患者家属，一份
3、留存病历，一份上报医务处医务部.患者死亡后，科室填写死亡通知单交患者家属，同时填写死亡病例报告卡送预防保健科.7。首次开展的新手术、新疗法、新技术，自制药品首次临床应用时，应事先填写“新技术、新业务申报表”报医务部处（护理部），按新业务新技术准入管理规定执行。8.发生医疗事故、医疗纠纷，严重医疗、护理差错，或有医疗事故纠纷隐患时，应按医疗护理事故差错登记处理报告制度规定及时上报。发生患者外出未归、伤人、自杀或自杀倾向时,贵重医疗器材损坏或被盗，贵重药品及毒麻药品丢失或发现成批药品失效或变质时，应及时上报医务处医务部、护理部及有关领导。9。增补、修改科室规章制度或技术操作常规时应向主管部门报告。
4、10.临床、医技、行政科主任、副主任、护士长或同级负责人员外出、学习、休假超过1天时，应报医务部处或护理部，超过3天应报主管院领导。11.其它可能严重影响医疗质量或医院形象的情况应及时上报。履行知情告知同意手续制度1.为贯彻落实中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例和医疗事故处理条例等法律、法规有关知情告知、知情同意的相关规定,特制定本制度.患者依法享有对所患疾病、严重程度及预后、医务人员所采取的诊疗措施、疗效、并发症、医疗费用开支等情况的知情同意权。在获知有关情况后,有权决定同意或拒绝.医院及医务人员在不违背保护性医疗措施的前提下，有义务如实将患者的病情、医疗措施、医疗风险等情况告知患者
5、。只有在取得患者同意后才能施行医疗操作。告知的主要内容如下。1医院的基本情况，主要医务人员的学术专长、技术职称等.2医院规章制度中与患者诊疗工作有利益关系的内容。3疾病诊断、可能的病因、病情及发展情况、需要采取的诊疗措施及相应的后果等。3.4诊疗措施、诊疗方法的准确性、有无副作用；检查结果对诊断的必要性、作用等。3.5手术的目的、方法、预期效果、成功率以及术中可能预料到的后果、潜在的危险性等。3.6预计需要支付的医疗费用。7出现医疗纠纷时的解决程序。4.医务人员在履行告知同意手续时，应该充分考虑患者及家属的文化素质和理解能力，尽量做到全面、准确、通俗易懂。根据患者的病情、诊疗行为的风险情况,通
6、常有口头告知和书面告知两种形式。4.1口头告知同意手续.操作简单、无严重并发症、或并发症发生率低的有创检查、治疗，在病情允许、准备充分、操作者水平达到要求时，在向患者及家属交代检查、治疗的意义并征得同意后，可以不履行书面知情同意手续.如周围浅静脉穿刺、常规肌肉注射、脑电图检查等。4。2书面告知同意手续。操作较为复杂、可能发生严重并发症、或并发症发生率较高以及治疗后果难以准确判断的有创检查、治疗，必须履行书面告知同意手续。包括:实施各类手术、有创检查、治疗；输注血液及血液制品;实施麻醉；开展新业务、新技术；实施临床实验性治疗；实施术中冰冻病理切片病理检查;对患者实施化疗、放疗、抗痨治疗等；在急诊
7、或病情危重，处于抢救状态情况下,患者及家属要求终止治疗、出院、转院等。医务人员施行各种诊疗项目时，必须按照要求履行书面知情告知手续.5.1遵守国家法律法规和医院规章制度，严格掌握诊疗项目的适应症和禁忌症并严格按照医疗护理操作常规施行。2在实施各种检查、治疗（手术）前，必须向患者及家属详细交代病情、检查治疗的目的、必要性、可能发生的并发症等情况，在患者及家属知情同意的情况下，履行有创检查、治疗（手术）同意书签字手续后,方可进行。3使用血液及血液制品前，必须对患者及家属进行输血风险教育，详细交代血液及血液制品可能带来的血源传播性疾病、输血反应等情况，在其知情同意并签署医疗用血同意书后，方可使用。4
8、实施麻醉前，麻醉医生必须向患者及家属详细交代麻醉方式、可能发生的并发症和意外情况，经患者或家属知情同意并签署麻醉同意书后，方可施行麻醉.5首次开展的新技术、新业务，必须首先向医院申报，得到准入批准。并且要明确向患者及家属交代有关情况，在患者及家属知情同意并签署书面同意文件后,方可进行。6开展临床实验性治疗,项目负责人必须如实告知患者及家属所进行的治疗属实验性治疗，并告知治疗的风险性和可能造成的危害。在患者及家属知情同意的情况下，签署接受实验性治疗知情同意书，然后安排治疗，否则不得进行。履行知情告知同意手续时，应根据不同情况界定患方行使知情同意权人员.6.1可由患者本人或监护人、委托代理人行使知
9、情同意权。委托代理人应按照配偶、父母、成年子女、其他直系、近亲属顺序依次担任。无直系、近亲属者，可由其所在单位、街道办事处等机构指定人员担任.2患者具有完全民事行为能力，在不违背保护性医疗制度的前提下，由其本人行使知情同意权。3患者虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、诊疗措施、医疗风险后，可能造成对患者不利影响，进而影响医疗工作进行时，由患者委托相关人员代为行使知情同意权。4患者虽具有完全民事行为能力，但不能正确理解诊疗内容、不能对诊疗方案做出评估和决定、不能理解自己的行为将产生的后果时，由委托代理人行使知情同意权。6.5对于不能行使完全民事行为能力的昏迷、精神病发作期、痴呆、未成年人、残
10、疾人等患者，由符合法律规定的相关人员代为行使知情同意权。患者委托代理人行使知情同意权时,应由患者与拟委托代理人共同签署授权委托代理书，与被委托代理人的身份证明、证实与患者关系的户籍资料等材料一起放入病历存档，以备查验。8.特殊情况下的知情同意手续的办理。8.1对急诊、危重患者，准备实施抢救性手术、有创检查或治疗、输注血液或血液制品、实施麻醉等，患者本人无法履行知情同意手续又无法与其亲属取得联系（或短时间不能来院履行有关手续）,病情又不允许等待时,由经治医生制定诊疗方案,填写有创检查、治疗（手术）同意书，经科室主任签署意见，报告医务处或主管院长批准后实施。8。2患者不能行使民事行为能力，患者家属
11、不同意医院对患者实施抢救性医疗措施时，医务人员必须明确向家属告知不接受治疗将可能出现的不良后果,医院对此不承担责任.并且将上述内容详细记录,由经办医生和患者家属签名，存入病历档案，方可同意患者家属要求.3无法行使民事行为能力,正在进行抢救性治疗的患者，家属要求终止治疗将患者接出院时，经治医生应立即报告科室负责人,由科室主治医生以上人员,将终止治疗后可能出现的不良后果向家属充分交代清楚，明确告知由此造成的一切不良后果医院不承担责任。然后将医生意见和家属意见用专用病案纸详细记录，由经办医生和患者家属签名，即时存入病历档案，方可同意患者家属意见。8.4对于依靠人工辅助器械维持生命的患者（如使用呼吸机
12、等），家属要求继续留院治疗，又要求停止使用人工辅助器械者，应当拒绝家属要求。8.5因冰冻病理切片诊断的局限性，对拟行术中冰冻病理检查的患者,应在术前办理知情同意签字手续.对术中临时决定进行冰冻病理检查者,由手术者或指定医生与患者家属补办术中冰冻病理检查知情同意签字手续。6对于死亡患者，死因不明或对死因有异议时，主管医生必须向患者家属明确提出在规定时间内进行尸检的要求。若对方拒绝或拖延进行尸检，经办医生应及时告知超过尸检规定时间，影响对死因的判断,医院不承担责任。并由家属代表在病历上签署拒绝尸检的意见。对于既不同意尸检又不签署意见者，由经办医生将谈话的内容、时间、地点、参加人员等情况详细记录在病
13、历上，以备查验。 履行临床工作告知及知情同意签署制度为贯彻落实中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例和医疗事故处理条例等法律、法规有关知情告知、知情同意的相关规定,特制定本制度.病人依法享有对所患疾病、严重程度、预后及医务人员所采取的诊疗措施、疗效、并发症、医疗费用开支等情况的知情同意权。在获知有关情况后，有权决定同意或拒绝。医院及医务人员在不违背保护性医疗措施的前提下，有义务如实将病人的病情、医疗措施、医疗风险等情况告知病人.只有在取得病人同意后才能施行医疗操作.告知的主要内容如下。1医院的基本情况，主要医务人员的学术专长、技术职称等。3.2医院规章制度中与病人诊疗工作有利益关系的内容。
14、3疾病诊断、可能的病因、病情及发展情况、需要采取的诊疗措施及相应的后果等.4诊疗措施、诊疗方法的准确性、有无副作用；5手术的目的、方法、预期效果、成功率以及术中可能预料到的后果、潜在的危险性等。6预计需要支付的医疗费用。7出现医疗纠纷时的解决程序.医务人员在履行告知同意手续时,应该充分考虑病人及家属的文化素质和理解能力，尽量做到全面、准确、通俗易懂。根据病人的病情、诊疗行为的风险情况，通常有口头告知和书面告知两种形式。1口头告知同意手续。操作简单、无严重并发症、或并发症发生率低的有创检查、治疗，在病情允许、准备充分、操作者水平达到要求时，在向病人及家属交待检查、治疗的意义并征得同意后,可以不履
15、行书面知情同意手续。如周围浅静脉穿刺、常规肌肉注射、脑电图检查等。4.2书面告知同意手续。操作较为复杂、可能发生严重并发症、或并发症发生率较高以及治疗后果难以准确判断的有创检查、治疗,必须履行书面告知同意手续.包括:输注血液及血液制品；开展新业务、新技术;实施术中冰冻病理切片病理检查；对病人实施化疗、放疗、抗痨治疗等；在急诊或病情危重，处于抢救状态情况下，病人及家属要求终止治疗、出院、转院等。5.医务人员施行各种诊疗项目时，必须按照要求履行书面知情告知手续。1遵守国家法律法规和医院规章制度，严格掌握诊疗项目的适应症和禁忌症并严格按照医疗护理操作常规施行。2在实施各种检查、治疗（手术）前，主管医
16、生必须向病人及家属详细交待病情、检查治疗的目的、必要性、可能发生的并发症等情况,在病人及家属知情同意的情况下,履行有创检查、治疗（手术）同意书签字手续后，方可进行。对中大型手术、疑难复杂手术、特殊治疗以及对急危重症病人实施的手术或有创治疗，必须由副主任医师以上人员进行知情告知.3使用血液及血液制品前，主管医生必须对病人及家属进行输血风险教育，详细交待血液及血液制品可能带来的血源传播性疾病、输血反应等情况，在其知情同意并签署医疗用血同意书后，方可使用.4实施麻醉前,麻醉医生必须向病人及家属详细交待麻醉方式、可能发生的并发症和意外情况，经病人或家属知情同意并签署麻醉同意书后，方可施行麻醉。重大手术
17、或高危麻醉应由副主任医师以上的麻醉医师进行知情告知。5首次开展的新技术、新业务,必须首先向医院申报，得到准入批准。并且要由技术负责人或科主任明确向病人及家属交待有关情况，在病人及家属知情同意并签署书面同意文件后，方可进行.6开展临床实验性治疗，项目负责人必须如实告知病人及家属所进行的治疗属实验性治疗，并告知治疗的风险性和可能造成的危害。在病人及家属知情同意的情况下，签署接受实验性治疗知情同意书,然后安排治疗，否则不得进行。7实施术中冰冻切片病理检查，病理医生和主管医生必须如实告知病人及家属进行检查的方法、目的、作用、必要性、冰冻病理检查的局限性以及可能出现的假阳性、假阴性和由此带来的不良后果。
18、在病人及家属知情同意的情况下,签署接受手术中冰冻病理检查知情同意书，然后安排检查，否则不得进行.8履行知情告知同意手续时，医院方不能仅有一人，应有相关其他人员出席；听取病人意见时病人方也应包括第二人参加.6.履行知情告知同意手续时，应根据不同情况界定患方行使知情同意权人员.1可由病人本人或监护人、委托代理人行使知情同意权。委托代理人应按照配偶、父母、成年子女、其他直系、近亲属顺序依次担任.无直系、近亲属者,可由其所在单位、街道办事处等机构指定人员担任.6.2病人具有完全民事行为能力,在不违背保护性医疗制度的前提下，由其本人行使知情同意权。3病人虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、诊疗措施、
19、医疗风险后，可能造成对病人不利影响，进而影响医疗工作进行时,由病人委托相关人员代为行使知情同意权。6.4病人虽具有完全民事行为能力，但不能正确理解诊疗内容、不能对诊疗方案做出评估和决定、不能理解自己的行为将产生的后果时,由委托代理人行使知情同意权。6.5对于不能行使完全民事行为能力的昏迷、精神病发作期、痴呆、未成年人、残疾人等病人，由符合法律规定的相关人员代为行使知情同意权。病人委托代理人行使知情同意权时,应由病人与拟委托代理人共同签署授权委托代理书，与被委托代理人的身份证明、证实与病人关系的户籍资料等材料一起放入病历存档，以备查验.1对急诊、危重病人,准备实施抢救性手术、有创检查或治疗、输注
20、血液或血液制品、实施麻醉等，病人本人无法履行知情同意手续又无法与其亲属取得联系（或短时间不能来院履行有关手续），病情又不允许等待时，由经治医生制定诊疗方案，填写有创检查、治疗（手术）同意书,经科室主任签署意见，报告医务处医务部或主管院长批准后实施。8.2病人不能行使民事行为能力，病人家属不同意医院对病人实施抢救性医疗措施时,医务人员必须明确向家属告知不接受治疗将可能出现的不良后果，医院对此不承担责任。并且将上述内容详细记录，由经办医生和病人家属签名，存入病历档案，方可同意病人家属要求。3无法行使民事行为能力，正在进行抢救性治疗的病人，家属要求终止治疗将病人接出院时，经治医生应立即报告科室负责人
21、，由科室主治医生以上人员,将终止治疗后可能出现的不良后果向家属充分交待清楚，明确告知由此造成的一切不良后果医院不承担责任。然后将医生意见和家属意见用专用病案纸详细记录,由经办医生和病人家属签名，即时存入病历档案,方可同意病人家属意见.8.4对于依靠人工辅助器械维持生命的病人（如使用呼吸机等）,家属要求继续留院治疗，又要求停止使用人工辅助器械者，应当拒绝家属要求。8.5因冰冻病理切片诊断的局限性，对拟行术中冰冻病理检查的病人，应在术前办理知情同意签字手续。对术中临时决定进行冰冻病理检查者,由手术者或指定医生与病人家属补办术中冰冻病理检查知情同意签字手续.8.6对于死亡病人，死因不明或对死因有异议
22、时，主管医生必须向病人家属明确提出在规定时间内进行尸检的要求。若对方拒绝或拖延进行尸检,经办医生应及时告知超过尸检规定时间,影响对死因的判断，医院不承担责任。对于既不同意尸检又不签署意见者，由经办医生将谈话的内容、时间、地点、参加人员等情况详细记录在病历上，以备查验.值班、交接班制度各科须在非办公时间及节假日设值班人员，病房须设有二线值班，保证医院诊疗工作不间断地进行及科室安全。2.脊柱外科临床科需由具有处方权的医师值班,药剂科值班需由具有四年以上调剂工作经验的药士及以上药学专业技术人员担任.其他检查科室需由经医院审批的具有签发报告的人员值班。 。值班人员应在其他人员下班前10分钟至科室,接受
23、科室其他人员交办的工作.交接班时,应巡视科室和病房，了解科室情况和病房所有患者病情，尤其是病重、当日手术后的患者情况，对危重患者应做好床前交接。临床科值班医师在其他医师不在班时，负责患者和新入院患者的临时医疗处置和科间急会诊，书写新入院患者的首次病程记录，严密观察重危、手术后患者的病情变化,必要时做好病程记录；负责检查、指导护士的工作。值班护士应当严密观察本科患者的病情变化，按时完成各项治疗和护理工作;负责接待新入院患者；检查、指导卫生员（护理员）的工作.6.值班人员应当做好值班时间内的科室、病区管理工作，遇有不能解决的问题和特殊意外情况,应逐级向上请示报告，不得擅自作主,以免贻误抢救及处理。
24、7.值班人员在下班前应将新入、手术后及危重患者的病情和尚待处理的事项等值班情况认真填入“值班记录”，做好交班准备。科室每天上午上班后利用“晨会”集体交接班，科主任主持,全体在班人员参加，值班人员报告患者流动情况和新入院、重危、手术前后、特殊检查等患者的病情变化。交接班一般不超过15分钟。重危患者应进行床头交班，特殊情况个别交班。对规定交接的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及医疗器械应当面交清。9.值班人员必须坚守岗位,履行职责，不得擅自离开。确需离开岗位时，必须向科室领导报告，并由科室领导指定人员代理。10.值班人员（包括二线），必须在值班室留宿.如遇会诊及床边X线、B超检查等特殊情况离开岗
25、位时应向有关人员交待去向。11。值班医师补休办法按本院有关规定执行. 三级医师负责制度在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制，逐级负责,逐级请示,主治医师对住院医师的诊疗工作负责,副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难问题、医疗文件书写、质量管理等方面。3.在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作,上通下达,形成一个完整的诊疗体系。4.下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对患者做出不正确的诊断和处理，由下级医
26、师负责;若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即做出不切实际的处理意见，所造成的不良后果由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。下级医师请示汇报及上级医师指示应在病历中及时如实体现。5.若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再向上级医师进行学术探讨。检诊制度新入院患者,医师应及时进行检诊,最迟不得超过1小时。检诊后给予必要的处置,并在8小时内书写“首次病程记录。疑难、急危重症患者，应立即检诊，并报告上级医师，实行经治医师、主治医师、正（副）主任医师和科主任共同检诊.2.经治医师应当
27、详细采集病史，认真进行体格检查和必要的影像、实验检查，及时作出初步诊断，下达医嘱.3.重要脏器的穿刺或活检、手术探查、复杂的内窥镜检查和X线造影等特殊检查，应严格掌握指征，经上级医师或科主任同意，并在做好充分准备后，按技术操作常规进行。男医师检查女性会阴部时，应有第三者在场。三级医师查房制度总论三级医师查房是医院医疗管理工作中的一项极为严肃的科学制度，是提高医疗质量的重要手段和保证.三级医师查房的目的和任务，在于及时了解、检查和解决住院患者的疾病、心理与生活情况，发现问题，明确诊断,制定合理的治疗、护理方案,监督落实，提高疗效；并结合查房,介绍有关诊疗护理等方面的经验和学术进展,进行临床教学以
28、培养、提高医护人员的理论和技术水平。三级医师查房包括：住院医师查房、主治医师查房、主任医师查房。具体内容分：1.1晨间查房：由住院医师、主治医师、主任医师三级医师进行。住院医师每日查房至少2次；主治医师查房每周至少3次；主任医师每周查房至少2次。节假日应安排值班医师或上级医师进行查房。1.2下班前查房：由住院医师进行。1.3夜班查房：由一线值班医师进行，重点患者由二线值班医师与一线值班医师共同进行。1.4临时查房：由住院医师进行，必要时请主治医师或主任医师参加。5急危重症患者入院，应在24小时内完成三级医师查房。三级医师查房时，所有参加查房的人员必须严肃认真，衣帽整齐。态度和蔼，热情亲切，重视
29、患者的思想活动,避免有害患者的语言和行动。不得交头接耳、打闹谈笑、做与查房内容无关的事情。主查医师原则上站于患者右侧（特殊情况除外）,其他人员站在主查医师的对面或病床周围.各级医师在查房中均负有对下级医师及实习、进修医师进行临床教学的责任，查房要有计划性,定期定时，遇有特殊情况或临时任务不能查房者，应请人代查或择期补查.2.住院医师查房制度2.1住院医师每日早晨交班后，应带领实习医师对所管的全部患者逐一认真进行一次查房。着重检查重危、疑难、待诊及新入院、手术前的患者,然后将检查处置情况及时记录在病历中。2.2住院医师查房前必须做好准备工作,如简要地审阅病历,查看前一天所送检的有关化验报告单,了解患者夜间病情变化等，力争对所查患者做到心中有数.2.3住院医师在查视新入院的患者时应首先向患者作自我介绍,明确告知患者
