1、 神经系统疾病的康复训练神经系统疾病的特点是“疾病与障碍共存”，所以康复治疗训练护理应与抢救同期进行。神经系统疾病康复训练护理的第一原则是无论怎样严重疾病和残废的患者，都必须从其发病的第一天起就考虑到有朝一日他有可能会恢复其正常和令人满意生活方式；第二原则是必须使康复护理工作尽早付诸实施，以期帮助患者恢复至最满意状态。一、良肢位的正确摆放与保持 神经系统疾病患者的肢体在功能恢复过程中会出现痉挛，由于痉挛产生的异常姿势影响了患者的生活质量，所以，患者一人院就应开始注意良肢位的摆放与保持，采用抑制异常运动模式的体位和抗痉挛的模式o 1良肢位的摆放 下肢屈髋屈膝，上肢肩胛骨向前伸肘腕。（1）仰卧位：
2、在肩胛后方放一薄垫，纠正肩胛内旋内收，肩稍外旋，伸肘腕，手指伸展，防止手指屈曲痉挛；下肢呈膝、髋自然屈曲；踝关节保持背屈。（2）健侧卧位：患肩前屈90左右，手平放于枕头上，伸肘，下肢患侧膝、髋屈曲，放于支持枕上使髋稍内旋。（3）患侧卧位：患肩前伸，伸肘前臂旋后，腕指伸展，患侧下肢稍后伸，屈膝，健侧下肢放于患肢前方，其下垫枕，注意患肩不能受压，防止肩关节损伤。 一天24小时都维持完全的抗痉挛体位实行起来不太可能，但部分抗痉挛体位必须保持。首先考虑肩、髋关节。平卧位屈曲的膝外应放枕头，防止屈膝位控制不住突然髋外旋造成股内收肌拉伤，不要将患手放于胸前以防上肢屈肌痉挛o 2良肢体位用物 普通荞麦皮枕头
3、1-2个，脚下用板12个，垫枕2个。附神经系统疾病患者保持良肢位用的枕头，以身高约170175米、体重约70-75公斤的男性患者为模特。（1）头部用普通荞麦皮枕头为宜，头与床的角度15左右。 目的：保持呼吸道通畅。（2）卧位：保持体位的枕头同样以普通荞麦皮枕头为宜，身体与床的角度为100120保持体位，防止压疮。1）膝关节下垫枕：内芯材料以普通装箱用塑料物品包裹薄海绵后再包裹白色外套；高度20cm，长度65cm；优点：轻、硬度适宜，易保持体位。2）肩关节下垫枕：内芯材料同膝关节垫枕；肩关节方向高10cm，手指方向高16cm，长度80cm；如果在手指方向连接一家务用四指连棉手套更佳（适宜春、秋、
4、冬季使用）；此枕能将整个患肢全部托起，易保持体位、省地方，适合医院病床。二、床上训练1伸肘训练 取仰卧位。治疗者一手放于肱骨远段支持，保持肩前屈90，同时发出伸肘指令，使患者努力伸直肘关节。患者进一步可进行主动伸肘后，令其反复做伸曲肘、摸对侧肩的训练。肩不能控制前屈位时应给予帮助。2双上肢上举 仰卧位，在下肢良好体位下双手掌相触，手指交叉相握，患拇在上（称Bobath握手），用健臂带动使肘伸直，做全范围的肩前屈运动。前屈终点手掌翻转，使患侧前臂旋后，肩外旋。患肩由被动逐渐增加主动程度。手掌相触可保持一定程度的肩外旋。这个训练对于维持关节活动度、体会肩关节空间位置和运动觉、增强对患肢的认识都很重
5、要。3患侧上肢上举 治疗者一手帮助维持患者的肘关节伸直，帮助带动患侧上肢上举。最初的独立活动可训练上举90位的稳定控制，将上肢带到此体位下，鼓励患者伸肘和肩向上挺住，可用手给一触及目标引导。待控制能力提高后进行小范围有控制的活动，直到全范围的活动，并能控制在任何角度。 4桥式运动 上肢伸直放于体侧，双下肢（立膝位）屈膝、髋，足平踏于床上，用力下踩将臀抬起并控制住，下肢保持稳定，尽可能达到充分伸髋，保持2-3秒，勿憋气。通常最开始训练时需帮助患者放置好下肢，在膝部给予向下的压力，甚至帮助抬臀。因患侧下肢用力时伸肌张力增高，需帮助固定膝、踝来保持稳定的体位。逐渐过渡到独立完成桥式运动，且充分完成后
6、可适当给予阻力。此动作变得容易完成后，可以在臀抬起后再抬起健侧下肢，保持单足支撑，即单桥运动。桥式体位是一个良好的抗痉挛体位，是自理训练的第一步。如果不能做好强而有控制的桥式运动，就很难达到充分地伸髋，而这必将影响正常的行走，另外桥式运动也为坐、站活动等打下了良好的基础。5Bobath翻身法 由仰卧位到侧卧位。双髋、膝屈曲，双上肢Bobath握手伸肘，肩上举约90，头转向侧方，健侧上肢带动患肢伸直肘向前送，向翻身侧用力转动躯干，同时向同一侧摆膝，完成肩胛带、骨盆带的共同摆动，达到侧卧。这一过程中治疗者应站在转向的一侧，以解除患者害怕摔下的顾虑。初期可给予适当的帮助，治疗者用手做目标，引导患者上
7、肢向一侧带动或帮助摆膝。向患侧翻身较向健侧容易，但需注意勿使患肩受损。6起坐训练 由侧卧位开始，健足推动患足，将小腿移至床缘外。患侧坐起时，将健侧手掌插在患侧腋部支撑，用力推动躯干，手掌边推动边后撤，同时躯干用力侧屈至坐起。有困难时，治疗者可在膝、小腿部推压或由颈部向上推以帮助坐起。健侧坐起时用健肘支撑将躯干推起来完成，但此动作易使本已有患侧躯干肌痉挛的情况加重，故一般能够完成后就不需再训练。7挤压肩关节 仰卧位，患侧上肢充分伸肘上举。治疗者一手握住患手，手掌相对腕背伸，另一手放于肘部，保持肘伸直，将肱骨推人关节窝。同时帮助患者做前屈、外展运动。患者需注意体会此过程中的感觉，患者可进一步主动用
8、力送肩推治疗者的手活动肩胛骨，这时治疗者可推压给予阻力。此活动也可在健侧卧位下进行。8牵伸躯干肌 仰卧位，患侧下肢屈膝、髋内旋，治疗者一手下压患膝同时一手作用于患肩，使患侧躯干肌受到缓慢持续牵拉，以此使痉挛的肌肉放松，控制拇指关键点降低手屈肌的痉挛，可在此位置下训练手指伸展。9肘关节旋前、旋后活动 因旋前肌紧张造成旋后困难，通过利用持续牵拉旋前肌后快速牵拉旋后肌，而后马上令患者做手掌向上翻的前臂旋后动作，治疗者可顺势给予适当的助力。10骨盆带摆动 运动功能的恢复是由躯干开始、从近端至远端顺序进行的。摆髋是早期髋控制能力的重要训练。仰卧立膝位，双膝一同从一侧向另一侧摆动。患侧跟上健侧髋由外旋位向
9、内旋位摆动的过程是此项活动的难点，开始可适当给予帮助。11分夹腿运动 在同上的体位下，两髋同时做外旋到中立位的反复运动，回位困难时可在健膝内侧施加阻力，加强联合反应来促进患髋由外旋回到中立位，因髋控制能力差分腿时易过猛外旋损伤内收肌，因此应注意保护。进一步可进行患腿分、合活动o12仰卧位屈膝运动 下肢抗重力肌痉挛造成屈膝困难，所以应进行屈膝运动。在仰卧位下膝由伸展位开始做屈膝运动，足跟不能离开床面。初期有困难可在稍屈膝位开始，治疗者可帮助控制足跟不离床或稍给予助力。13仰卧位床边屈膝 髋关节始终保持伸展位，小腿放于床缘外，治疗者帮助保持踝背屈，避免重力影响，活动过程中不应伴有足下蹬。此动作已脱
10、离共同运动。 14俯卧位屈膝 俯卧位时髋关节为伸展状态，向后钩腿屈膝，用力屈膝时易同时产生足内翻、屈髋，治疗者应帮助控制，伸髋下屈膝也可在站立位下进行。三、坐位训练 1坐位平衡训练 坐位平衡可分为三级。一级静态平衡，这是患者最早就能进行的相对容易完成的动作。训练时让患者坐于椅子上或床边，双足平放于地上，双手放于膝部，保持稳定，如有困难可稍加帮助调整体位。开始时患者多易向患侧倾倒，可以先在Bobath反射抑制肢位下保持坐位平衡，这样既可以牵伸痉挛的侧屈肌，同时也是辅助下坐位平衡训练。另外，也可以被动牵伸患侧侧屈肌。坐位平衡训练时患者前面可放一面镜子，以弥补位置觉障碍的影响，使患者能通过视觉不断地
11、调整自己的体位。静态平衡完成后需进一步进行二级自动态平衡训练，即自行躯干腰部活动。训练动态下的平衡，可让患者去取不同方向、高度的目标物或转移物品，由近渐远增加困难程度。三级他动态平衡，是在静态平衡下治疗者从前、后、左、右各个不同的方向给患者施加推力，打破静态平衡，使患者尽快调整达到新的平衡状态。在给予推力的同时应注意保护患者，以防摔倒。通过平衡训练不断增强躯干肌的控制能力，提高平衡反应水平，为站立行走做好准备。在此训练中应诱发出患侧的保护性姿势反射，这也是一种促通。2坐位下患肢持重训练 坐位双足平放于地面，双上肢Bobath握手伸肘，肩充分前伸，躯干前倾，抬头，向前、向患侧方向触及目标物。此过
12、程中足跟向下用力，将体重渐移至患侧下肢上。训练负重时应注意足跟不能离地，不能出现前脚掌用力下蹬的现象，更不能试图单使健腿过度用力，因极易引起踝阵挛。 3坐站起训练 患者坐于床边或椅子上，一般足跟距边缘5cm左右，双足在同一水平或患足稍偏后，上肢像上述前倾持重训练一样，躯干前倾双腿负重，将重心向前移到足前掌部，伸膝伸髋，抬臀离开床面后挺胸直立。治疗者可在患膝和髋部给予帮助。站起后治疗者可继续用膝顶住患膝防止“打软”，注意此过程中应防止在站立瞬间健足后移造成健侧下肢单独负重站起的情况。治疗者可用足在患者患足后抵住。躯干前倾是屈髋的过程，而不是弯脊柱和低头。 4站坐训练 由站立到稳定的坐下与上述相反
13、，但更难于完成。因为，这主要是通过股四头肌的离心性收缩来控制的，要求下肢肌群更好的协调作用。开始治疗者可帮助屈膝上提腰带，控制坐下速度。摆动的过程是此项活动的难点，开始可适当给予帮助。5坐位下屈膝踝背屈 此训练要求屈膝过程中足跟不能离开地面。踝背屈可在坐位膝关节自然屈曲位下进行，应防止内翻。 6坐位下的上肢训练 耸肩运动和上肢反射抑制肢位下的肩胛活动。上肢上举和患肢独立主动上举训练等卧位时的上肢训练，也应该在坐位下继续进行。 四、站立训练 ， 1站立平衡训练 是站立位下的静态平衡、自动态平衡和他动态平衡训练。方法基本同坐位平衡，但保持站立平衡还需要膝、踝、髋关节稳定性控制。利用姿势镜此时仍是必
14、要的。在静态平衡的情况下，可以继续训练患侧下肢持重：两足稍分开，让患者将重心渐移向患侧，逐渐提高持重训练的目标。 2立位下屈膝训练 患者站着做屈膝动作时保证髋能保持伸展。 3膝关节稳定性控制 膝关节不稳定表现为站立和行走时膝“打软”或“过伸”，患者因为无力控制而通过过伸“锁住”关节采求得稳定。训练可在站立位下尽可能患肢持重，上肢可扶持肋木、平行杠或桌椅进行患膝0-15范围内有控制的缓慢活动。也可在床上或坐位下进行，由治疗者帮助一手通过足底施加推力，另一手放在膝关节膝伸屈时上、下引导控制活动范围。五、步行和实用步行训练 1手杖和扶持下步行 采用三点支持步行，步行顺序为手杖患腿健腿，即：健手持杖，
15、先伸手杖，后迈患腿，最后迈健腿。手杖的长度为自然站立股骨大转子到地面的高度，或自然站立、屈肘30、腕背伸约25下持杖的高度。多脚杖有更好的稳定性。必须使用辅助器步行者才较早给予使用手杖的训练指导。 2上、下楼梯训练 由于下肢有一定的伸肌异常运动模式，伸膝时踝尖足内翻，患者感觉患腿长，不得不向健侧侧身。正确的上、下楼训练方法是：上楼先上健腿，后上患腿；下楼先下患腿，再下健腿。六、平衡共济训练 为了进一步提高平衡能力，可在平衡板上训练，通过自行摇摆或治疗者摇摆，训练动态下的平衡能力。另外，也可进行单腿站立、踩直线站立和行走来进行高水平的平衡训练。 脑血管疾病的康复护理 脑血管疾病患者常有肩关节半脱
16、位、肩手综合征、肩痛、体位性低血压、骨质疏松等继发障碍，因此，应在发病早期即开展早期有效的康复训练护理，预防合并症与并发症的发生，对已经发生的继发障碍进行治疗训练护理o一、心血管系统 资料报道，大约934的脑血管疾病患者发病后重-5天可能出现心肌酶CK-MB升高，这种低浓度的CK-MB并不是心源性升高，而是一种神经源性心肌损害，可能与自主神经功能紊乱以及血中儿茶酚胺升高有关。一般不影响患者进行康复训练。如出现下列任何情况，应立即终止康复训练： 1心率比基础心率降低超过20； 2心率比基础心率增加大于50； 3收缩压增加到240mmHg； 4收缩压小于90mmHg或降低超过30mmHg； 5舒张
17、压增加到重20mmHgo二、下肢深静脉血栓 1病因及发病机制 下肢深静脉血栓（deepveinthrombosis，DVT）是血管内皮损伤、血流速度减慢及血液高凝状态所引起的。这些因素的存在使血小板聚集，形成血栓。脑卒中后肢体活动受限长时间卧床制动是非常重要的原因，其他危险因素包括年龄大、肥胖、高LDH、创伤、心衰等。2临床观察 临床表现主要是患肢痛、肿胀，局部温度稍有升高，肢体颜色异常，红晕、发绀、苍白均可发生。伴有炎症的下肢静脉血栓又称血栓性静脉炎，可有发热、心悸、白细胞升高等，甚至造成肢体坏死。如血栓脱落可引起肺栓塞，下肢深静脉血栓的发生部位越高，血栓脱落的机会就越多。肺栓塞表现为突发气
18、促、胸痛、咯血，肺部可闻及哕音。巨大的血栓栓塞可引起呼吸极度困难、急性心衰，甚至心跳骤停。3预防 所有的脑血管疾病患者尤其是有肢体偏瘫的患者，均要预防深静脉血栓。具体方法是：开展早期瘫痪肢体的被动运动、主动运动等；用枕头抬高下肢；应用低分子肝素（速避凝）；下肢肌肉功能性电刺激；穿长筒袜。4治疗（1）肝素：大多数患者采用低分子肝素治疗可取得良好效果。常用速避宁04ml脐周皮下注射，2次日，注意出血的副作用。（2）溶栓治疗：抗凝治疗的目的是防止新的血栓形成，溶栓治疗则可溶解形成的血栓，常用尿激酶。对肺动脉栓塞大量使用溶栓药是必要的抢救治疗方法，但应注意出血的并发症，尤其是脑出血在抗凝溶栓治疗期间应
19、限制下肢的活动，以防止血栓脱落引起肺栓塞。可进行上肢活动，待血栓机化后再开始下肢活动。（3）手术治疗：对髋、股静脉血栓选用手术治疗效果较好，但必须是早期治疗，3天以内的新鲜血栓取出效果比较好o三、肩痛肩痛（shoulderpain）是偏瘫患者常见的并发症，在脑血管疾病早期及后期均可发生。有些肩痛是由以外的损伤引起的，但一般都有典型的进行性发展的疼痛。开始仅在被动活动上肢时，在关节活动范围的终末会感到疼痛，并可准确地指出疼痛部位，如为患者翻身更换床单位或更换上衣等被动活动时患者感觉到疼痛，若产生疼痛的原因未去除，则疼痛会很快加重，并在整个活动范围内都会引起疼痛，尤其是做上举上肢或肩外展时。以后，
20、越来越不能准确地指出疼痛部位，有些患者会出现昼夜疼痛，有些患者疼痛的严重程度影响到了睡眠，康复护理训练不能继续进行。1病因与机制 形成肩痛的有关机制为瘫痪后肩胛骨下沉、后缩及肱骨内旋等，造成肩胛骨和肱骨缺乏协调运动、肱骨外旋不充分及肱骨头在关节盂内下移不充分。引起肩痛的不恰当的运动有：在没有改变肩胛骨的位置、肱骨无外旋的状态下进行肩部的被动活动；在帮助患者做床向轮椅转移时牵拉了上肢，强行外展肩关节；不正确地上提坐在轮椅上的患者身体；用不恰当的方法为患者穿衣、洗腋窝等；不恰当的关节活动；在上肢屈曲、没有充分伸直及肩胛骨不能旋转时，患者不正确地自行带动患肢运动o 2临床观察 通常表现为活动肩关节时
21、出现疼痛，在严重的患者可有静息时自发痛。 3预防 消除可能引起肩痛的因素，确保在正确的范围内用正确的方法活动肩关节。 4治疗 早期症状的治疗：突然产生疼痛后应尽早给予治疗，使患者在关节活动范围无疼痛感。活动上肢之前要活动肩胛骨及做躯干旋转运动，指导患者按正确方法做健侧上肢带动患侧上肢的运动，保持良好的肢体位置并按正确的方法做转移、穿衣动作及辅助步行等。较重症状的治疗：做好心理护理，消除患者的恐惧心理，根据患者的具体情况制定切实可行的训练方法，见上肢训练的有关章节。（1）理学疗法： 1）针对肩关节局部的方法，如热疗、冷疗、功能性及神经肌肉电刺激、生物反馈等物理疗法及吊带、肩关节支撑、体位摆放等。 2）针对神经损害和异常运动模式的方法，如Bobath、Bmnnstrom、PNF技术。（2）药物治疗：包括皮质类固醇激素、消炎镇痛剂、局部麻醉药物和抗痉挛制剂等。四、肩手综合征 肩手综合征是脑血管疾病患者常见的合并症，表现为恢复期的患者突然出现患手浮肿、疼痛（也可出现患肩疼痛），手的运动功能受限，严重影响患侧上肢功能的恢复，其发生率在20
