1、乡医班内科学绪论呼吸系统1教 案 首 页第 周 星期 第 节 年 月 日课 题第一章 绪论第二章 呼吸系统疾病一、概述 二、上感 三、慢支、肺气肿课 型理论课任课教师金 梅教学目的要求1.了解内科学的内容、学习方法2.1.熟悉呼吸系统疾病常见症状、体征和常用的辅助检查2.2.熟悉上感的病因、临床体征和防治措施3.1.熟悉病因、病机3.2掌握临床表现、辅助检查、并发症和治疗措施、预防措施教学重点慢支、肺气肿的临床表现、辅助检查、并发症和治疗措施、预防措施教学难点慢支、肺气肿的临床表现、治疗措施教学内容及教学设计：以课堂理论讲授为主，辅以启发性提问、讨论。授课提要：时间分布(min)教学方法绪论呼
2、吸系统疾病一、 概述二、 上感三、 慢支、肺气肿小结202020255理论讲授互动讲解互动讲解互动讲解总结学生出勤情况作业、预习情况课后分析教学步骤及主要内容备注简介：1、 自我介绍，点名。2、 本学科要求 （1）：总学时48节，考试（2）：考试成绩：平时（40%）+测评（60%） （3）：不能无故迟到、早退、旷课。如有，与成绩挂钩（每旷一节课扣2分）理论讲授内科学第一章-绪论一、 课程在本专业的定位与课程目标内科学是临床医学中的核心学科，临床医学的共性诊断与治疗思维，集中表达在内科学中；且在临床实践中，内科疾病也最为常见，内科学是临床医学科学的核心学科，内科学的基本理论、基本知识和基本技能对
3、临床各学科具有普遍的指导作用。内科学采用不损伤组织完整性的方式达到治疗目的，普遍为广大患者所接受。在教学目的、要求和教学内容按掌握、熟悉和了解三级说明不同程度的深度。 其学习目的是通过教学、实践使学生获得各系统器官内科疾病的基本知识和基本诊疗技术，能对常见病、多发病作出初步诊断和治疗，为临床实践奠定良好的基础。在学习中应注意理论联系实际、循序渐近的原则，通过思考，发现问题，分析问题，不断提高解决问题的能力。内科学理论教学与实验实训教学在实际中与报考相对应执业医师资格证书的课程有机结合，增加学生毕业后的获“证”率。教学中结合历届职医考试的考点强调重点内容。二、如何学好内科学 联系基础学科知识 重
4、视临床技能的训练 理论与临床实践相结合 勤于思考、善于总结三、如何做好临床诊疗决策（一）、诊断思维应掌握以下原则：1、先用一元论解释2、先考虑常见病3、先考虑器质性疾病4、排除法作鉴别诊断（二） 如何做好临床诊疗决策1、选择实验室和特殊检查要遵循的原则 应了解所选试验的有效性、安全性和价格 在排除诊断时应选择敏感性高的诊断试验 在明确诊断时应选择特意性高的诊断试验 诊断试验先后排序上无创伤的检查应首选 切忌无目的地开一大堆化验单和特殊检查2、治疗思维上应掌握的原则：（1）、一般是先明确诊断、再做治疗计划（2）、一时难以诊断的病例、应抓住良性和可治性疾病的治疗机会。（3）、危重病例应紧急治疗、需
5、抢救在先（4）、治疗时需重视药物的毒副作用和交互作用、用药尽可能单一、能用一种药治疗，决不要开二个药。（三）应该怎样对待病人 人的健康和生命是最宝贵的，医生为患者的健康而工作，应该具备有高度的责任感、精辟的医术、博学的医学知识，有责任改善病人的病情、帮助病人康复、建立恢复健康的信心、告知预防疾病的知识。 病人需要医生的同情心、爱心及理解，这些对病人疾病的缓解及康复也是非常必要的。一位仅能作出诊断，但不关心、理解患者的医生并不是一位受人爱戴的医生。 医患关系 建立良好的医患关系是得到最佳的临床诊疗质量的保证，是诊治成功的第一步。1、谈话技巧：对待病人要有礼貌，又要有 威信，使病人相信你。2、医生
6、与家属的关系：及时与家属沟通，与家属达成共识，博得家属支持和理解3、终末期病人的处理：减轻病人痛苦、改善病人症状、提高生活质量更为重要。4、病人的知情权。5、注意老年人的特点：一些老年人病情表达不清、查体配合差、疾病多、病情复杂，此时更应该多加的关注。6、预防为主观点：预防疾病的发生、预防并发症和伤残、预防药物的副作用、预防医源性疾病。四、内科学的进展与展望 病因方面：随着遗传学、免疫学的快速发展，使得许多疾病的病因和发病机制得以明确，如支气管哮喘、白血病、代谢性疾病等。 诊断方面的进展：随着诊断技术的飞跃发展，内科疾病诊断水平得到不断提高，如高精密螺旋电子计算机X线体层摄影不仅提高支气管扩张
7、的诊断率而且大大地减轻患者痛苦 治疗方面的进展： 新的有效药物不断增加、先进的心肺复苏技术、介入疗法不断发展、器官移植普遍开展、基因治疗应用于临床，不仅缩短内科疾病的病程及提高治愈率，而且使以往不能治疗的疾病变得可治可防。第一章 呼吸系统疾病一、概述呼吸系疾病是危害人民健康和生命的常见病与多发病呼吸系统疾病在城市的发病率占第四位 ，在农村则占第一位，居我国总人口死亡率的第一位。 肺癌、支气管哮喘发病率明显增高，慢阻肺发病居高不下，肺结核发病又有增高趋势， 爱滋病的主要死亡原因为肺部感染，尤卡氏肺囊虫肺炎，SARS疫情的发生等表明呼吸系统危害仍很大。(一) 影响呼吸系统疾病增加的主要相关因素如下
8、；1、呼吸系统的结构功能与疾病的关系呼吸系统在人体的各种系统中与外环境接触最频繁，接触面积大2.社会人口老龄化：据联合国人口司预测，到2025年全世界60岁以上人口将增至11.21亿，占世界人口13.7%呼吸系统疾病如慢阻肺、肺癌均随年龄的增加，其患病率亦随之上升；由于老年的机体免疫功能低下，且易引起吸入性肺炎，即使各种新抗生素相继问世，肺部感染仍居老年感染疾病之首位，常为引起死亡的直接因素。 3、大气污染和吸烟的危害病因学研究证实，呼吸系统疾病的增加与空气污染、吸烟密切相关。4、新技术的应用提高了诊断水平：医学科学和应用技术的进步使诊断水平提高5、呼吸系疾病长期以来未能得到足够的重视(二)呼
9、吸系统疾病的主要病因1、大气污染和吸烟2、感染：呼吸系统疾病中以感染最为常见肺部染可为各种病原微生物。医院获得性肺炎G-杆菌占60%以上，社区获得性肺炎以G+球菌和流感嗜血杆菌为主。 免疫低下或免疫缺陷者重视真菌、卡氏肺孢子虫、弓形体、分枝杆菌的感染。2、 2、过敏因素：各种有机或无机物或病原微生物等均可变应原引起过敏感或变态反应性疾病。3、 肿瘤：肺部原发或继发性肿瘤。4、全身疾病的呼吸系统的表现：结缔组织疾病、白血病、休克、尿毒症等。5、病因不明：(三）呼吸系统疾病的诊断和鉴别诊断 与其他系统疾病一样，周密详细的病史和体格检查是诊断呼吸系疾病的基础，X线胸部检查对肺部病变具有特殊的的重要作
10、用。由于呼吸系疾病常为全身性疾病的一种表现，还应结合常规化验及其他特殊检查结果，进行全面综合分析，力求作出病因、解剖、病理和功能的诊断。1、病史1）接触史 2）职业史及个人史 3）吸烟史 4)饮食史及服药史等2、症状、体征： 症状、体征等共同性与特异性。症状1) 咳嗽 （发作特点、诱因、变化特点等） 2) 咳痰 （性状、量、颜色、气味及变化等） 3) 咯血（24小时咯血量 500ml或一次咯血量300ml称为大咯血。大咯血多见于支扩、肺结核、肺癌等。）4) 呼吸困难 （程度、分类、变化等） 5) 胸痛 体征：视、触、叩、听由于病变的性质、范围不同，胸部疾病的体征可完全正常或出现明显异常。如：气
11、管支气管病变以干湿啰音为主；肺部炎变有呼吸音性质、音调和强度的改变，如大片炎变呈实变体征；胸腔积液、气胸、或肺不张可出现相应的体征，可伴有气管的移位。胸部疾患可伴有肺外的表现：杵状指（趾）；肺性骨关节病3、实验室检查及其他检查1) 血液检查 2) 抗原皮肤实验 3) 痰液检查 4) 胸腔积液检查 5) 影像学检查 6) 支气管镜、胸腔镜、胸膜活检 7) 肺活检 8) 放射性核素检查 9) 肺功能检查 10) 超身检查 4、诊断：根据临床表现、实验室检查和其他检查结果，经综合分析，得出病因、病理、解剖部位和肺功能的诊断。(四）呼吸系统疾病现状与展望1. 结核病的控制。2. 肺炎病原体的变迁。3.
12、 肺癌防治的进展。4. 支气管哮喘与慢阻肺防治的进展。5. 呼吸衰竭抢救水平的提高。6. 呼吸康复医学起步。二、急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。是呼吸道最常见的一种传染病 （一）病因和发病机制 急性上呼吸道感染约有7080由病毒引起 当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低时，原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖，引起发病 （二）流行病学本病全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，但常在气候突变时流行 （三）临床表现 病因不同，临床表现也不同1、普通感冒 俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡
13、他，以鼻咽部卡他症状为主要表现 起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，23d后变稠。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛 2、病毒性咽炎、喉炎和支气管炎 咽炎：临床特征为咽部发痒和灼热感，疼痛不持久，也不突出 喉炎：临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、 咽炎或咳嗽，体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘息声。 支气管炎：咳嗽、无痰或痰呈粘液性，伴有发热和乏力 3、疱疹性咽峡炎 表现为明显咽痛、发热，病程约一周。多于夏季发作，多见儿童，偶见于成人 4、咽结膜热 临床表现有发热，咽痛、畏光、流泪，咽及
14、结合膜明显充血。病程46d，常发生于夏季，游泳中传播。儿童多见。5、细菌性咽扁桃体炎 起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，頜下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。（四）诊断和鉴别诊断 本病需与下列疾病鉴别1、过敏性鼻炎 起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时对异常气味亦可发作，经过数分钟至12h痊愈 2、流行性感冒 常有明显的流行。起病急，全身症状较重，高热、全身酸痛、眼结膜炎症状明显，但鼻咽部症状较轻 （五）治疗 1、对症治疗：病情较重者应卧床休息、忌烟、多饮水，室内保持空气流通。如有
15、发热头痛，可选用阿斯匹林、去痛片、克感敏等。咽痛可用咽含片、六神丸、速效伤风胶囊降温：物理和药物（注意：年老体衰不宜过度降温）2、抗菌药物治疗 如青霉素、红霉素、螺旋霉素、氧氟沙星。 吗啉胍（ABOB） 聚肌胞（简称ploy l：C） 3、中医治疗 （六）预防增强机体自身抗病能力是预防急性上呼吸道感染最好的办法。避免诱因：淋雨、过度疲劳、吸烟。注意个人卫生，咳嗽或打喷嚏时避免面对他人。在流行季节尽量少到公共场所，防止交叉感染。指导病人室内用食醋薰蒸。三、慢支、阻塞性肺气肿【慢性支气管炎】（一）概述：1、发病率：2、危害：（二）病因到及机制尚未完全明确，外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、
16、空气污染、寒冷气候、过敏等。内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等。（三）临床表现：特点是慢性起病、反复发作和病程较长。症状：1、咳嗽：慢性、长期、反复。2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰。3、喘息：部分病人出现。体征：早期无阳性体征，并发感染时干湿罗音，并发肺气肿时有相应体征。（四）辅助检查1、胸部影像学检查：诊断手段。肺纹理增粗、紊乱及（或）肺气肿的X线征象。2、肺功能检查：早期正常，有小气道阻塞时可有最大呼气流量容积曲线在75%肺容量时呼气流速下降；严重时有阻塞性通气功能障碍。3、血常规检查：有感染或过敏时有意义。4、痰检查：细菌培养有助于指导治疗。（五）诊断典型症状加
17、上一定时间（3月/年2年）可以考虑诊断，但应除外其它慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等）；无典型症状而有典型肺部影像学表现也可诊断。分型：单纯型和喘息型分期：急性发作期、慢性迁延期和临床缓解期。（六）鉴别诊断1、支气管哮喘：与慢喘支鉴别，还有肺气肿。2、支气管扩张症：轻症易混淆。3、肺结核：影像学与痰菌检查。4、肺癌：痰中带血时。5、矽肺或其它尘肺：职业或粉尘史。（七）治疗发作期的治疗：控制感染、化痰止咳和解痉平喘。缓解期的治疗：提高机体免疫力。（1）耐寒锻炼等。（2）免疫治疗。（八）预后：指出慢性支气管炎如能及早清除发病因素如戒烟、防尘等，并积极治疗，预后是好的。如不能坚持治疗，发病因素持
18、续存在，迁延不愈，或反复呼吸道感染，是病变不断发展，则预后较差。（九）预防1. 戒烟。2. 加强体育锻炼，提高抗病能力，寒冷季节注意保暖，防止感冒。3. 改善环境卫生，加强劳动保护，改善劳动条件。4. 注意口腔卫生，保护上呼吸道防御功能。对缓解期病人，给予防止复发的治疗。【慢支 肺气肿】支气管腔不完全性阻塞 吸气时管腔相对扩张，气体易入 终未气道压力升高扩张 呼气时阻塞加重，气体难出 参与因素：1、肺泡壁因受压血供应减少；2、慢性气道炎症释放蛋白分解酶增加；3、其它因素。（一）肺气肿概念与类型：有老年性，代偿性，间质性，旁间隔性，最主要是阻塞性肺气肿。（二）临床表现：1、症状：逐渐加重的呼吸困
19、难。2、体征：早期不明显，典型肺气肿征；望诊：胸廓前后径增大、呈桶状胸、呼吸运动减弱。触诊：语颤减弱或消失。 叩诊：呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝 浊音界下降。 听诊：呼吸音普遍减退，呼气延长（因为气管狭窄阻塞）、并发感染时可有湿罗音。 后期可出现肺动脉高压和右室肥厚体征。（四）辅助检查：有积极意义。1、影像学检查：2、肺功能检查：残气量的测定有重要价值，其它有阻塞性通气功能障碍等。FEV1/FVC60%；RV/TLC40% ;MVV （最大通气量） 80%3、心电图检查：低电压，但无诊断意义。4、血气分析：判断呼吸衰竭。5、血常规和痰检查。（五）诊断及分型：1、紫肿型（支气管炎
20、型）：咳嗽、咳痰重，易反复发生呼吸道感染导致呼吸衰竭和左心衰竭。2、红喘型(气肿型)：气喘明显，晚期可发生呼吸衰竭（六）并发症：1、自发性气胸：2、肺部感染：3、慢性肺心病：（七）治疗：治疗目的：改善呼吸功能，提高患者工作、生活能力。1. 积极控制原发病：积极防治引起肺气肿的原发病，如慢支，以便控制肺气肿的进一步恶化。2. 改善营养状态：合理营养素摄入3. 呼吸训练：肺气肿的病理变化为不可逆，所以除应用药物进行对症治疗，应强调康复治疗。康复治疗能提高机体抵抗力，改善患者的体质和肺功能。下面介绍两种方法： （ 1 ）膈肌呼吸锻炼：就是作腹式呼吸，加强膈肌活动，同时做深缓呼吸，增进肺泡通气量，使通气 / 血流比例失衡得到纠正。 （ 2 ）缩唇呼气：就是用鼻吸气，用口呼气，呼气时口唇收拢、作吹口哨样，吸气与呼气的时间之比为 1 ： 2 或 1 ： 3 ，也就是说呼气的时间比吸气长，尽量将气呼出，用以改善通气。除此之外，有多种康复治疗的方法，如选用气功、太极拳、定量行走或登楼梯练习，以及家庭氧疗等等。4. 家庭氧疗（每天坚持10-15小时的低流量1-2L/min吸氧）5. 手术治疗。小结展示目标提出重点20min简述强调（1）举例讲解（2）举例讲解（3）20min简述强调！（5）20min简述(6)互动讲解（7）提问25min详述（8）（9）提问（10）(11)
